What are Medicaid Waivers?
Um Medicaid Waivers besser zu verstehen, ist es hilfreich, mit einem Überblick über das reguläre staatliche Medicaid-Programm zu beginnen. Medicaid ist ein gemeinsam von Staat und Bund finanziertes Gesundheitsprogramm für einkommensschwache Personen aller Altersgruppen. Die Regeln, die Medicaid regeln, werden von der Bundesregierung festgelegt und verlangen, dass alle Bundesstaaten bestimmten Personengruppen, wie z. B. Schwangeren, Behinderten und Senioren, die die Anspruchsvoraussetzungen erfüllen, Unterstützung gewähren. Alle Staaten müssen Pflegeheimpflege und häusliche Krankenpflege für diejenigen bereitstellen, die einen funktionalen und finanziellen Bedarf nachweisen. Andere staatlich festgelegte Parameter, wie Einkommens- und Vermögensgrenzen, bieten etwas mehr Spielraum, wobei die Staaten innerhalb dieser Parameter arbeiten. Daher gibt es keine einheitlichen Kriterien für die Anspruchsberechtigung in den staatlichen Medicaid-Programmen.
Medicaid-Waivers, die von der Bundesregierung genehmigt werden, erlauben den Staaten noch mehr Flexibilität, ihre Medicaid-Programme so zu gestalten, wie sie es für richtig halten. Waivers erlauben den Staaten, auf bestimmte Regeln zu „verzichten“. Sie ermöglichen es den Bundesstaaten, den Versicherungsschutz auf bestimmte Personengruppen auszuweiten, bestimmte Leistungen nur ausgewählten Gruppen zur Verfügung zu stellen, den Versicherungsschutz auf bestimmte geografische Regionen innerhalb des Bundesstaates zu beschränken und andere Möglichkeiten zur Durchführung ihrer Medicaid-Programme zu testen.
Für Senioren und Behinderte können Waiver langfristige häusliche und gemeindenahe Dienstleistungen (HCBS) für Personen ausweiten, die Hilfe benötigen, um zu Hause oder in der Gemeinde zu leben. Beispiele für die Pflege, die durch eine Ausnahmegenehmigung erbracht werden kann, sind Betreuung, Beaufsichtigung, Tagespflege für Erwachsene, Kurzzeitpflege und Hausmeisterdienste. Vor diesen Befreiungen war die einzige Möglichkeit der Langzeitpflege möglicherweise die Pflege in einem Pflegeheim.
Vor- und Nachteile von Medicaid-Befreiungen
Das Angebot von HCBS durch Medicaid-Befreiungen ist ideal für die Pflegebedürftigen und ihre Familien. Da die meisten älteren Menschen es vorziehen, zu Hause oder in ihrer Gemeinde zu altern, helfen Langzeitpflegeleistungen durch Waiver, die Notwendigkeit von Pflegeheimpflege zu verhindern und/oder zu verzögern. Es ist üblich, dass Dienstleistungen und Unterstützung, die über HCBS-Waivers bereitgestellt werden, durch unbezahlte Pflegehilfe von Familienmitgliedern oder anderen Angehörigen ergänzt werden. Die Unterstützung durch HCBS-Waivers nimmt einen Teil des Drucks von den pflegenden Angehörigen. Sie ermöglicht es ihnen, weiterhin außerhalb des Hauses zu arbeiten oder sich einfach eine Pause von der Pflege zu gönnen. Es gibt ihnen auch die Gewissheit, dass ihr geliebter Mensch sicher ist, beaufsichtigt wird und die benötigte Pflegeunterstützung erhält. (Die Pflege über Medicaid-Waiver ist für den Staat kosteneffizienter als die Pflege in einem Pflegeheim. Daher ist es eine Win-Win-Situation für die Pflegebedürftigen, ihre Familien und den Staat).
Einige Medicaid-Verzichtserklärungen erlauben eine Verbraucherführung, auch Bargeld und Beratung genannt, oder eine selbstbestimmte Pflege. Das bedeutet, dass die Pflegebedürftigen wählen können, von wem sie Dienstleistungen erhalten. Dazu gehört oft auch die Möglichkeit, Angehörige einzustellen. In einigen Fällen ist es sogar möglich, den Ehepartner als Pflegedienstleister zu bezahlen.
Im Unterschied zum regulären Medicaid-Programm eines Staates sind Waiver-Programme keine Ansprüche. Stattdessen gibt es bei Waivern Teilnehmerobergrenzen. Anders ausgedrückt: Wer die Kriterien für die Teilnahme am Waiver-Programm erfüllt, erhält keine Leistungen aus dem Programm. Sobald alle Aufnahmeplätze besetzt sind, bilden sich Wartelisten. Die Wartezeit auf Leistungen kann mehrere Monate bis zu mehreren Jahren betragen.
Gemeinsame Leistungen / Wie sie Senioren helfen, zu Hause zu leben
Während die Leistungen der Waiver für jeden Waiver spezifisch sind, bieten viele Medicaid-Waiver eine ähnliche Reihe von Langzeitpflegedienstleistungen und Unterstützungen an. Beispiele hierfür sind Case Management, persönliche Pflegehilfe, häusliche Krankenpflege, Tagespflege für Erwachsene, Kurzzeitpflege, Haus- und Fahrzeugumbauten, langlebige medizinische Geräte, qualifizierte Krankenpflege, Hausmeister- und Hausarbeitsdienste, Essenslieferungen, Transport ohne Notfälle, persönliche Notrufsysteme und Übergangsdienste von einer Einrichtung zurück in die Gemeinschaft.
Viele dieser Leistungen sind nicht nur für gebrechliche, ältere und behinderte Menschen relevant, sondern auch für Menschen mit Alzheimer und anderen Demenzerkrankungen. In den frühen und manchmal auch in den mittleren Stadien der Krankheiten können die Betroffenen mit Hilfe der Waiver-Unterstützung weiterhin selbständig leben.
Ein weiterer großer Vorteil der Medicaid-Waiver-Dienste ist, dass die Senioren nicht in ein Pflegeheim umziehen müssen, sondern in ihrem Zuhause oder in der Gemeinde wohnen bleiben können. Die Umgebungen, in denen ein Senior leben und Unterstützung erhalten kann, variieren in Abhängigkeit vom Waiver. Es kann sich jedoch um die eigene Wohnung, die Wohnung eines geliebten Menschen, ein Pflegeheim für Erwachsene, ein betreutes Wohnheim und sogar eine Memory Care Unit (auch Alzheimer-Einheit genannt) handeln. Um es klar zu sagen: Medicaid übernimmt nicht die Kosten für Unterkunft und Verpflegung in einer Gemeinschaftseinrichtung, kann aber die Kosten für die Langzeitpflege zur Unterstützung eines unabhängigen Lebens abdecken.
Typische Voraussetzungen für eine Befreiung
Nicht alle Staaten verwenden die gleichen Kriterien für die Befreiung von Medicaid. In allen Staaten müssen die Antragsteller jedoch einen Wohnsitz in dem Staat haben, in dem sie den Antrag stellen, und eine finanzielle und funktionale Bedürftigkeit nachweisen.
Als allgemeine Faustregel gilt, dass die Einkommensgrenze bei 300 % der Federal Benefit Rate (FBR) liegt. Ab 2021 bedeutet dies, dass ein Antragsteller ein Einkommen von bis zu 2.382 $/Monat haben darf. Es gibt auch eine Vermögensgrenze, die in den meisten Bundesstaaten bei 2.000 $ für einen einzelnen Antragsteller liegt.
Funktional gesprochen erfordern die meisten HCBS-Befreiungen, dass die Antragsteller eine Pflegestufe benötigen, die der in einem Pflegeheim entspricht. Was das genau bedeutet, ist von Staat zu Staat unterschiedlich geregelt, wird aber oft durch den Bedarf an Hilfe bei den Aktivitäten des täglichen Lebens (Activities of Daily Living) wie Gehen, Essen, Anziehen und Baden bestimmt. Grundsätzlich gilt, dass man ohne diese Hilfeleistung in ein Pflegeheim umziehen müsste. (Erfahren Sie hier mehr über die Pflegestufe eines Pflegeheims). Für einige Befreiungen muss ein Antragsteller jedoch nur „gefährdet“ sein, in ein Pflegeheim zu kommen. Auch hier variiert die Definition von Staat zu Staat, erfordert aber in der Regel eine funktionale Bewertung.
Als Randbemerkung: Die Anspruchsvoraussetzungen für Pflegeheim-Medicaid stimmen oft mit den Anforderungen für HCBS-Medicaid-Befreiungen überein. Daher begrenzen die Staaten im Jahr 2021 üblicherweise das Einkommen auf 2.382 $/Monat und das Vermögen auf 2.000 $. Dies ist jedoch nicht immer der Fall. Einige Staaten haben keine strenge Einkommensgrenze. Stattdessen darf das Einkommen nicht höher sein als die monatlichen Kosten für die Pflege in einem Pflegeheim, und in anderen Staaten ist die Einkommensgrenze viel strenger. Unabhängig von der Einkommensgrenze kann ein Pflegeheimbewohner jedoch kein monatliches Einkommen bis zu dieser Höhe einbehalten. Stattdessen muss das gesamte Einkommen, mit wenigen Ausnahmen, wie z. B. einem monatlichen Freibetrag für persönliche Bedürfnisse, für die Kosten der Pflegeheimversorgung verwendet werden.
Über die Einkommens- und / oder Vermögensgrenze(n) zu liegen, bedeutet nicht, dass man sich nicht für Medicaid qualifizieren kann. Die Umsetzung von Planungstechniken kann den Weg zur Anspruchsberechtigung weisen.
Antragsverfahren für Pflegebedürftige und ihre Familien
Es ist ratsam, dass Personen vor der Antragstellung feststellen, ob sie einkommens- und vermögensberechtigt für das Medicaid-Programm sind, für das sie sich bewerben möchten. Wenn ein Antragsteller die Einkommens- und / oder Vermögensgrenze(n) überschreitet, führt dies zu einer Verweigerung der Leistungen. Einen unverbindlichen Medicaid-Berechtigungstest finden Sie hier.
Wenn ein Antragsteller die Einkommens- und / oder Vermögensgrenze(n) überschreitet, führt dies zu einer Ablehnung der Leistungen. Es ist auch wichtig, sicherzustellen, dass die Medicaid-Rückblicksfrist nicht verletzt wurde. Die Look-back-Regel prüft alle vergangenen Überweisungen für einen bestimmten Zeitraum vor der Antragstellung. In Kalifornien beträgt die Rückschauphase 2,5 Jahre, und ab dem 1. April 2021 wird eine Rückschauphase von 2,5 Jahren für New York Community Medicaid (NY’s long term home and community based services) eingeführt. Derzeit hat NY Community Medicaid keinen Rückblickzeitraum. Der District of Columbia und die übrigen Bundesstaaten haben eine 5-Jahres-Rückblick-Periode. Diese „Rückschau“ erfolgt, um sicherzustellen, dass keine Vermögenswerte verschenkt oder unter dem Marktwert verkauft wurden, um die Vermögensgrenze zu erreichen. Ein Verstoß gegen die Rückschauphase führt zum Ausschluss von Medicaid.
Das Antragsverfahren und die genauen Anspruchsvoraussetzungen sind bundeslandspezifisch. Oft werden Nachweise verlangt, wie z.B. Kontoauszüge von Giro- und Sparkonten, ein Nachweis über die Krankenversicherung (falls zutreffend) und ein Einkommensnachweis. Erfahren Sie mehr über den Medicaid-Antragsprozess. Das Antragsverfahren ist kompliziert, und wenn man Fragen hat, verheiratet ist oder die Einkommens- und / oder Vermögensgrenze(n) überschreitet, wird dringend empfohlen, den Rat eines professionellen Medicaid-Planers einzuholen. Einen solchen finden Sie hier.
Leider können sich ältere Menschen nicht vor Eintritt der Pflegebedürftigkeit bewerben und auf eine Warteliste für häusliche und gemeindenahe Dienste setzen lassen. Das liegt daran, dass sie, wenn sie den funktionalen Bedarf nicht erfüllen, nicht programmberechtigt sind. Es gibt jedoch eine Ausnahme von dieser Regel, und zwar den kalifornischen „Assisted Living waiver“. In Kalifornien können Senioren, die Anspruch auf Medicaid für ältere, blinde und behinderte Menschen (Medi-Cal) haben, eine Ausnahmegenehmigung beantragen und sich auf die Warteliste setzen lassen.
Um eine Ausnahmegenehmigung für Medicaid zu beantragen, müssen sich Personen an die Medicaid-Behörde ihres Bundesstaates wenden.
Wie Sie Medicaid-Ausnahmegenehmigungen in Ihrem Bundesstaat finden
Wie bereits erwähnt, sind Ausnahmegenehmigungen für Medicaid länderspezifisch. Um Medicaid-Waiver-Programme in Ihrem Bundesland zu finden, klicken Sie hier.
Unterschiedliche Arten von Medicaid-Waivers
Section 1915(c) Waivers
Besonders für die ältere Bevölkerung relevant, bieten HCBS-Medicaid-Waivers, auch bekannt als 1915(c) Waivers, langfristige Dienstleistungen und Unterstützung für Senioren in ihrem Zuhause und in ihrer Gemeinde. Die spezifischen Leistungen sind zwar vom jeweiligen Waiver abhängig, aber zu den üblichen Leistungen gehören persönliche Betreuung, häusliche und außerhäusliche Pflege, Transporthilfe, Lieferung von warmen Mahlzeiten, Sicherheits- und Barrierefreiheitsmodifikationen an Haus und Fahrzeug, betreutes Wohnen (Gedächtnispflege), Pflegeleistungen für Erwachsene, Tagespflege für Erwachsene, Mobilitätshilfen (Rollstühle und Gehhilfen), Hilfe bei der Wäsche, leichte Haushaltsreinigung, Zubereitung von Mahlzeiten und vieles mehr.
Viele Staaten bieten mehr als einen HCBS-Medicaid-Waiver an, aber nicht alle Staaten haben einen HCBS-Waiver für die alternde Bevölkerung. Wie bereits erwähnt, ist die Teilnehmerzahl begrenzt, und die Erfüllung der Anspruchsvoraussetzungen stellt nicht sicher, dass man Leistungen erhält. Bei einigen Waivern gibt es Wartelisten, die sich über Monate oder sogar Jahre erstrecken.
Viele 1915(c)-Waiver erlauben die Steuerung durch den Verbraucher, was bedeutet, dass die Pflegebedürftigen in der Lage sind, die Betreuungsperson, von der sie Hilfe erhalten möchten, einzustellen, zu schulen, zu verwalten und sogar zu entlassen. Es ist nicht unüblich, dass Freunde und Familienmitglieder eingestellt werden. Einige Waiver-Programme erlauben sogar die Einstellung von Ehepartnern.
Section 1915(b) Waivers
Section 1915(b) Medicaid waivers werden auch Freedom of Choice waivers oder Managed Care waivers genannt. 1915(b)-Waiver erlauben es den Staaten, ein Managed-Care-System zu nutzen, unterschiedliche Leistungen anzubieten sowie Medicaid-Begünstigte zu verpflichten, Leistungen und Unterstützungen über ein Managed-Care-Netzwerk zu erhalten. Diese Art des Versorgungssystems schränkt ein, von wem die Programmteilnehmer Leistungen erhalten können. Sie können nicht einfach einen beliebigen, von Medicaid zugelassenen Anbieter wählen. Stattdessen muss der Anbieter Teil des Managed-Care-Plans sein, in den der Programmteilnehmer eingeschrieben ist.
1915(b) Medicaid-Waiver können in Kombination mit 1915(c) HCBS Medicaid-Waiver verwaltet werden. (Dies wird als „Combination waiver“ bezeichnet). Vereinfacht ausgedrückt bedeutet dies, dass Langzeitpflegeleistungen über 1915(c)-Waiver über Managed-Care-Netzwerke erbracht werden. Anders ausgedrückt: Die Auswahl an Anbietern, von denen man Dienstleistungen in Anspruch nehmen kann, ist begrenzt, und eine Selbstbestimmung der Pflege ist nicht möglich. Einige Kombi-Waiver umfassen alle von Medicaid bereitgestellten Dienste, nicht nur Langzeitdienste und Unterstützung. Das bedeutet, dass häusliche und gemeindenahe Dienstleistungen über einen Combination Waiver keine Ansprüche darstellen. Vielmehr können einige Staaten die Programmteilnahme einschränken, und es kann eine Warteliste für Langzeitpflegeleistungen geben. Für Leistungen des staatlichen Plans, wie z. B. Arztbesuche, Krankenhausaufenthalte und Laborarbeiten, gibt es keine Warteliste. (Erfahren Sie hier mehr über Langzeitpflege über Medicaid Managed Care).
1115 Demonstration Waivers
1115 Demonstration Waivers werden auch als Research and Demonstration Waivers bezeichnet. Diese Art von Waiver bietet ein beträchtliches Maß an Flexibilität, wie Staaten ihre Medicaid-Programme betreiben. Nahezu jede Anforderung im Rahmen des Medicaid-Plans eines Staates kann erlassen werden, um neue Ansätze zu testen, die das Medicaid-Programm eines Staates verbessern. Die Staaten nutzen die 1115 Demonstration waivers, um die Medicaid-Abdeckung zu erweitern, z. B. um die Verfügbarkeit von häuslichen und gemeindenahen Dienstleistungen zu erhöhen, um Leistungen zu verwalten, die sonst nicht durch das Medicaid-Programm eines Staates bereitgestellt werden, und um eine Änderung im Leistungserbringungssystem zu implementieren, z. B. die Anwendung eines Managed-Care-Systems für Langzeitpflegeleistungen. Eine etwas umstrittene Änderung, die einige Staaten durch diese Art von Waiver vorgenommen haben, ist die Einschränkung und/oder Abschaffung von rückwirkender Medicaid. (Rückwirkende Medicaid erlaubt es, Medicaid-abgedeckte Ausgaben bis zu 3 Monate vor der Beantragung von Medicaid für berechtigte Antragsteller zu zahlen.)
Zusätzlich zu den langfristigen häuslichen und gemeindebasierten Dienstleistungen können 1115 Demonstration Waiver Pflegeheimpflege, verhaltensmedizinische Dienstleistungen, Primärversorgung und Notfallversorgung abdecken. Mit anderen Worten: Sie können das gesamte Medicaid-Programm des Staates abdecken. Einige Leistungen können auch vom Kunden selbst gesteuert werden. Bitte beachten Sie, dass es Wartelisten für Pflegeleistungen geben kann.
Wie Staaten sich für Medicaid-Waiver bewerben
Staaten müssen sich für staatsspezifische Medicaid-Waiver bewerben. Dies geschieht über die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), eine Bundesbehörde, die zum Department of Health and Human Services (HHS) gehört.
Während die Beteiligung der Öffentlichkeit sowohl für 1915(b) als auch für 1915(c) Waivers erwünscht ist, ist sie für 1115 Demonstration Waivers erforderlich. Das Genehmigungsverfahren ist für 1915(b) und 1915(c) Waivers auf 90 Tage begrenzt, während es für die Genehmigung von 1115 Waivers keine zeitliche Begrenzung gibt. 1915b-Verzichtserklärungen werden zunächst für 2 Jahre genehmigt, können aber für 5 Jahre genehmigt werden, wenn die Verzichtserklärung auf Personen ausgedehnt wird, die doppelt berechtigt sind (sowohl bei Medicare als auch bei Medicaid eingeschrieben). 1915(c)-Verzichtserklärungen werden zunächst für 3 Jahre genehmigt, können aber für bis zu 5 Jahre genehmigt werden, wenn Medicaid-Medicare-Angehörige für die Verzichtserklärung in Frage kommen. 1115 Demonstration waivers werden zunächst für 5 Jahre genehmigt. Die Staaten müssen sich erneut um eine Verlängerung des Waivers bewerben. Bitte beachten Sie, dass ein Staat auch nach der Genehmigung eines Waivers diesen nicht umsetzen muss.