Guinguette Marais Poitevin

Was jeder Arzt wissen muss

Hämoptyse ist der Auswurf von Blut. Eine massive Hämoptyse, die in etwa 5 Prozent aller Fälle auftritt, ist oft ein Zeichen für eine ernsthafte Grunderkrankung, die einen medizinischen Notfall darstellt. Die Definition einer massiven Hämoptyse kann von 100 ml über 1 Stunde bis zu 600 ml in 24 Stunden variieren. Eine Hämoptyse, die eine Transfusion erforderlich macht oder zu hämodynamischer Instabilität führt, wird ebenfalls als massiv angesehen.

Die Sterblichkeitsrate bei massiver Hämoptyse beträgt bis zu 75 Prozent, wobei der Tod eher durch akute Atemwegsobstruktion und hypoxämisches Atemversagen als durch Verbluten eintritt. Da der gesamte Totraum der Atemwege ca. 150 ml beträgt, können die leitenden Atemwege schon bei minimalen Blutungen blockiert werden, wenn der Patient nicht in der Lage ist, das Blut effektiv auszuscheiden.

Klassifizierung:

Die Hämoptyse wird im Allgemeinen entweder als massiv oder submassiv eingestuft. Massive Hämoptyse ist allgemein definiert als Produktion von 500-600 ml Blut über 24 Stunden; 100 ml innerhalb von 1 Stunde oder Blutungen, die eine Transfusion erfordern oder einen hämodynamischen Kompromiss verursachen.

Sind Sie sicher, dass Ihr Patient Hämoptyse hat? Was sollten Sie erwarten?

Hämoptysen präsentieren sich oft als Husten mit begleitendem Auswurf von Blut oder blutdurchtränktem Sputum. Manche Patienten bemerken ein „Gurgeln“ oder „Rasseln“ in der Brust, bevor die Hämoptyse mit oder ohne Husten beginnt.

Achtung: Es gibt andere Krankheiten, die eine Hämoptyse imitieren können:

Epistaxis und Hämatemesis sind zwei häufige Erkrankungen, die eine Hämoptyse imitieren können. Die Patienten sind möglicherweise nicht in der Lage, zwischen den verschiedenen möglichen Blutungsquellen zu unterscheiden. Wenn Epistaxis oder Hämatemesis nicht ausgeschlossen werden können, sollte ein HNO-Arzt oder Gastroenterologe konsultiert werden.

Wie und/oder warum hat der Patient eine Hämoptyse entwickelt?

Wenn sich ein Patient mit massiver Hämoptyse vorstellt, sollten bei der Umsetzung von Diagnose- und Behandlungsplänen mehrere ätiologische Hauptkategorien berücksichtigt werden.

Siehe Tabelle I.

Tabelle I.

Welche Personen haben das größte Risiko, eine Hämoptyse zu entwickeln?

Eine ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung kann erste Hinweise auf die zugrunde liegende Ätiologie liefern. Der Arzt sollte alle kürzlich aufgetretenen Symptome einer Infektion erfragen. Besondere Aufmerksamkeit sollte darauf gerichtet werden, alle zugrundeliegenden Lungen- oder Herzerkrankungen, berufsbedingte oder tabakbedingte Expositionen, Bindegewebserkrankungen und eine Familienanamnese von Lungen- oder Blutungsstörungen zu erfragen.

Welche Laboruntersuchungen sollten Sie anordnen, um die Diagnose zu stellen, und wie sollten Sie die Ergebnisse interpretieren?

Zu den ersten Laboruntersuchungen sollten ein komplettes Blutbild, Gerinnungsuntersuchungen, Blut-Harnstoff-Stickstoff, Kreatinin und eine Urinuntersuchung gehören. Diese Ergebnisse können Hinweise auf zugrundeliegende systemische Erkrankungen (z. B. Koagulopathie, autoimmune pulmonal-renale Syndrome) liefern. Serologien (ANA, Rheumafaktor, ANCA) sollten bei Verdacht auf ein pulmonal-renales Syndrom ausgewertet werden. Sputum- und Blutkulturen können durchgeführt werden, um nach pathogenen Organismen zu suchen, wenn eine infektiöse Quelle vermutet wird.

Welche bildgebenden Untersuchungen sind hilfreich, um die Diagnose einer Hämoptyse zu stellen oder auszuschließen?

Radiologische Untersuchungen bilden das Rückgrat der diagnostischen Auswertung bei massiver Hämoptyse. Das Ziel der Bildgebung ist es, die mögliche Ursache der Blutung zu identifizieren und zu lokalisieren und wenn möglich zu intervenieren. Das Standard-Röntgenbild des Brustkorbs (CXR) ist ein wichtiges erstes Hilfsmittel, das eine Reihe von pathologischen Entitäten identifizieren kann, einschließlich kavitärer Läsionen, Tumoren, lobärer oder alveolärer Infiltrate, pulmonaler Infarkte und mediastinaler Massen. Die falsch-negative Rate der Standard-CXR kann jedoch bis zu 40 Prozent betragen.

Die Computertomographie (CT) verbessert die Möglichkeiten der diagnostischen Bildgebung aufgrund ihrer höheren Sensitivität gegenüber der Standard-Röntgenaufnahme des Brustkorbs erheblich. Die CT kann Knoten, Massen, kavitäre Läsionen, Infiltrate und mediastinale Adenopathie erkennen, die aufgrund ihrer geringen Auflösung auf dem Röntgenbild übersehen werden könnten. Die Kontrastmittelanreicherung kann Lungenembolien, arteriovenöse Malformationen (AVMs) oder Aneurysmen erkennen.

Außerdem können multifokale CT-Anomalien helfen, die Lateralität der Blutung zu identifizieren. Zwei wesentliche Einschränkungen der CT-Bildgebung sind die Zeit, die für die Untersuchung benötigt wird, und die notwendige Rückenlage des Patienten, die bei anhaltenden Blutungen die Freigabe der Atemwege beeinträchtigen kann. Daher sollte bei einer schnell fortschreitenden, lebensbedrohlichen Hämoptyse die definitive Intervention nicht aufgeschoben werden, um ein CT zu erhalten.

Welche nicht-invasiven pulmonalen diagnostischen Untersuchungen sind hilfreich, um die Diagnose Hämoptyse zu stellen oder auszuschließen?

Die Hämoptyse ist in der Regel ein akutes, angstauslösendes Ereignis, weshalb die meisten Patienten ihren Hausarzt, einen Pulmologen oder die nächstgelegene Notfallambulanz aufsuchen, um sie frühzeitig zu untersuchen. Labor-, Röntgen- und bronchoskopische Untersuchungen werden in der Regel in der Notaufnahme oder in einer anderen überwachten Umgebung, wie z. B. der Intensivstation, durchgeführt.

Welche diagnostischen Verfahren sind hilfreich, um die Diagnose Hämoptyse zu stellen oder auszuschließen?

Die faseroptische Bronchoskopie ist ein wichtiges Verfahren, das in Betracht gezogen werden sollte, um die Quelle der Hämoptyse zu identifizieren, wenn diese durch radiologische Untersuchungen unklar ist. Das übergeordnete Ziel der Bronchoskopie ist die Identifizierung der Blutungsstelle, so dass im Falle einer anhaltenden oder lebensbedrohlichen Blutung ein definitiver Eingriff vorgenommen werden kann. Wenn die Blutungsquelle unklar ist und eine obere Atemwegs- oder gastrointestinale Quelle vermutet wird, kann eine Nasopharyngoskopie oder Ösophagogastroduodenoskopie durchgeführt werden.

Welche pathologischen/zytologischen/genetischen Untersuchungen sind hilfreich, um die Diagnose einer Hämoptyse zu stellen oder auszuschließen?

Wenn ein primäres bronchogenes Karzinom als Quelle der Hämoptyse vermutet wird, kann eine Sputumzytologie geschickt werden. In der modernen thorakalen Onkologie reicht die Diagnose allein jedoch nicht aus, um das Lungenkrebsmanagement zu informieren, und alle Patienten sollten für ein vollständiges nicht-invasives und minimal-invasives Staging mit CT, PET und Nodalproben in Betracht gezogen werden.

Wenn Sie entscheiden, dass der Patient eine Hämoptyse hat, wie sollte der Patient behandelt werden?

Akutmanagement

Die ersten Schritte, wenn ein Patient eine massive Hämoptyse hat, umfassen die Stabilisierung. Das Herstellen eines Atemweges, die Sicherstellung einer adäquaten Beatmung und die Kreislaufstabilität sind essentiell. Die erste Maßnahme bei einer akuten Blutung besteht darin, den Patienten auf die blutende Seite zu drehen, um eine Verschmutzung des nicht betroffenen Bronchialbaums zu vermeiden. Dem Patienten zu erlauben, seine Atemwege selbst zu befreien, ist effektiver als jede mechanische Intervention. Die Patienten sollten auf einer Intensivstation (ICU) aufgenommen und sehr engmaschig überwacht werden. Eine endotracheale Intubation sollte in Erwägung gezogen werden, wenn der Patient die Blutung nicht beseitigen kann oder wenn der Patient eine progressive Atemnot oder Hypoxämie entwickelt. Die Intubation mit großvolumigen Endotrachealtuben (z. B. 8,5 oder 9 mm Durchmesser) wird empfohlen, um das Absaugen zu erleichtern und die Einführung eines Bronchoskops zu ermöglichen. Wenn der Patient eine anhaltende großvolumige Hämoptyse hat, kann der Endotrachealtubus unter direkter bronchoskopischer Sicht in den nicht blutenden Atemweg vorgeschoben werden. Das Blut kann aspiriert und der Patient stabilisiert werden.

Alternativ kann ein endobronchialer Blocker platziert werden. Es wurden zwei Techniken beschrieben, darunter das Umschlingen des Katheters um die Spitze des Oszilloskops und das Vorschieben des flexiblen Bronchoskops und des Katheters en-bloc in den Atemweg. Die andere Methode besteht darin, eine Pinzette durch den Arbeitskanal des Bronchoskops zu führen und dann die Schlaufe zu fassen und das System en-bloc in den blutenden Atemweg vorzuschieben. Der Ballon sollte so weit distal wie möglich vorgeschoben werden, um die von der Beatmung ausgeschlossene Lunge zu minimieren. Der Ballon sollte alle 24 Stunden entleert werden, um zu überprüfen, ob die Blutung aufgehört hat.

Zu diesem Zeitpunkt sollte eine Bronchoskopie in Betracht gezogen werden. Dies ermöglicht eine Lokalisierung und eine endoskopische Intervention ist angebracht. Die starre Bronchoskopie ermöglicht die gleichzeitige Absaugung mit großen Bohrungen, die Aufrechterhaltung der Atemwege und die Beatmung, weshalb sie die bevorzugte Modalität bei lebensbedrohlicher Hämoptyse ist. Die Effektivität der starren Bronchoskopie kann jedoch durch die Erfahrung des Arztes und die Unmöglichkeit, über die Trachea und die Hauptbronchien hinaus zu gelangen, eingeschränkt sein. Daher werden starre und flexible Bronchoskopien oft kombiniert, um eine optimale Blutungsbeurteilung und -kontrolle zu erreichen.

Definitives Management

Die Bronchialarterienembolisation (BAE), die erstmals in den 70er Jahren durchgeführt wurde, ist aufgrund ihrer Wirksamkeit sowohl kurzfristig (über 90 %) als auch langfristig (über 80 %) die am häufigsten eingesetzte nicht-chirurgische Behandlungsmodalität geworden. Eine erfolgreiche Embolisation hängt weitgehend von der Fähigkeit ab, die Gefäßanatomie angiographisch abzugrenzen. Bei Patienten mit rezidivierenden Blutungen trotz Embolisation (10-20% über sechs bis zwölf Monate) kann eine erneute Embolisation versucht werden.

Patienten mit lateralisierten, unkontrollierten Blutungen sollten frühzeitig auf eine mögliche Operation untersucht werden, falls sie sich als refraktär gegenüber temporären Maßnahmen oder BAE erweisen. Ein chirurgischer Eingriff ist in der Regel die Behandlungswahl bei massiven Hämoptysen, die auf undichte Aortenaneurysmen, Hydatidenzysten, iatrogene pulmonale Gefäßrupturen oder ein Thoraxtrauma zurückzuführen sind. Eine Operation ist jedoch kontraindiziert bei karzinomatöser Invasion der Trachea, des Mediastinums, des Herzens und der großen Gefäße sowie bei fortgeschrittener Lungenfibrose.

Die chirurgische Sterblichkeitsrate bei massiver Hämoptyse (definiert als Tod innerhalb von sieben Tagen postoperativ) liegt zwischen 1 Prozent und 50 Prozent, wobei Notfälle die höchste Sterblichkeitsrate aufweisen. Zu den häufigen chirurgischen Komplikationen gehören Empyem, bronchopleurale Fistel, postoperative pulmonale Blutung, anhaltende respiratorische Insuffizienz, Wundinfektion und Hämothorax. Kürzlich haben einige Zentren gezeigt, dass die Mortalität reduziert werden kann, wenn ein chirurgischer Eingriff innerhalb von 48 Stunden nach Beginn der Hämoptyse vermieden wird und die Blutung mit weniger invasiven Maßnahmen gestoppt werden kann.

Spät auftretende Nachblutungen (nach einem Jahr) sind in der Regel auf eine Neovaskularisation oder Rekanalisation zurückzuführen. BAE-Komplikationen sind in erfahrenen Händen selten, aber Bronchialwandnekrosen und ischämische Myelopathie durch versehentliche Embolisation der Spinalarterie können auftreten.

Wie ist die Prognose für Patienten, die auf die empfohlene Weise behandelt werden?

Die Prognose für Patienten mit lebensbedrohlicher Hämoptyse hängt von zwei Faktoren ab: der Fähigkeit, eine akute Erstickung durch Atemwegsobstruktion zu verhindern, und der zugrunde liegenden Ätiologie. Bei Patienten, bei denen eine massive Hämoptyse kontrolliert werden kann und bei denen festgestellt wird, dass die Hämoptyse auf eine zugrundeliegende, behandelbare pulmonale oder systemische Erkrankung (z. B. Infektion, pulmonal-renales Syndrom oder septische Embolie) zurückzuführen ist, ist die Prognose gut. Im Gegensatz dazu ist die Prognose bei Patienten mit signifikanter Hämoptyse und unbehandelbaren oder fortgeschrittenen Erkrankungen (z. B. Lungenkrebs oder metastasierende Lungenläsionen) schlecht.

Welche weiteren Überlegungen gibt es für Patienten mit Hämoptyse?

Bei Patienten mit arteriovenösen Malformationen und Hämoptyse aufgrund einer hereditären hämorrhagischen Telangektasie können genetische Untersuchungen und Beratung wichtige Überlegungen für Patienten und Familien sein.