Guinguette Marais Poitevin

Die Kolumne dieses Monats befasst sich mit Kodierungs- und Erstattungsfragen in Bezug auf ein Verfahren, das von vielen Allgemeinärzten durchgeführt wird: die Koloskopie.

Kodierungsfragen

Ein Großteil der Verwirrung in Bezug auf die Kodierung der Koloskopie ergibt sich aus der Dichotomie zwischen Screening- und Diagnose-Koloskopie. Die Screening-Koloskopie ist definiert als ein Verfahren, das bei einer Person ohne Symptome durchgeführt wird, um auf das Vorhandensein von Darmkrebs oder Polypen zu testen. Die Entdeckung eines Polypen oder Krebses während einer Screening-Untersuchung ändert nichts an der Screening-Absicht. Die Überwachungskoloskopie ist eine Untergruppe des Screenings, die in einem Intervall von weniger als den standardmäßigen 10 Jahren nach der letzten Koloskopie (oder bei bestimmten Hochrisikopatienten auch früher) durchgeführt wird, wenn bei der vorherigen Untersuchung Krebs oder Polypen festgestellt wurden. Auch in diesem Fall ist der Patient asymptomatisch. Im Gegensatz zu den beiden zuvor erwähnten Verfahren erlaubt eine diagnostische Koloskopie den Ärzten, Symptome wie Anämie, rektale Blutungen, Bauchschmerzen oder Durchfall zu beurteilen.

Das Verständnis des Unterschieds zwischen Screening- und diagnostischen Koloskopien ist in den letzten Jahren immer wichtiger geworden, insbesondere nach dem Inkrafttreten des Affordable Care Act, der vorschreibt, dass die Versicherer die vollen Kosten für Screening-Untersuchungen übernehmen, ohne einen Selbstbehalt oder Zuzahlungen von den Patienten zu verlangen. Folglich verzeichneten Endoskopiker ab 2011 einen Anstieg des Volumens an Vorsorgeuntersuchungen. Leider erlebten viele von ihnen auch einen Anstieg der Anrufe von Patienten bezüglich ihrer Rechnungen.

Eine Screening-Koloskopie sollte mit den folgenden International Classification of Diseases, 10th edition (ICD-10) Codes gemeldet werden:

• Z12.11: Untersuchung zum Screening auf bösartige Neubildungen des Dickdarms
• Z80.0: Familienanamnese bösartiger Neubildungen der Verdauungsorgane
• Z86.010: Persönliche Anamnese von Kolonpolypen

Wenn ein Polyp gefunden und während desselben Eingriffs entfernt wird, sollten diese Codes immer noch als primäre Diagnosecodes aufgeführt werden, gefolgt von dem entsprechenden ICD-10-Code für Polyp: D12.0-D12.9 (gutartige Neubildung des Kolons oder Rektums, je nach Lokalisation).

Alle CPT-Kodes (Current Procedural Terminology) für die Koloskopie wurden für 2015 überarbeitet.* Mehrere neue CPT-Kodes wurden für interventionelle Koloskopieverfahren eingeführt, die für 2015 nicht bewertet wurden; alle diese Kodes wurden jedoch für 2016 bewertet und werden von Medicare und privaten Versicherungen erstattet. In der Revision 2015 wurden mehrere Klarstellungen vorgenommen, darunter die folgenden:

• Die Koloskopie ist nicht mehr als Endoskopie jenseits der Milzflexur definiert; um als Koloskopie zu gelten, muss die Untersuchung bis zum Zökum erfolgen (oder bis zur enterokolischen Anastomose, wenn das Zökum chirurgisch entfernt wurde).
• Alle Koloskopieverfahren beinhalten nun die Bereitstellung einer moderaten Sedierung.
• Unvollständige Koloskopien, die nicht bis zur Milzflexur reichen, werden als flexible Sigmoidoskopien abgerechnet.
• Unvollständige Screening- oder Diagnosekoloskopien, die über die Milzflexur hinausgehen, aber nicht bis zum Zökum reichen, werden mit Modifikator 53 abgerechnet. Dies ermöglicht eine zukünftige Zahlung für eine Wiederholungsuntersuchung vor dem üblichen Screening-Intervall.
• Therapeutische Koloskopien, die unvollständig sind (das Endoskop erreicht das Zökum während eines therapeutischen Eingriffs nicht), werden mit Modifikator 52 gemeldet.

Es ist wichtig zu beachten, dass sich die Codes für die Meldung dieser Verfahren zwischen Medicare und anderen Kostenträgern unterscheiden. Für Nicht-Medicare-Zahler sind die CPT-Konventionen zu verwenden. Die Kodes für die Koloskopie sind in der CPT-Sektion Verdauung aufgeführt, und zwar die Kodes 45378-45398 (oder die Kodes 44388-44408, wenn sie durch ein Stoma und nicht durch den Anus durchgeführt wird). CPT-Code 45378 ist der Basiscode für eine Koloskopie ohne Biopsie oder andere Eingriffe. Er schließt Bürstungen oder Spülungen ein, wenn sie durchgeführt werden.

Wenn es sich bei dem Verfahren um eine Vorsorgeuntersuchung handelt, wird der Modifikator 33 (Präventivleistung) angehängt. Dies zeigt den Kostenträgern an, dass die Prozedur ohne Rücksicht auf die Zuzahlung oder den Selbstbehalt des Patienten erstattet werden soll. Dieser Modifikator kann auch an therapeutische Koloskopien angehängt werden, wie z. B. 45385 (Koloskopie mit Entfernung von Tumoren, Polypen oder anderen Läsionen durch Schlingentechnik). Durch die Verwendung dieses Modifikators und der richtigen Diagnosecodes teilt der Endoskopiker dem Kostenträger mit, dass die diagnostische Prozedur zum Screening durchgeführt wird.

Der Basiswert des Codes unterliegt keiner Zuzahlung, aber der Patient kann aufgefordert werden, eine Zuzahlung für die zusätzlichen Kosten der therapeutischen Prozedur zu leisten.

Medicare verwendet Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS)-Codes für das Screening. Bei einem Patienten mit typischem Risiko wird das Screening-Verfahren mit dem HCPCS-Code G0121, bei einem Patienten mit hohem Risiko mit dem HCPCS-Code G0105 abgerechnet. Medicare hat einen separaten Modifikator für Situationen, in denen Polypen während einer Screening-Koloskopie gefunden und entfernt werden. In diesen Fällen wird der korrekte CPT-Code verwendet (z. B. 45385), jedoch mit dem Modifikator PT. Die Erstattungspolitik von Medicare für diese Art von Fällen ist die gleiche wie bei anderen Kostenträgern; nur die Kodierung unterscheidet sich. Jeder Endoskopiker sollte die Richtlinien seiner Versicherung überprüfen, um sicher zu sein, welches System verwendet wird, insbesondere bei Medicare Advantage Plänen, die von kommerziellen Versicherern angeboten werden.

Im Jahr 2015 erklärte Medicare außerdem, dass für Patienten, die sich einer Screening-Koloskopie mit Sedierung durch eine Anästhesiefachkraft unterziehen, die Zuzahlung und der Selbstbehalt nicht für die separate Gebühr für die Anästhesie gelten.

Erstattungsfragen

Alle Endoskopieverfahren haben einen Basiswert für das diagnostische Verfahren und inkrementelle zusätzliche Arbeitsrelativwerteinheiten (wRVUs) für zusätzliche diagnostische oder therapeutische Verfahren, wie z. B. Biopsie, Schlingenpolypektomie, Stentplatzierung und so weiter. Diese Zuschläge sind für die verschiedenen Endoskopie-Familien (Ösophagogastroduodenoskopie, Sigmoidoskopie und Koloskopie) einheitlich. Wenn mehrere Verfahren, wie z. B. die Schlingenpolypektomie einer Läsion und die Biopsiepolypektomie einer anderen Läsion, in der gleichen Einrichtung durchgeführt werden, würde sich die Gesamt-WRVU aus der Basis-WRVU und der Summe der inkrementellen Zusatzwerte ergeben. Zum Beispiel beträgt der Basis-WRVU für eine diagnostische Koloskopie (CPT-Code 45378) 3,36. Der inkrementelle wRVU der Kaltbiopsie beträgt 1,02, so dass der gesamte wRVU der Koloskopie mit Kaltbiopsie mittels Zange 4,38 beträgt.

Die Erstattung für alle Koloskopieverfahren ist im Jahr 2016 deutlich zurückgegangen. Dieser Rückgang war für die Personen, die in den Bewertungsprozess der American Medical Association (AMA) oder der Regierung involviert sind, keine Neuigkeit; er hatte sich seit 2011 abgezeichnet. Die Gründe für diesen Rückgang und die Arbeit hinter den Kulissen zu diesem einen Thema veranschaulichen viel über den Prozess der Kodierung und Bewertung von ärztlichen Leistungen. Seit einigen Jahren war allgemein bekannt, dass die Koloskopie zunehmend in Anwesenheit eines Anästhesisten durchgeführt wird. Die meisten flexiblen Endoskopieverfahren wurden ursprünglich unter Einbeziehung der bewussten Sedierung beschrieben und bewertet, ein Begriff, der inzwischen veraltet ist und durch Begriffe wie leichte Sedierung, moderate Sedierung und tiefe Sedierung oder Vollnarkose ersetzt wurde.

Die Einführung von Propofol als Sedierungsmittel änderte den Ansatz der Verfahrenssedierung. Studien berichteten, dass die tatsächlichen Eingriffszeiten deutlich geringer waren als die Zeiten, auf denen die relativen Werte für die Endoskopie basierten. Teilweise aufgrund dieser Daten wies das Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) das AMA/Specialty Society Relative Value Scale Update Committee (RUC) an, alle Endoskopiekodes zu überprüfen. Das RUC verwies den gesamten Kodesatz zurück an CPT, um die Kodes neu zu überdenken. Für den Zeitraum von drei Jahren wurden alle Codes, beginnend mit der oberen Endoskopie und der Enteroskopie, neu überdacht und ein neuer Codesatz erstellt. Die Kodes für die Koloskopie wurden zuletzt vervollständigt, rechtzeitig zur Bewertung für die 2015 final rule von CMS.

Der Bewertungsprozess für die Endoskopie und insbesondere für die Koloskopie wurde auf der RUC-Sitzung diskutiert. Die gastrointestinalen (GI) Fachgesellschaften, die die neuen Kodes im Rahmen des RUC-Befragungsprozesses bewerteten, schlugen eine moderate Reduzierung des Wertes vor. Das RUC als Ganzes war jedoch anderer Meinung und wies Wertminderungen zwischen 4 Prozent und 23 Prozent zu. Vor der endgültigen Regelung 2015 legten die GI-Gesellschaften zusammen mit dem American College of Surgeons, der Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons und der American Society of Colon and Rectal Surgeons direkt beim CMS Einspruch gegen die Entscheidung ein, was zu einer zusätzlichen einjährigen Verzögerung der Neubewertung führte. Letztendlich stimmte das CMS jedoch der RUC-Bewertung zu und setzte die neuen Werte für 2016 in Kraft. Infolgedessen sanken die wRVUs für die diagnostische Koloskopie, CPT-Code 45378, um 9 Prozent, von 3,69 auf 3,36.

Das Kodeset für die Koloskopie beinhaltet weiterhin eine moderate Sedierung. Daher darf der Endoskopiker keinen zusätzlichen Code für die Überwachung der moderaten Sedierung (99143-99150) oder Anästhesie (00740 oder 00810) melden. Ein zweiter Arzt, der nicht derjenige ist, der den Eingriff durchführt, kann die Kodes für moderate Sedierung oder Anästhesie melden, wenn er diese Leistung erbringt.

Zurzeit ist der Endoskopiker nicht verpflichtet, in dieser Situation eine reduzierte Leistung (Modifier 52) zu melden. Dies kann sich jedoch in Zukunft ändern, oder es kann zu einer weiteren Abwertung der Basisendoskopieverfahren kommen, wenn die Arbeit der Sedierung aus der aktuellen Bewertung herausgenommen wird.

Fallbeispiel

Ein 50-jähriger Patient ohne familiäre oder persönliche Vorgeschichte kommt zu einer Screening-Koloskopie, bei der drei Polypen gefunden werden: ein 10 mm großer Polyp wird aus dem Zökum mittels Schlingentechnik nach Injektion von Kochsalzlösung zum „Anheben“ des Polypen entfernt, ein 5 mm großer Polyp wird aus dem absteigenden Dickdarm mittels Kaltbiopsiezange entfernt, und ein 5 mm großer Polyp wird aus dem Rektum mittels Kaltbiopsiezange entfernt. Der Eingriff erfolgt unter moderater Sedierung durch eine examinierte Krankenschwester (CRNA).

Diagnosen

• Z12.11: Untersuchung auf bösartige Neubildung des Dickdarms (Hinweis: es ist wichtig, dass der Z-Kode zuerst aufgeführt wird)
• D12.0: Gutartige Neubildung des Zökums
• D12.4: Gutartige Neubildung des absteigenden Dickdarms
• D12.8: Gutartige Neubildung des Enddarms

Verfahren

• 45385-33: Koloskopie mit Schlingenpolypektomie; Modifikator zur Angabe eines präventiven Screening-Verfahrens.
• 45380-59: Koloskopie mit Biopsie, einfach oder mehrfach; Modifikator zur Angabe verschiedener Verfahren. Hinweis: Nur einmal melden, auch wenn mehrere Polypen mit derselben Technik entfernt werden.
• 45381-51: Koloskopie mit submuköser Injektion (beliebige Substanz); Modifikator zur Angabe mehrerer Verfahren in derselben Einrichtung.
• Der CRNA meldet 99149-33: Moderate Sedierungsleistungen, erbracht durch einen anderen Arzt als den Arzt, der die diagnostische Leistung erbringt; Modifikator zur Angabe eines präventiven Screening-Verfahrens.

Erstattung

• Der Endoskopiker erhält 4,67 wRVU für die Koloskopie mit Schlinge + 0,3 wRVU für die submuköse Injektion + 1,02 wRVU für die Biopsie-Polypektomien, für insgesamt 5,99 wRVU. Die Gesamterstattung beinhaltet auch die Praxiskosten-RVU und die Haftpflicht-RVU; die Summe wird mit einem Umrechnungsfaktor multipliziert, der vom Kostenträger festgelegt wird.
• Der CRNA wird zu einem Satz erstattet, der vom Kostenträger festgelegt wird, da der moderaten Sedierung kein relativer Wert zugewiesen wurde.
• Der Patient wäre von einer Zuzahlung für den Wert der Screening-Koloskopie (3,36 wRVU) und die Sedierung befreit. Der Patient wäre für eine Zuzahlung für die zusätzlichen 2,63 wRVU aus den therapeutischen Verfahren verantwortlich.