Pädiatrische Population – Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren: Suizidbezogene Verhaltensweisen (Suizidversuch und Suizidgedanken) und Feindseligkeit (vorwiegend Aggression, oppositionelles Verhalten und Wut) wurden in klinischen Studien bei Kindern und Jugendlichen, die mit Antidepressiva behandelt wurden, häufiger beobachtet als bei denen, die mit Placebo behandelt wurden. Fluoxetin sollte bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 8 bis 18 Jahren nur zur Behandlung von mittelschweren bis schweren depressiven Episoden (Major Depressive Episoden) und nicht bei anderen Indikationen eingesetzt werden.
Wenn aufgrund der klinischen Notwendigkeit dennoch eine Entscheidung zur Behandlung getroffen wird, sollte der Patient sorgfältig auf das Auftreten von suizidalen Symptomen überwacht werden. Darüber hinaus liegen nur begrenzte Erkenntnisse über die Langzeitwirkung auf die Sicherheit bei Kindern und Jugendlichen vor, einschließlich der Auswirkungen auf das Wachstum, die sexuelle Reifung und die kognitive, emotionale und verhaltensbezogene Entwicklung (siehe Abschnitt 5.3).
In einer 19-wöchigen klinischen Studie wurde bei Kindern und Jugendlichen, die mit Fluoxetin behandelt wurden, eine verminderte Größen- und Gewichtszunahme beobachtet (siehe Abschnitt 5.1). Eine Auswirkung auf das Erreichen der normalen Körpergröße im Erwachsenenalter wurde nicht festgestellt. Die Möglichkeit einer Verzögerung der Pubertät kann nicht ausgeschlossen werden (siehe Abschnitte 5.3 und 4.8). Wachstum und pubertäre Entwicklung (Größe, Gewicht und TANNER-Staging) sollten daher während und nach der Behandlung mit Fluoxetin überwacht werden. Wenn eine der beiden Entwicklungen verlangsamt ist, sollte eine Überweisung an einen Kinderarzt in Betracht gezogen werden.
In pädiatrischen Studien wurde häufig über Manie und Hypomanie berichtet (siehe Abschnitt 4.8). Daher wird eine regelmäßige Überwachung auf das Auftreten von Manie/Hypomanie empfohlen. Fluoxetin sollte bei jedem Patienten, der in eine manische Phase eintritt, abgesetzt werden.
Es ist wichtig, dass der Verordner die Risiken und den Nutzen der Behandlung sorgfältig mit dem Kind/Jugendlichen und/oder seinen Eltern bespricht.
Suizid-/Suizidgedanken oder klinische Verschlechterung:
Depressionen sind mit einem erhöhten Risiko für Suizidgedanken, Selbstverletzungen und Suizid (suizidale Ereignisse) verbunden. Dieses Risiko bleibt bestehen, bis eine signifikante Remission eintritt. Da eine Besserung möglicherweise nicht in den ersten Wochen oder mehr der Behandlung eintritt, sollten die Patienten engmaschig überwacht werden, bis eine solche Besserung eintritt. Es ist allgemeine klinische Erfahrung, dass das Suizidrisiko in den frühen Phasen der Genesung ansteigen kann.
Auch andere psychiatrische Erkrankungen, für die Fluoxetin verschrieben wird, können mit einem erhöhten Risiko für Suizid-bezogene Ereignisse verbunden sein. Darüber hinaus können diese Erkrankungen komorbid mit einer Major Depression sein. Die gleichen Vorsichtsmaßnahmen wie bei der Behandlung von Patienten mit einer Major Depression sollten daher auch bei der Behandlung von Patienten mit anderen psychiatrischen Erkrankungen beachtet werden.
Patienten mit suizidalen Ereignissen in der Vorgeschichte oder Patienten, die vor Beginn der Behandlung ein signifikantes Maß an Suizidgedanken aufweisen, haben bekanntermaßen ein erhöhtes Risiko für Suizidgedanken oder Suizidversuche und sollten während der Behandlung sorgfältig überwacht werden. Eine Metaanalyse von placebokontrollierten klinischen Studien mit Antidepressiva bei erwachsenen Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen zeigte ein erhöhtes Risiko für suizidales Verhalten unter Antidepressiva im Vergleich zu Placebo bei Patienten unter 25 Jahren.
Eine engmaschige Überwachung der Patienten und insbesondere der Hochrisikopatienten sollte die medikamentöse Therapie begleiten, insbesondere zu Beginn der Behandlung und nach Dosisänderungen.
Patienten (und Betreuer von Patienten) sollten auf die Notwendigkeit hingewiesen werden, auf jede klinische Verschlechterung, suizidales Verhalten oder Gedanken und ungewöhnliche Verhaltensänderungen zu achten und bei Auftreten dieser Symptome sofort einen Arzt aufzusuchen.
Kardiovaskuläre Wirkungen:
Fälle von QT-Intervall-Verlängerungen und ventrikulären Arrhythmien, einschließlich Torsade de pointes, wurden während des Zeitraums nach der Markteinführung berichtet (siehe Abschnitte 4.5, 4.8 und 4.9).
Fluoxetin sollte mit Vorsicht bei Patienten mit Zuständen wie angeborenem langen QT-Syndrom, einer Familienanamnese von QT-Verlängerungen oder anderen klinischen Zuständen, die zu Arrhythmien prädisponieren, angewendet werden (z. B., Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, Bradykardie, akuter Myokardinfarkt oder nicht kompensierte Herzinsuffizienz) oder erhöhter Exposition gegenüber Fluoxetin (z. B. Leberfunktionsstörungen) oder gleichzeitiger Anwendung mit Arzneimitteln, die bekanntermaßen eine QT-Verlängerung und/oder Torsade de pointes auslösen können (siehe Abschnitt 4.5).
Bei Patienten mit stabiler Herzerkrankung sollte vor Beginn der Behandlung eine EKG-Überprüfung in Betracht gezogen werden. Treten während der Behandlung mit Fluoxetin Anzeichen von Herzrhythmusstörungen auf, sollte die Behandlung abgebrochen und ein EKG durchgeführt werden.
Irreversible nichtselektive Monoaminoxidase-Hemmer (z. B. Iproniazid):
Einige Fälle von schwerwiegenden und manchmal tödlichen Reaktionen wurden bei Patienten berichtet, die einen SSRI in Kombination mit einem irreversiblen nicht-selektiven Monoaminoxidase-Hemmer (MAOI) erhielten.
Diese Fälle zeigten Merkmale, die dem Serotonin-Syndrom ähnelten (das mit dem neuroleptischen malignen Syndrom verwechselt (oder als solches diagnostiziert) werden kann). Cyproheptadin oder Dantrolen können Patienten, die solche Reaktionen zeigen, helfen. Zu den Symptomen einer Arzneimittelinteraktion mit einem MAOI gehören: Hyperthermie, Rigidität, Myoklonus, autonome Instabilität mit möglichen raschen Schwankungen der Vitalparameter, Veränderungen des mentalen Status mit Verwirrung, Reizbarkeit und extremer Unruhe bis hin zu Delirium und Koma.
Daher ist Fluoxetin in Kombination mit einem irreversiblen nicht-selektiven MAOI kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3).
Aufgrund der zwei Wochen anhaltenden Wirkung des letzteren sollte die Behandlung mit Fluoxetin erst 2 Wochen nach Absetzen eines irreversiblen nicht-selektiven MAOI begonnen werden. Ebenso sollten mindestens 5 Wochen nach Absetzen einer Fluoxetin-Behandlung vergehen, bevor mit einem irreversiblen, nicht-selektiven MAOI begonnen wird.
Serotonin-Syndrom oder neuroleptisches malignes Syndrom-ähnliche Ereignisse:
In seltenen Fällen wurde über die Entwicklung eines Serotonin-Syndroms oder eines neuroleptischen malignen Syndroms-ähnlichen Ereignisses im Zusammenhang mit der Behandlung mit Fluoxetin berichtet, insbesondere wenn es in Kombination mit anderen serotonergen (u. a. L-Tryptophan), opioiden (wie Buprenorphin) und/oder neuroleptischen Arzneimitteln gegeben wurde (siehe Abschnitt 4.5). Da diese Syndrome zu potenziell lebensbedrohlichen Zuständen führen können, sollte die Behandlung mit Fluoxetin beim Auftreten solcher Ereignisse (gekennzeichnet durch eine Häufung von Symptomen wie Hyperthermie, Rigidität, Myoklonus, autonome Instabilität mit möglichen raschen Schwankungen der Vitalzeichen, Veränderungen des mentalen Status einschließlich Verwirrtheit, Reizbarkeit, extreme Unruhe bis hin zu Delirium und Koma) abgebrochen und eine unterstützende symptomatische Behandlung eingeleitet werden.
Mania:
Antidepressiva sollten bei Patienten mit Manie/Hypomanie in der Vorgeschichte mit Vorsicht angewendet werden. Wie bei allen Antidepressiva sollte Fluoxetin bei jedem Patienten, der in eine manische Phase eintritt, abgesetzt werden.
Blutungen:
Es gibt Berichte über kutane Blutungsanomalien wie Ekchymose und Purpura unter SSRI. Über Ekchymosen wurde als seltenes Ereignis während der Behandlung mit Fluoxetin berichtet. Andere hämorrhagische Erscheinungen (z. B. gynäkologische Blutungen, gastrointestinale Blutungen und andere kutane oder Schleimhautblutungen) wurden selten berichtet. Vorsicht ist geboten bei Patienten, die SSRIs einnehmen, insbesondere bei gleichzeitiger Anwendung mit oralen Antikoagulanzien, Arzneimitteln, von denen bekannt ist, dass sie die Thrombozytenfunktion beeinflussen (z. B. atypische Antipsychotika wie Clozapin, Phenothiazine, die meisten TCAs, Aspirin, NSAIDs) oder anderen Arzneimitteln, die das Blutungsrisiko erhöhen können, sowie bei Patienten mit Blutungsstörungen in der Vorgeschichte (siehe Abschnitt 4.5). SSRIs/SNRIs können das Risiko einer postpartalen Blutung erhöhen (siehe Abschnitte 4.6, 4.8).
Krampfanfälle:
Krampfanfälle sind ein mögliches Risiko bei Antidepressiva. Daher sollte Fluoxetin, wie auch andere Antidepressiva, bei Patienten mit Krampfanfällen in der Vorgeschichte mit Vorsicht eingeführt werden. Die Behandlung sollte bei jedem Patienten, der Krampfanfälle entwickelt oder bei dem eine Zunahme der Krampfanfallshäufigkeit auftritt, abgebrochen werden. Fluoxetin sollte bei Patienten mit instabilen Anfallsleiden/Epilepsie vermieden werden und Patienten mit kontrollierter Epilepsie sollten sorgfältig überwacht werden (siehe Abschnitt 4.5).
Elektrokonvulsionstherapie (EKT):
Es gab seltene Berichte über anhaltende Krampfanfälle bei Patienten unter Fluoxetin, die eine EKT-Behandlung erhielten; daher ist Vorsicht geboten.
Tamoxifen:
Fluoxetin, ein potenter Inhibitor von CYP2D6, kann zu reduzierten Konzentrationen von Endoxifen, einem der wichtigsten aktiven Metaboliten von Tamoxifen, führen. Daher sollte Fluoxetin während einer Tamoxifen-Behandlung nach Möglichkeit vermieden werden (siehe Abschnitt 4.5).
Akathisie/psychomotorische Unruhe:
Die Anwendung von Fluoxetin wurde mit der Entwicklung einer Akathisie in Verbindung gebracht, die durch eine subjektiv unangenehme oder quälende Unruhe und Bewegungsdrang gekennzeichnet ist, oft begleitet von der Unfähigkeit, still zu sitzen oder zu stehen. Dies tritt am ehesten innerhalb der ersten Wochen der Behandlung auf. Bei Patienten, die diese Symptome entwickeln, kann eine Erhöhung der Dosis nachteilig sein
Diabetes:
Bei Patienten mit Diabetes kann die Behandlung mit einem SSRI die Blutzuckerkontrolle verändern. Unter der Therapie mit Fluoxetin sind Hypoglykämien aufgetreten und nach Absetzen eine Hyperglykämie entwickelt worden. Die Dosierung von Insulin und/oder oralen Hypoglykämika muss möglicherweise angepasst werden.
Hepatische/renale Funktion:
Fluoxetin wird in hohem Maße über die Leber verstoffwechselt und über die Nieren ausgeschieden. Bei Patienten mit erheblichen Leberfunktionsstörungen wird eine niedrigere Dosis empfohlen, z. B. eine Dosierung im Tagesrhythmus. Bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (GFR < 10 ml/mm), die eine Dialyse benötigen, zeigte sich bei der Gabe von Fluoxetin 20 mg pro Tag über 2 Monate kein Unterschied in den Plasmaspiegeln von Fluoxetin oder Norfluoxetin im Vergleich zu Kontrollen mit normaler Nierenfunktion.
Ausschlag und allergische Reaktionen:
Über Hautausschlag, anaphylaktoide Ereignisse und progressive systemische Ereignisse, manchmal schwerwiegend (mit Beteiligung von Haut, Niere, Leber oder Lunge), wurde berichtet. Beim Auftreten von Hautausschlag oder anderen allergischen Phänomenen, für die keine alternative Ätiologie identifiziert werden kann, sollte Fluoxetin abgesetzt werden.
Gewichtsverlust:
Gewichtsverlust kann bei Patienten, die Fluoxetin einnehmen, auftreten, ist aber in der Regel proportional zum Ausgangskörpergewicht.
Sexuelle Dysfunktion:
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs)/Serotonin-Norepinephrin-Wiederaufnahmehemmer (SNRIs) können Symptome einer sexuellen Funktionsstörung verursachen (siehe Abschnitt 4.8). Es gibt Berichte über lang anhaltende sexuelle Funktionsstörungen, bei denen die Symptome trotz Absetzen der SSRI/SNRI fortbestanden haben.
Abbruchssymptome bei Absetzen der SSRI-Behandlung:
Abbruchssymptome bei Absetzen der Behandlung sind häufig, insbesondere wenn das Absetzen abrupt erfolgt (siehe Abschnitt 4.8). In klinischen Studien traten unerwünschte Ereignisse bei Abbruch der Behandlung bei etwa 60 % der Patienten sowohl in der Fluoxetin- als auch in der Placebogruppe auf. Von diesen unerwünschten Ereignissen waren 17 % in der Fluoxetin-Gruppe und 12 % in der Placebo-Gruppe schwerwiegend.
Das Risiko von Absetzsymptomen kann von mehreren Faktoren abhängig sein, einschließlich der Dauer und Dosis der Therapie und der Geschwindigkeit der Dosisreduktion. Schwindel, Empfindungsstörungen (einschließlich Parästhesien), Schlafstörungen (einschließlich Schlaflosigkeit und intensiver Träume), Asthenie, Unruhe oder Angstzustände, Übelkeit und/oder Erbrechen, Tremor und Kopfschmerzen sind die am häufigsten berichteten Reaktionen. Im Allgemeinen sind diese Symptome leicht bis mäßig ausgeprägt; bei einigen Patienten können sie jedoch auch schwerwiegend sein. Sie treten gewöhnlich innerhalb der ersten Tage nach Absetzen der Behandlung auf. Im Allgemeinen sind diese Symptome selbstlimitierend und klingen in der Regel innerhalb von 2 Wochen ab, bei einigen Patienten können sie jedoch länger andauern (2-3 Monate oder länger). Es wird daher empfohlen, Fluoxetin beim Absetzen der Behandlung über einen Zeitraum von mindestens ein bis zwei Wochen schrittweise zu reduzieren, je nach den Bedürfnissen des Patienten (siehe Abschnitt 4.2).
Mydriasis:
Mydriasis wurde in Verbindung mit Fluoxetin berichtet; daher sollte bei der Verschreibung von Fluoxetin bei Patienten mit erhöhtem Augeninnendruck oder bei Patienten mit dem Risiko eines akuten Engwinkelglaukoms Vorsicht geboten sein.
Lactose:
Patienten mit den seltenen erblichen Problemen der Galactose-Intoleranz, des totalen Lactase-Mangels oder der Glucose-Galactase-Malabsorption sollten dieses Arzneimittel nicht einnehmen.