Guinguette Marais Poitevin

Kardiales Troponin T und Troponin I sind die spezifischsten und empfindlichsten Labormarker für eine Myokardzellschädigung und haben daher die Kreatinkinase MB als Goldstandard abgelöst.1,2 Dementsprechend basiert die neue Definition des akuten Myokardinfarkts auf Erhöhungen der kardialen Troponine im Blut bei Ischämie.2 Der überzeugende klinische Wert der Troponine liegt in ihrem überlegenen prognostischen Potenzial bei der Vorhersage des Ausgangs von Patienten, die sich mit Symptomen einer instabilen Angina präsentieren.3 Daher haben die Leitlinien der American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) und der Task Force Report der European Society of Cardiology (ESC) zu akuten Koronarsyndromen ohne ST-Hebung der Troponinmessung eine zentrale Rolle in der diagnostischen Abklärung und therapeutischen Entscheidungsfindung zugewiesen.4,5 Es wurde nachgewiesen, dass die Untersuchung auf Troponine bei der Aufnahme und erneut nach 6 bis 12 Stunden eine bessere Risikostratifizierung bietet als die bisher verwendeten Algorithmen, die auf dem EKG und der Kreatinkinase MB basieren. Die Testergebnisse sollten innerhalb von 30 bis 60 Minuten vorliegen, denn erhöhte Troponine sind hilfreich bei der Identifizierung der Patienten, die am meisten von frühen invasiven Strategien, Glykoprotein-IIb/IIIa-Antagonisten und niedermolekularen Heparinen profitieren.5

Troponine in der kardiologischen Routine

Seit ihrer Einführung in den frühen neunziger Jahren sind Troponin-Tests in den meisten Notfalleinrichtungen als Point-of-Care-Tests implementiert oder werden von den Zentrallaboren der Krankenhäuser auf Stat-Basis angeboten. Anfänglich herrschte eine gewisse Verwirrung bezüglich der korrekten Cut-off-Werte. Besonders irritierend für viele Kliniker war die Tatsache, dass die Ergebnisse mit verschiedenen Troponin I-Assays nicht vergleichbar waren. Dies hängt damit zusammen, dass die in den Assays verschiedener Hersteller verwendeten Antikörper gegen unterschiedliche Epitope von Troponin I gerichtet sind. Da zirkulierendes Troponin I instabil ist, gehen einige Epitope durch den Abbau verloren, während andere unverändert bleiben, was zu unterschiedlichen Wiederfindungen durch verschiedene Assays führt.6 Im Gegensatz dazu gibt es aus patentrechtlichen Gründen nur einen Troponin-T-Assay, der immer wieder verfeinert wurde, was zu einer Absenkung der analytischen Nachweisgrenze führte.7,8 Das Konsensusdokument der ESC und der ACC empfiehlt daher, dass jedes Labor seine Cut-offs individuell an den 99. Perzentilen der Normale mit einer <10%igen Varianz festlegen sollte.2

Abgesehen von Patienten mit Niereninsuffizienz sollte es keinen Unterschied in der Interpretation zwischen Troponin T- und Troponin I-Ergebnissen geben, sofern die oben genannten Regeln bezüglich der analytischen Qualität beachtet werden. Troponinerhöhungen stehen meist, aber nicht unbedingt immer, im Zusammenhang mit einer ischämischen Zellschädigung bei akuten Koronarsyndromen.

Nicht-koronarbedingte Troponinerhöhungen

Ungeklärte Troponinerhöhungen sind extrem selten, können aber manchmal Verwirrung stiften. Ein Anstieg der Troponine spiegelt eine irreversible myokardiale Zellnekrose wider. Dementsprechend wurden abnormale Werte bei verschiedenen Erkrankungen beschrieben, die nicht mit der akuten Koronarerkrankung in Zusammenhang stehen, wie Myokarditis, Lungenembolie, akute Herzinsuffizienz, septischer Schock und als Folge von kardiotoxischen Medikamenten sowie nach therapeutischen Eingriffen wie Koronarangioplastie, elektrophysiologischen Ablationen oder elektrischen Kardioversionen.

In der Notaufnahme stellen Lungenembolie und Perimyokarditis die wichtigsten Differentialdiagnosen im Zusammenhang mit erhöhten Troponinwerten dar. Bei der akuten Lungenembolie steigen die Troponine wahrscheinlich aufgrund einer akuten Rechtsherzüberlastung an. Die Freisetzung ist von kürzerer Dauer als bei der instabilen Angina pectoris, und der Spitzenwert ist mit dem Outcome verknüpft.9,10 Bei der histologisch bestätigten Myokarditis sind die Troponine regelmäßig erhöht, steigen aber auch bei etwa der Hälfte der Patienten mit nur klinisch vermuteter Myokarditis an.11 Bei der diffusen Myokarditis ist es wahrscheinlicher, abnorme Troponine zu beobachten als bei fokaler Erkrankung.12 Der Zusammenhang mit dem Outcome bei diesen Patienten, insbesondere im Hinblick auf eine fortschreitende linksventrikuläre Dysfunktion, ist jedoch noch nicht überzeugend geklärt.

Troponinerhöhungen ohne offene kardiale Schädigung

Bei Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung finden sich sowohl beim Troponin T als auch beim Troponin I Erhöhungen, die nicht mit einer myokardialen Schädigung in Verbindung gebracht werden können. Die Gründe für diese Erhöhungen sind noch nicht überzeugend geklärt. Eine Reexpression kardialer Isoformen in der Skelettmuskulatur wurde durch verschiedene Analysen und Untersucher ausgeschlossen.13,14 Wahrscheinlicher sind ein Verlust der Membranintegrität und ein ständiger Abfluss aus dem freien zytosolischen Troponin-Pool sowie eine verstärkte Erhöhung der normalen niedrigen Spiegel aufgrund einer gestörten renalen Ausscheidung. Der höhere ungebundene zytosolische Pool und das höhere Molekulargewicht können erklären, warum Troponin T häufiger erhöht gefunden wird als Troponin I.

Der Anteil der Troponin-positiven Patienten mit terminaler Nierenerkrankung hängt natürlich von der Assay-Technologie und dem gewählten Diskriminatorwert ab. Aufgrund der höheren analytischen Präzision neuerer Troponin-T-Assays konnte der Diskriminatorwert schrittweise gesenkt werden, und abnormale Werte bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung sind seltener geworden.8

Kardiologen und Notfallmediziner sollten die Erhöhung von Troponin T bei schwerer Nierenfunktionsstörung nicht als ein begrenzendes Problem ansehen. Kürzlich wurde im Acute Coronary Syndrome Without ST Elevation Trial (GUSTO IV) bei Patienten mit Brustschmerzen über alle Kreatin-Clearance-Werte hinweg überzeugend gezeigt, dass Troponin T weiterhin prädiktiv für kardiale Ereignisse ist.15 Verwirrung kann jedoch entstehen, wenn sich nierenkranke Patienten mit atypischen Symptomen vorstellen. Ein Beispiel: Ein Patient mit Diabetes und Dialyse mit leichten Symptomen, aber erhöhtem Troponin T kommt in die Notaufnahme. Bei diesem Patienten besteht ein erhöhtes Risiko für das, was auch immer den Troponinanstieg verursacht hat. Wenn es sich um ein akutes Koronarsyndrom handelt, ist das akute Risiko hoch, und die Behandlung sollte – auf der Grundlage der Leitlinien – eine frühzeitige Angiographie und IIb/IIIa-Antagonisten umfassen.4,5 Wenn dieser Patient keine Koronarerkrankung hat, können die Troponine bei der Vorhersage des akuten Ergebnisses irreführend sein, bleiben aber dennoch prädiktiv für die Langzeitprognose. Eine solche Konstellation sollte nicht dazu dienen, Troponine als hilfreiche Marker zu diskreditieren, sondern uns daran erinnern, dass Troponin-Messungen, wie alle anderen Laborergebnisse, als Teile des diagnostischen Puzzles gesehen werden sollten. Sie können jedoch hilfreich sein, wenn bekannt ist, dass der Patient chronisch erhöhte Troponinwerte hat.

Troponine in der Nephrologie

Bei asymptomatischen Patienten mit Nierenfunktionsstörungen gehören Troponine derzeit nicht zur Routinediagnostik, da die Ergebnisse hinsichtlich ihres prädiktiven Wertes auf Basis kleiner Serien kontrovers diskutiert wurden.16-18 Dementsprechend stellt die prospektive Studie von Apple et al. an 733 Patienten einen Meilenstein zur Unterstützung der klinischen Rolle von Troponin T in diesem Setting dar.19 Die dokumentierte 2- bis 5-fache Erhöhung der Gesamtmortalität ist ein Befund, der klinische Aufmerksamkeit verdient. Von besonderem Interesse ist der allmähliche Anstieg des Risikos mit steigenden Troponin-T-Werten unabhängig von anderen Variablen bei verschiedenen Diskriminatorstufen. Bei Verwendung eines Diskriminatorwertes von 0,10 μg/L versus 0,03 μg/L stieg der Anteil der Patienten, die als positiv für Troponin T eingestuft wurden, von 20% auf 53%. Der Troponinspiegel war mit einem signifikanten Anstieg der 1-, 2- und 3-Jahres-Mortalität assoziiert.

Die vorliegende Studie bestätigt auch frühere Beobachtungen bei Nierenpatienten, dass Troponin T dem Troponin I als Indikator für zukünftige kardiale Ereignisse überlegen ist, insbesondere weil mehr Patienten durch Troponin T stratifiziert werden können.20,21 Demnach könnte sich der von Kardiologen behauptete Nachteil für Troponin T in einen Vorteil für Nephrologen verwandeln. Ob diese Befunde auf Patienten mit kompensierter Nierenfunktionsstörung extrapoliert werden können, muss noch gezeigt werden.

Die Befunde von Apple et al. liefern hilfreiche Informationen für die Entscheidungsfindung der Kardiologen, könnten aber einen noch größeren Einfluss auf die Risikostratifizierung der Nephrologen haben. Die Daten könnten bedeuten, dass dieser Marker in die routinemäßige klinische Risikobewertung bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz einfließen sollte, unabhängig von Symptomen oder einer Vorgeschichte der koronaren Herzkrankheit. Derzeit ist es jedoch frustrierend, dass die entsprechenden therapeutischen Konsequenzen noch nicht festgelegt sind. Um dies zu erreichen, müssen wir die Todesursachen genauer analysieren, um die zugrunde liegenden pathophysiologischen Mechanismen besser zu verstehen. Die niedrigeren Troponinwerte nach Nierentransplantation könnten ein interessanter Hinweis sein, da diese Behandlungsmodalität auch mit einem verbesserten Outcome assoziiert ist.18 Zusammenfassend lässt sich sagen, dass ein neuer Marker für die Risikostratifizierung geboren wurde, der von Nephrologen verwendet werden kann, aber es gibt noch mehr zu lernen.

Footnotes