Abstract
Einführung. Junge Frauen (20-35 Jahre) haben ein hohes Risiko für eine HPV-Infektion, obwohl die Mehrzahl der Infektionen asymptomatisch verläuft und spontan vom Wirtsimmunsystem ausgemerzt wird. Dies ist auch die Gruppe der Frauen, die sexuell aktiv sind und zur Population der schwangeren Frauen gehören. Während der Schwangerschaft können die Veränderungen des hormonellen Milieus und der Immunantwort die Persistenz der HPV-Infektion begünstigen und die transgenerationale Übertragung fördern, wodurch das Krebsrisiko steigt. In der vorliegenden Studie haben wir die Prävalenz der vaginalen HPV-Infektion in der Frühschwangerschaft bestimmt und versucht, einen Zusammenhang mit dem Schwangerschaftsausgang herzustellen. Material und Methoden. Vaginale Zytologieproben wurden von den Kondomen entnommen, die zur Abdeckung der vaginalen Sonographie-Sonde während eines routinemäßigen Ersttrimester-Besuchs in der Klinik verwendet wurden. Alle Frauen wurden während der gesamten Schwangerschaft und Geburt nachbeobachtet. Die mütterlichen und neonatalen Ergebnisse wurden aufgezeichnet. Ergebnisse. Wir fanden eine Prävalenz der HPV-Infektion von 39,4% in unserer Population. Interessanterweise waren alle HPV-positiven Frauen mit einem oder mehreren Hochrisiko-HPV-Viren infiziert, mit einer Überlappung von intermediärem und niedrigem Risiko bei 43% bzw. 7,3%. Frauen mit vorzeitigem Blasensprung (PPROM) zeigten eine statistisch höhere Inzidenz in der HPV-positiven Gruppe (7,3%) im Vergleich zur HPV-negativen Gruppe (3,2%). Schlussfolgerung. Die Prävalenz der genitalen HPV-Infektion ist während der Schwangerschaft hoch (ca. 40%) und war mit einer höheren Inzidenz von PPROM assoziiert.
1. Einleitung
Humane Papillomaviren (HPV) sind die häufigste sexuell übertragene Virusinfektion. Es wurden mehr als 100 humane HPV-Typen identifiziert, von denen bekannt ist, dass sie Epithelzellen infizieren, einschließlich der Haut, der Atemwegsschleimhaut oder des Genitaltrakts. HPV-Typen, die spezifisch für Infektionen des Genitaltrakts sind, werden in drei Risikokategorien eingeteilt: Typen mit geringem Risiko (6, 11, 40, 42, 43, 44), Typen mit mittlerem Risiko (31, 33, 35, 51, 52) und Typen mit hohem Risiko (16, 18, 45, 56), basierend auf ihrem relativen malignen Potenzial.
Junge Frauen (20-35 Jahre) haben ein maximales Risiko für eine HPV-Infektion, obwohl die meisten von ihnen asymptomatisch sind und aufgrund ihres starken Immunsystems spontan geheilt werden. Dies ist das Alter, in dem Frauen sexuell aktiver sind. In den Entwicklungsländern bildet diese Altersgruppe eine Hauptkohorte unter der schwangeren Bevölkerung. Während der Schwangerschaft können das veränderte hormonelle Milieu und die Immunantwort das Vorhandensein oder die Persistenz einer HPV-Infektion begünstigen.
Eine systematische Literaturübersicht zeigte eine große Schwankungsbreite in der Prävalenz von HPV bei schwangeren Frauen von 5,5 bis 65 %. Die hohe Prävalenz in der Schwangerschaft kann auf das veränderte hormonelle Milieu und die verminderte Immunität zurückgeführt werden. In mehreren Populationen wurden verschiedene HPVs mit vorzeitigem Blasensprung (PROM), Präeklampsie, fetaler Wachstumsrestriktion (FGR), Frühgeburt und Plazentaanomalien in Verbindung gebracht. Aus dem indischen Subkontinent liegen keine derartigen Daten vor, die einen Zusammenhang zwischen HPV und Schwangerschaft und deren Ausgang zeigen.
In der vorliegenden Studie haben wir die Prävalenz einer vaginalen HPV-Infektion in der Frühschwangerschaft und ihre Korrelation mit dem Ausgang der Schwangerschaft bestimmt.
2. Material und Methoden
Diese prospektive Studie wurde in einem Universitätslehrkrankenhaus über einen Zeitraum von zwanzig Monaten (November 2015-Juni 2016) durchgeführt. Das Studienprotokoll wurde vom Institutional Review Board genehmigt (IEC127/2016). Die Studienkohorte umfasste eine zufällige geburtshilfliche Population, die sich im ersten Trimester (bis zu 14 Wochen) mit einer Einlingsschwangerschaft bei uns vorstellte und plante, während der gesamten Schwangerschaft und Geburt in einem Zentrum zu bleiben. Von allen Teilnehmerinnen wurde eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Diejenigen Frauen, bei denen zuvor eine HPV-Infektion diagnostiziert worden war oder bei denen im Pap-Abstrich eine abnorme Zervixzytologie festgestellt wurde, wurden von der Studie ausgeschlossen.
2.1. Probenentnahme
Vaginale Zytologie-Proben wurden von den Kondomen entnommen, die zur Abdeckung der transvaginalen Sonographie (TVS) Sonde während einer routinemäßigen Ersttrimesteruntersuchung verwendet wurden. Die Kondome wurden zur Abdeckung der TVS-Sonde verwendet, da eine regelmäßige Spekulumuntersuchung bei asymptomatischen Schwangeren in unserer Einrichtung nicht Teil der routinemäßigen Schwangerenvorsorge ist und von vielen Schwangeren nicht akzeptiert wird. Dennoch unterzieht sich jede Patientin im ersten Trimester einer TVS, entweder zur Bestätigung oder zur Verabredung eines frühen Anomalie-Screenings im ersten Trimester. Das so nach der TVS gewonnene Kondom wurde sofort in einen sterilen 50-cm³-Plastikbehälter mit Phosphatpuffersalzlösung (PBS) gegeben, kräftig geschüttelt und das Kondom verworfen. Die Lösung wurde bei 4°C aufbewahrt und innerhalb einer Stunde verarbeitet. Alle Frauen wurden während der gesamten Schwangerschaft und Geburt nachbeobachtet und die mütterlichen und neonatalen Ergebnisse wurden aufgezeichnet.
2.2. DNA-Extraktion
Die Röhrchen wurden bei 2000rpm für 10min zentrifugiert und die pelletierten Zellen wurden mit DNA-Extraktionspuffer und Proteinase K verdaut, gefolgt von einer Standard-Phenol-Chloroform- und Ethanol-Präzipitationsmethode. Die Qualität und Quantität der DNA wurde mittels Agarosegel-Elektrophorese und spektrophotometrisch bestimmt und bis zur Verwendung bei -20°C gelagert. Im Durchschnitt konnten wir 200-250 ng DNA aus dem Kondom extrahieren, das zum Abdecken der TVS-Sonde während der Ersttrimester-Ultraschalluntersuchung verwendet wurde.
2.3. HPV-Typisierung
Die HPV-DNA-Tests wurden wie bereits veröffentlicht durchgeführt. Kurz gesagt wurden 100-200 ng DNA durch nested PCR unter Verwendung der Primer PGMY09/11 und GP5+/GP6+ mit Beta-Globin als interne Kontrolle amplifiziert. Das PCR-Produkt wurde gel-eluiert, gereinigt und mit dem Big Dye Terminator Kit (ABI, USA) im Genetic Analyzer 3130XL (ABI, USA) sequenziert. Die HPV-Typen wurden durch NCBI BLAST-Suche identifiziert. Die PCR wurde mit entsprechenden Positiv- und Negativkontrollen durchgeführt. Die Proben wurden nach zwei Runden unabhängiger Tests als negativ bewertet.
HPV-Positivität und -Typ wurden dann mit verschiedenen mütterlichen und fetalen Variablen und Schwangerschaftsergebnissen korreliert.
2.4. Statistische Methode
Die Daten zu kategorischen Variablen werden als n (% der Fälle) und die Daten zu kontinuierlichen Variablen als Mittelwert und Standardabweichung (SD) über zwei Studiengruppen dargestellt. Der Intergruppen-Vergleich der kategorialen Variablen wird mit dem Chi-Quadrat-Test/dem exakten Wahrscheinlichkeitstest von Fisher durchgeführt. Die statistische Signifikanz des Gruppenunterschieds der Mittelwerte der kontinuierlichen Variablen wird mit dem t-Test für unabhängige Stichproben oder dem ungepaarten t-Test getestet. Die zugrunde liegende Normalitätsannahme wurde getestet, bevor die Studienvariablen dem t-Test unterzogen wurden. Die gesamten Daten wurden in MS Excel eingegeben und bereinigt, bevor sie statistisch ausgewertet wurden.
Die p-Werte, die kleiner als 0,05 sind, gelten als statistisch signifikant. Alle Hypothesen wurden unter Verwendung von zweiseitigen Alternativen gegen jede Nullhypothese (Hypothese von keinem Unterschied) formuliert. Die gesamten Daten wurden mit dem Statistical Package for Social Sciences (SPSS ver 21.0, IBM Corporation; NY, USA) für MS Windows statistisch ausgewertet.
3. Ergebnisse
Es wurden insgesamt 115 Proben gesammelt, wobei 104 Proben die Studie abschlossen. HPV-Prävalenz: In unserer Studienkohorte waren 41/104 (39,4 %) HPV-positiv, während 63/104 (60,6 %) negativ auf eine HPV-Vaginalinfektion reagierten. Interessanterweise zeigte die Typisierung der HPV-positiven Proben, dass alle diese 41 Proben positiv für Hochrisiko-HPV-Typen waren (HPV 16, HPV18, HPV45, HPV56 und HPV97). Achtzehn von ihnen zeigten Hinweise auf eine Koinfektion mit HPV-Typen mit mittlerem Risiko wie HPV 87, HPV35, HPV51, HPV52 und HPV82, während nur 3 Proben mit HPV mit niedrigem Risiko koinfiziert waren (HPV29, HPV32, HPV54, HPV61, HPV84 und HPV87). Die häufigsten HPV-Typen in unserer Kohorte waren HPV45 (60%), gefolgt von HPV18 (48,8%) und HPV16 (43,9%) (Abbildung 1).
HPV-Status und Schwangerschaftsausgang: Um den Schwangerschaftsausgang bei HPV-positiven versus HPV-negativen Frauen zu vergleichen, analysierten wir die grundlegende Demographie in den beiden Gruppen. Das mittlere Alter (HPV-positiv: 28,1±4,6 Jahre; HPV-negativ: 27,3± 3,6 Jahre) und die mittlere Anzahl der Schwangerschaften (HPV-positiv: 1,7± 1; HPV-negativ: 1,7± 0.9) waren in beiden Gruppen vergleichbar, während die Ehejahre bei den HPV-positiven Schwangeren 3,6±2,7 Jahre und bei den HPV-negativen Frauen 2,8±2,7 Jahre betrugen (p<0,05) (Tabelle 1).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beim Vergleich der Schwangerschaftskomplikationen (Tabelle 2) zwischen den beiden Gruppen konnte kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Aborten, Gestationsdiabetes und Bluthochdruck oder fetaler Wachstumsrestriktion gefunden werden. Vorzeitiger Blasensprung (PPROM) zeigte jedoch eine statistisch höhere Inzidenz in der HPV-positiven (7,3 %) Gruppe, verglichen mit der HPV-negativen (3,2 %) Gruppe. Der HPV-Status unterschied sich jedoch nicht zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf das Gestationsalter bei der Geburt, das Geburtsgewicht und die Apgar-Scores nach 1 Minute und 5 Minuten (Tabelle 3).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Diskussion
Wir fanden eine HPV-Prävalenz von etwa 39,4 % bei schwangeren Frauen in unserer Population. Interessanterweise waren alle HPV-positiven Frauen mit einem oder mehreren Hochrisiko-HPV-Viren infiziert, mit einer Überlappung von intermediärem und niedrigem Risiko in 43 % bzw. 7,3 %. Der HPV-positive Status wurde häufiger bei Frauen mit längerem Eheleben (was indirekt mit den Jahren der sexuellen Aktivität korrelieren könnte) und höherem BMI gesehen.
HPV-Infektionen sind unter sexuell aktiven jungen Erwachsenen mit einer geschätzten Prävalenz zwischen 20,0 % und 46,0 % häufig. Während der Schwangerschaft ist das Risiko erwartungsgemäß hoch, da eine Schwangerschaft eine Art unterdrückter Immunitätszustand ist. Eine prospektive Studie in Brasilien fand ebenfalls eine höhere Prävalenz von HPV-Infektionen bei schwangeren Frauen (25,3 %) im Vergleich zu nicht schwangeren Frauen (13 %).
Bei afrikanischen schwangeren Frauen betrug die Prävalenz von HPV-DNA 33,3 %. Etwa 62 % der HPV-positiven Frauen waren mit Hochrisiko-HPV-Typen und/oder möglichen oder wahrscheinlichen Hochrisiko-HPV-Typen (pHR) infiziert, die auch als intermediäres Risiko bezeichnet werden. Die fünf am häufigsten vorkommenden HPV-Typen in dieser Studie waren HPV-52 und HPV-67, HPV-53, HPV-45 und HPV-18. HPV-16 war selten (1,2 %).
HPV in der Schwangerschaft ist aus zwei Gründen interessant und wichtig zu untersuchen. Erstens ist bekannt, dass vaginale Infektionen das Schwangerschaftsergebnis negativ beeinflussen können. Zweitens ist eine HPV-Infektion der Plazenta möglich, da Trophoblastenzellen die Maschinerie für die HPV-Replikation zu besitzen scheinen und ein Befall der Plazenta direkt zu fötaler Wachstumsretardierung, Präeklampsie, Aborten und Frühgeburten führen kann.
In unserer Kohorte war nur die Inzidenz von PPROM bei HPV-positiven Schwangeren höher als bei HPV-negativen Frauen. Es gab keinen Unterschied im Risiko für Schwangerschaftsabbrüche oder Frühgeburten (ohne PPROM). Auch in anderen Studien gibt es mehrdeutige Hinweise darauf, dass eine Infektion der Plazenta mit HPV eine Plazenta-Dysfunktion verursacht, die zu Spontanaborten und Frühgeburten führt. Eine aktuelle Studie kam zu dem Schluss, dass eine mütterliche HPV-Infektion kein Risikofaktor für Frühgeburten oder schwangerschaftsbedingten Bluthochdruck ist . In dieser Studie wurde jedoch das Vorhandensein von HPV während der Schwangerschaft nicht untersucht. Eine retrospektive Analyse wurde für Frauen nach der Entbindung durchgeführt, die innerhalb von drei Jahren vor der Entbindung Testergebnisse für Gebärmutterhalskrebs hatten. Vor diesem Hintergrund müssen die Ergebnisse unter Berücksichtigung der Tatsache interpretiert werden, dass Neuinfektionen in der Schwangerschaft aufgrund des veränderten Hormon- und Immunmilieus nachgewiesen werden können und die Vergänglichkeit der HPV-Infektion auch bei jungen Frauen häufig ist . Eine andere retrospektive Studie fand ein 2-fach erhöhtes Risiko für Präeklampsie bei Frauen, die bei Eintritt in die Schwangerenvorsorge einen Hochrisiko-HPV-Status aufwiesen, im Vergleich zu denen mit mindestens 2 normalen Pap-Abstrichen.
Nach unserem Wissen ist dies die erste prospektive Studie vom indischen Subkontinent, die die Prävalenz von HPV in unserer Bevölkerung während der Schwangerschaft und ihre Auswirkungen auf Schwangerschaft und Geburt untersucht. Die Faktoren, die die HPV-Infektion in unserem soziokulturellen Umfeld beeinflussen, könnten unterschiedlich sein. Darüber hinaus ist das Gebärmutterhalskrebs-Screening mit Zytologie zwar in ganz Indien verfügbar, aber in unserem Land noch nicht für das Bevölkerungs-Screening praktikabel geworden. Daher ist diese Art der einfachen, mühelosen Entnahme von Proben für das Screening in der Zielbevölkerung während der Schwangerschaft ein interessantes Gebiet, das weiter untersucht werden sollte. Allerdings müssen die Kosten für HPV-Tests gerechtfertigt sein, wenn sie über den Rand der Forschung hinaus durchgeführt werden sollen. Ein HPV-Screening während der Schwangerschaft könnte auch dazu beitragen, unsere Ziele in Richtung einer besseren reproduktiven und kindlichen Gesundheitsversorgung zu optimieren, da wir festgestellt haben, dass es mit schlechten Schwangerschaftsergebnissen assoziiert ist. Eine weitere Neuheit dieser Studie war die Technik, mit der wir Proben von den Kondomen entnommen haben, die zur Abdeckung der TVS-Sonde verwendet wurden. Keine andere Studie hat diese Technik der Probenentnahme und ihre Durchführbarkeit bis heute in der wissenschaftlichen englischsprachigen Literatur erwähnt.
Die geringe Größe der Studienpopulation ist hier der begrenzende Faktor. Weitere Einschränkungen sind die nur einmalige Testung des HPV-Status im ersten Trimester. Eine neue HPV-Infektion gegen Ende des Trimesters oder eine HPV-Clearance vor der Entbindung wäre interessant zu untersuchen und ihr Zusammenhang mit dem Schwangerschaftsausgang könnte aussagekräftiger sein, ebenso wie die Untersuchung der vertikalen Übertragungsrate durch Untersuchung des Plazenta-Befalls und des HPV-Status des Neugeborenen.
5. Schlussfolgerung
Die Prävalenz von genitalen HPV-Infektionen während der Schwangerschaft ist hoch (40 %) und war in unserer Studie mit einer höheren Inzidenz von PPROM verbunden. Ein Kondom, das zur Abdeckung der TVS-Sonde während der sonographischen Beurteilung der Schwangerschaft verwendet wird, kann zur Probenentnahme für den HPV-Nachweis verwendet werden, wenn soziokulturelle Überzeugungen eine direkte Spekulumuntersuchung während der routinemäßigen Schwangerschaftsvorsorge bei asymptomatischen Frauen verbieten.