Vulvodynie (vulväre Dysästhesie)
Interessanterweise war die Hyperästhesie der Vulva eine gut beschriebene Entität in amerikanischen (Thomas 1880) und europäischen (Pozzi 1897) gynäkologischen Lehrbüchern des neunzehnten Jahrhunderts. Überraschenderweise gab es trotz früher detaillierter Berichte bis in die frühen 1980er Jahre nur wenig Interesse an chronischen Vulvaschmerzen. 1982 bildete die International Society for the Study of Vulvar Disease (ISSVD) eine Arbeitsgruppe zur Erfassung vulvärer Schmerzsyndrome. Diese Arbeitsgruppe prägte den Begriff „Vulvodynie“ als chronisches vulväres Unbehagen (McKay 1984), das dadurch gekennzeichnet ist, dass die Patientin über Brennen (und manchmal auch Stechen, Reizung oder Rauheit) im Vulvabereich klagt. Der Begriff Vulvodynie schloss mehrere Erkrankungen ein, die alle zu chronischen vulvären Schmerzen führen: vulväre Dermatose, zyklische Vulvovaginitis, vulväre Vestibulitis, vulväre Papillomatose und dysästhetische Vulvodynie (McKay 1988, 1989). Auf dem Weltkongress der ISSVD 1999 wurde ein neues Klassifikationssystem für vulväre Dysästhesien vorgeschlagen, nämlich eine Einteilung in zwei große Kategorien: (1) generalisierte vulväre Dysästhesien und (2) lokalisierte vulväre Dysästhesien – Vestibulodynie, Klitorodynie und andere. Dieses neue Klassifizierungssystem ist in der begutachteten Literatur noch nicht vollständig veröffentlicht worden, und die meisten Studien über vulväre Schmerzen haben bisher den Begriff Vulvodynie verwendet. Daher werden wir für die Zwecke dieses Kapitels den Begriff Vulvodynie verwenden. Da das Wissen über die Ätiologie und die Behandlung der Vulvodynie jedoch fortschreitet, werden die Definitionen wahrscheinlich auf der Grundlage der neuen Erkenntnisse über die zugrunde liegenden pathophysiologischen Mechanismen modifiziert werden. Die Anerkennung multipler Faktoren in der Ätiologie der Vulvodynie ist der Schlüssel zu einer angemessenen Bewertung und Behandlung.
Die Inzidenz oder Prävalenz der Vulvodynie ist nicht bekannt, aber, wie bereits von Thomas (1880) aufgezeigt wurde, ist dieses Schmerzsyndrom wahrscheinlich häufiger als allgemein angenommen. Eine kürzlich durchgeführte Untersuchung über sexuelle Funktionsstörungen in den USA, bei der Daten aus dem National Health and Social Life Survey ausgewertet wurden, ergab, dass 16 % der Frauen im Alter zwischen 18 und 59 Jahren, die in Haushalten in den Vereinigten Staaten leben, Schmerzen beim Sex haben (Laumann et al 1999). Die Lokalisation und Ätiologie der Schmerzen wurde in dieser Studie nicht analysiert. In einer kleinen Stichprobe von 303 Frauen im Alter von 20 bis 59 Jahren berichteten 18,5 % über Beschwerden im unteren Genitaltrakt; die Ätiologie der Schmerzen wurde jedoch nicht angegeben (Harlow et al 2001). Die Altersverteilung der Vulvodynie reicht von den Zwanzigern bis zu den späten Sechzigern (Lynch 1986, Paavonen 1995a,b).
Die Ätiologie der Vulvodynie bleibt unklar. Obwohl viele ätiologische Hypothesen vorgeschlagen wurden, ist unser derzeitiges Verständnis der Vulvodynie begrenzt, da die meisten der vorgeschlagenen kausalen Erklärungen aus klinischen Fallberichten abgeleitet sind. Fünfundzwanzig bis 33% der Frauen mit Vulvodynie wissen von einer weiblichen Verwandten mit Dyspareunie oder Tamponunverträglichkeit, was die Frage nach einer genetischen Prädisposition aufwirft (Goetsch 1991, Bergeron et al 1997). Die Koexistenz von Vulvodynie und interstitieller Zystitis wurde berichtet, und es wurde vorgeschlagen, dass diese Syndrome eine generalisierte Störung des urogenitalen Sinus-Epithels darstellen (Fitzpatrick et al 1993). Vulvodynie hat oft einen akuten Beginn, aber manchmal kann sich die Patientin an kein assoziiertes Ereignis erinnern. In vielen Fällen kann der Beginn mit Episoden einer vaginalen Infektion, lokalen Behandlungen des Vulva- oder Vaginalbereichs (Anwendung von Steroid- oder antimikrobieller Creme, Kryo- oder Laserchirurgie) oder Änderungen im Muster der sexuellen Aktivität in Verbindung gebracht werden. Allerdings sind viele dieser Parameter bei Frauen ohnehin recht häufig, und es sind kontrollierte prospektive Studien erforderlich, um zu beurteilen, ob die Entwicklung chronischer vulvärer Beschwerden mit einer Vorgeschichte von vaginalen Infektionen, vaginalen Reizungen oder vaginalen Traumata zusammenhängt. Es könnte die Hypothese aufgestellt werden, dass das Vaginalgewebe bei manchen Frauen empfindlicher auf diese Ereignisse reagiert als bei anderen.
Histopathologische Untersuchungen von Stanzbiopsien des Vulva-Vestibulums bei Patientinnen mit Vestibulitis im Vergleich zu Kontrollfällen zeigten histopathologische Auffälligkeiten bei Patientinnen mit Vulva-Vestibulitis als Folge einer chronischen Entzündungsreaktion der Vestibulumsschleimhaut, deren Ursache unklar blieb. Frühe Berichte legten nahe, dass das humane Papillomavirus (HPV) eine wichtige Rolle in der Pathogenese der vulvären Vestibulitis spielt, aber dies konnte durch Studien mit molekularen Techniken nicht bestätigt werden (De Deus et al 1995). Die eindeutige Verteilung von Interleukin-1-Rezeptor-Antagonisten-Allelen bei Frauen mit vulvärer Vestibulitis lässt vermuten, dass ein Polymorphismus in diesem Gen ein Faktor sein könnte, der die Anfälligkeit für dieses Schmerzsyndrom beeinflusst (Jeremias et al 2000). Anatomische Studien zeigen, dass die Innervation des Vestibulums bei Frauen mit vulvärer Vestibulitis anders ist als bei Kontrollpersonen; es gibt eine vestibuläre neurale Hyperplasie bei Patientinnen mit vulvärer Dysästhesie (Bohm-Starke et al 1998, Weststrom und Willen 1998).
Bei der körperlichen Untersuchung zeigen Patientinnen mit Vulvodynie in der Regel keine Abnormitäten. Bei Patientinnen mit vulvärer Vestibulitis können Schmerzen leicht durch einen einfachen „Swabtest“ ausgelöst oder verstärkt werden (Goetsch 1991, Paavonen 1995a,b): Die Berührung des Vulvavestibulums mit einem Wattestäbchen führt zu einem scharfen, brennenden Schmerz. Die Allodynie und Hyperalgesie, die von Frauen mit Vulvodynie berichtet wird, wurde mit psychophysikalischen Bewertungen quantifiziert, was mit der Hypothese übereinstimmt, dass eine Nozizepetorensensibilisierung vorliegt (Sonni et al 1995, Bohm-Starke et al 2001). Chronische Infektionen im Vulvabereich sollten behandelt werden, bevor die Diagnose Vulvodynie in Betracht gezogen wird. Weiterhin müssen iatrogene Ursachen ausgeschlossen werden, wenn eine Patientin mit Vulvodynie untersucht wird. Lokale Wirkstoffe, die in der Vulvaregion angewendet werden, können Reizreaktionen hervorrufen, die nach Absetzen des Reizstoffes wieder abklingen. Daher ist die Vulvodynie eine Ausschlussdiagnose.
Der erste Schritt in der Behandlung der Vulvodynie ist die Identifizierung und Eliminierung von lokalen Reizstoffen und potenziellen Allergenen. Vielen Patientinnen kann mit oralen Medikamenten geholfen werden, die zur Behandlung neuropathischer Schmerzen empfohlen werden, darunter Antidepressiva, Antikonvulsiva, membranstabilisierende Mittel und Opioide. Bei Patientinnen mit vulvärer Vestibulitis, bei der ein kleiner Bereich schmerzhaft ist, können topische Behandlungen wie Cremes mit Lokalanästhetika, Aspirin, Steroiden oder Östrogen die Schmerzen reduzieren. Glazer et al. (1995) berichteten über eine Schmerzlinderung bei über 80 % der Patientinnen mit vulvärer Vestibulitis durch elektromyographisches Biofeedback der Beckenbodenmuskulatur. Chirurgische Verfahren zur Entfernung des hyperalgetischen Hautareals bei Patientinnen mit vulvärer Vestibulitis sind befürwortet worden (für eine Übersicht siehe Wesselmann et al 1997, Bergeron et al 2001). Das am häufigsten angewandte Verfahren ist die Perineoplastik. Eine vereinfachte chirurgische Revision als Alternative zu diesem umfangreichen chirurgischen Eingriff, bei der der schmerzhafte Bereich unter lokaler Anästhesie exzidiert wird, wurde von Goetsch (1996) befürwortet.