Guinguette Marais Poitevin

Management

Hausbehandlung

Eine frühzeitige Behandlung ist die effektivste Strategie für das Management von Asthma-Exazerbationen. Es ist wichtig, den Patienten beizubringen, wie sie die Anzeichen und Symptome überwachen und entsprechende Maßnahmen ergreifen können. Patienten, die über einen schriftlichen Asthma-Aktionsplan und eine geeignete Medikation verfügen, können leichte Exazerbationen oft zu Hause bewältigen (Abbildung 16). Zu den wichtigsten Komponenten eines Asthma-Aktionsplans, die zu einer Verringerung der Besuche in der Notaufnahme und der Krankenhauseinweisungen geführt haben, gehören schriftliche Standardanweisungen, Kriterien auf der Basis von Symptomen oder PEF (im Vergleich zum persönlichen Bestwert), um Maßnahmen auszulösen, zwei bis drei Aktionspunkte und individuelle, schriftliche Anweisungen zur Verwendung von inhalativen oder oralen Kortikosteroiden.10 Patienten mit einem erhöhten Risiko für asthmabedingte Todesfälle benötigen bei den ersten Anzeichen einer Exazerbation möglicherweise eine intensivere Behandlung in einer überwachten Umgebung (Tabelle 26). Diese Patienten sollten einen Asthma-Aktionsplan haben, der die frühe Kommunikation mit ihrem Arzt betont.

Die Verabreichung von Sauerstoff zur Aufrechterhaltung einer Sättigung von mindestens 94 Prozent wird bei allen Patienten empfohlen, die sich mit einer mittelschweren bis schweren Asthmaexazerbation vorstellen. Sauerstoff sollte so schnell wie möglich verabreicht werden, vorzugsweise in der prähospitalen Phase in einer Praxis oder beim Transport durch den Rettungsdienst.8 Es wurde vorgeschlagen, dass das Helium-Sauerstoff-Gemisch (Heliox), das eine geringere Dichte als Sauerstoff hat, leichter durch verengte Atemwege fließt und daher die Ergebnisse bei Asthmaexazerbationen verbessert. Es gibt jedoch keine ausreichenden Daten, um die Verwendung von Heliox bei der Behandlung von akuten Asthmaexazerbationen zu unterstützen.20

Die inhalative Behandlung mit kurzwirksamen Beta2-Agonisten ist die Hauptstütze der Behandlung von mittelschweren bis schweren Asthmaexazerbationen in der Praxis oder in der Notaufnahme. Wenn der Patient eine Messung des PEF oder des forcierten Exspirationsvolumens in einer Sekunde (FEV1) tolerieren kann, sollte ein erster Wert ermittelt und zur Überwachung des Ansprechens auf die Behandlung wiederholt werden. Bei Patienten mit schweren Exazerbationen hat sich gezeigt, dass die kontinuierliche Verabreichung von Beta2-Agonisten die Lungenfunktionsmessungen verbessert und die Krankenhauseinweisung reduziert, wobei es keine nennenswerten Unterschiede bei Puls, Blutdruck oder Tremor gab.21 Die Verwendung von hochdosiertem Albuterol (7,5 mg über einen Vernebler alle 20 Minuten für drei Dosen)22 und intravenösen Beta2-Agonisten scheint nicht von Vorteil zu sein und wird nicht empfohlen.23

Eine Meta-Analyse randomisierter kontrollierter Studien verglich die Kombination von inhalativen Anticholinergika und Beta2-Agonisten mit Beta2-Agonisten allein bei Kindern im Alter von einem bis 18 Jahren mit leichten, mittelschweren oder schweren Exazerbationen von Asthma. Die Ergebnisse zeigten, dass die Zugabe mehrerer Dosen inhalativer Anticholinergika die Lungenfunktion verbessert und die Zahl der Krankenhausaufenthalte bei Kindern im Schulalter mit schweren Asthmaexazerbationen verringert.24,25 Der Nutzen von inhalativem Ipratropium für die Behandlung von Asthmaexazerbationen bei Erwachsenen ist weniger klar, aber es scheint denjenigen mit einer schweren Exazerbation zu nutzen.26,27

Die Zugabe von intravenösem Magnesiumsulfat zur Standardtherapie wurde bei Erwachsenen und Kindern mit unterschiedlichen Ergebnissen untersucht. Bei Erwachsenen mit schweren Exazerbationen von Asthma (PEF von 25 bis 30 Prozent oder weniger der vorhergesagten Funktion) führte die intravenöse Magnesiumsulfat-Therapie zu einer leicht verbesserten Lungenfunktion, aber zu keiner Veränderung der Hospitalisierungsrate.28 Bei Kindern im Alter von einem bis 18 Jahren konnte gezeigt werden, dass intravenöses Magnesiumsulfat (25 bis 100 mg pro kg) die Lungenfunktion signifikant verbessert und die Hospitalisierungen verringert. Vernebeltes Magnesiumsulfat hat einen schwachen Effekt auf die Lungenfunktion und die Krankenhauseinweisungsrate bei Erwachsenen und keinen Effekt auf eines der beiden Ergebnisse bei Kindern.29

Die Verabreichung von systemischen Kortikosteroiden (500 mg Hydrocortison-Natriumsuccinat-Injektion oder 125 mg Methylprednisolon-Natriumsuccinat-Injektion bei Erwachsenen oder 1 bis 2 mg pro kg Prednison oder Prednisolon bei Kindern im Alter von 1 bis 18 Jahren) innerhalb einer Stunde nach Vorstellung in der Notaufnahme verringert die Notwendigkeit einer Krankenhauseinweisung. In einem Cochrane-Review trat der stärkste Effekt bei Patienten mit schweren Exazerbationen auf.30 Orale und parenterale Kortikosteroide sind gleichermaßen wirksam bei der Vermeidung von Krankenhauseinweisungen bei Kindern, aber nur parenterale Kortikosteroide wurden bei Erwachsenen untersucht.31 Es gibt keine ausreichenden Beweise, um die Verwendung von inhalativen Kortikosteroiden anstelle von oder in Verbindung mit systemischen Kortikosteroiden zum Zeitpunkt der Entlassung aus der Notaufnahme zu empfehlen. Inhalative Kortikosteroide verhindern weder einen Rückfall der Symptome, die eine Aufnahme erfordern, noch verbessern sie die Lebensqualität oder die Symptom-Scores.32

Bei Erwachsenen und bei hospitalisierten Kindern im Alter von einem bis 16 Jahren führte der Einsatz von Kortikosteroiden zu einer früheren Entlassung und weniger symptomatischen Rückfällen.33-Die optimale Dosierung bei Kindern ist nicht bekannt,34 aber bei Erwachsenen sind niedrigere Dosierungen (80 mg oder weniger pro Tag Methylprednisolon oder 400 mg oder weniger pro Tag Hydrocortison) gleichwertig mit höheren Dosierungen in Bezug auf die Verbesserung der Lungenfunktion, unerwünschte Wirkungen und die Raten des Atemversagens.35

Die Zugabe von intravenösem Aminophyllin zur konventionellen Therapie bei Kindern und Erwachsenen hat keinen zusätzlichen Nutzen in Bezug auf die Reduzierung von Krankenhauseinweisungen. Es erhöht jedoch signifikant das Risiko für unerwünschte Wirkungen, einschließlich Erbrechen, Herzklopfen und Herzrhythmusstörungen.36,37 Es gibt keine ausreichenden Daten, um den Einsatz von Antibiotika bei der Behandlung akuter Exazerbationen zu empfehlen.38 In einem Cochrane-Review untersuchte eine randomisierte kontrollierte Studie mit 30 Erwachsenen den Einsatz von nicht-invasiver Überdruckbeatmung bei der Behandlung schwerer akuter Exazerbationen von Asthma als Ergänzung zur üblichen Behandlung. Die Intervention zeigte vielversprechende Ergebnisse bei der objektiven Messung der Lungenfunktion und verringerte die Hospitalisierungsrate, aber die Daten reichen nicht aus, um umfassende Empfehlungen für den Einsatz der nicht-invasiven Überdruckbeatmung zu geben.39 Das Trinken großer Mengen Wasser, hochdosierte Mukolytika, Antihistaminika, Physiotherapie der Brust und Sedierung sind allesamt unbewiesene Behandlungen.6

NOTFALLBETREUUNG

Patienten, die von der Notaufnahme mit systemischen Kortikosteroiden nach Hause geschickt werden (eine fünf- bis zehntägige, nicht ansteigende Behandlung mit 50 bis 100 mg Prednison pro Tag bei Erwachsenen), haben einen geringeren Rückfall der Asthmasymptome, zukünftige Krankenhausaufenthalte und einen geringeren Gebrauch von kurz wirkenden Beta2-Agonisten.40,41 Obwohl sieben bis zehn Tage die übliche Behandlungsdauer für orale Kortikosteroide ist, hat sich eine dreitägige Therapie (1 mg pro kg Prednison) bei Kindern im Alter von zwei bis 15 Jahren als ebenso wirksam erwiesen wie eine fünftägige, um die Symptome innerhalb einer Woche vollständig zu beseitigen.42 Es gibt keine ausreichenden Daten, um die Einführung von Montelukast anstelle von oralen Kortikosteroiden oder die Verwendung von inhalativen Kortikosteroiden in Kombination mit oralen Kortikosteroiden zum Zeitpunkt der Entlassung zu empfehlen, um einen Rückfall der Asthmasymptome zu verhindern.43,44

Allergenvermeidung wird routinemäßig nach der Entlassung aus der Notaufnahme empfohlen, um weitere akute Exazerbationen des Asthmas zu verringern. Trotz mehrerer Studien zur Allergenkontrolle gibt es keine Daten, die zeigen, dass Techniken zur Vermeidung von Haustier- oder Hausstaubmilbenallergenen die Allergene in der Wohnung erfolgreich auf ein Niveau reduzieren, das die Asthmasymptome verbessert.45,46

Unabhängig von der in der Akutversorgung gewählten Therapie sollte die Step-up-Therapie für mehrere Tage bis Wochen nach der Entlassung fortgesetzt werden. Da Exazerbationen in ihrem Schweregrad variieren, ist eine enge Kommunikation zwischen Patienten und Ärzten erforderlich. Die Symptome können schnell unter Kontrolle gebracht werden, aber die Entzündung der Atemwege kann zwei bis drei Wochen andauern.47 Die planmäßige Dosierung mit inhalativen Beta2-Agonisten sollte fortgesetzt werden, bis die Symptome und der PEF auf den Ausgangswert zurückgehen.