Guinguette Marais Poitevin

Auch nach vielen Jahren in der Praxis kann uns der Hund mit immunvermittelter hämolytischer Anämie (IMHA) immer noch ratlos zurücklassen. Sollen wir zu einem Spezialisten überweisen, den Hund in die Notaufnahme bringen oder ihn mit Medikamenten nach Hause schicken? Wann sollten wir nachkontrollieren – morgen, in einer Woche, in einem Monat? Welche Medikamente sollen wir wählen? Oder sollten wir einfach schreiend aus dem Gebäude rennen?

IMHA-Fälle beginnen in der Regel in der Notaufnahme, aber manchmal werden sie schon früh bei Routine-Blutuntersuchungen entdeckt oder der Patient stellt sich in der Allgemeinpraxis mit einer leichten Früherkrankung vor. Ein besseres Verständnis, wie man mit diesen Fällen umgeht, hilft bei der Frühdiagnose, beim Erkennen von Rückfällen und sogar bei der eigenständigen Behandlung. Sie müssen kein Experte werden, um den Ball mit einem guten Diagnose- und Behandlungsplan ins Rollen zu bringen. Auf einer kürzlich stattgefundenen Fetch dvm360-Konferenz hat Elisa Mazzaferro, MS, DVM, PhD, DACVECC, ihren Ansatz für IMHA-Fälle vorgestellt.

Dies ist der erste von zwei Artikeln zu diesem Thema. Hier geht es um die Ursachen und die Diagnose von IMHA. Der zweite Artikel wird die besten Praktiken für die Kurz- und Langzeittherapie sowie die Überwachung von IMHA-Patienten beleuchten.

Hintergrund der Krankheit

IMHA ist eine Krankheit, bei der der Körper seine eigenen roten Blutkörperchen (RBCs) angreift. Sie gehört zu den häufigsten immunvermittelten Krankheiten, die wir bei Hunden sehen.1 IMHA hat trotz aggressiver Therapie eine Sterblichkeitsrate von 30 % bis 70 %, so Dr. Mazzaferro, und die Rückfallraten liegen zwischen 11 % und 15 %.2,3 Bei der Erstdiagnose sagt Dr. Mazzaferro ihren Kunden, dass ihr hämolysierendes Haustier eine etwa 40 % bis 50 %ige Chance auf ein langfristiges Überleben hat, dann passt sie diese Prognose auf der Grundlage der Folgediagnostik und des Ansprechens auf die Behandlung an. Viele Patienten überleben die anfängliche hämolytische Krise nicht, aber diejenigen, die es schaffen, können später an einer thromboembolischen Erkrankung, Nierenversagen, Leberversagen, einem Rückfall oder an Komplikationen der medizinischen Therapie sterben. Hunde mit gleichzeitiger immunvermittelter Thrombozytopenie, Hypoalbuminämie oder sehr schneller Hämolyse können eine deutlich schlechtere Prognose haben.

Das mediane Alter bei der Präsentation beträgt 6 Jahre. Obwohl die meisten Fälle von IMHA bei weiblichen Hunden auftreten, haben Rüden statistisch gesehen eine schlechtere Prognose. Besonders anfällig sind u. a. Cocker Spaniels, Schäferhunde und Pudel. IMHA bei anfälligen Rassen ist in der Regel viel schwerer und erfordert eine schnellere, aggressivere Behandlung als bei nicht prädisponierten Rassen. Pitbull-Terrier sind prädisponiert für Babesien und haben daraus eine sekundäre IMHA.

Die intravaskuläre Hämolyse ist weniger häufig als die extravaskuläre Hämolyse. Der Unterschied zwischen den beiden – neben dem Ort der Zerstörung der Erythrozyten – besteht darin, dass Sie bei der intravaskulären Hämolyse sicher sein müssen, dass Sie eine Zinktoxizität (und einige der Infektionskrankheiten) ausschließen müssen, und Sie sollten erwarten, dass der klinische Verlauf schwerer ist, mit einem höheren Risiko für eine disseminierte intravaskuläre Gerinnung (DIC). Behandeln Sie diese Patienten immer noch auf die gleiche Weise, aber seien Sie darauf vorbereitet, aggressiver vorzugehen, und vergessen Sie nicht, die Thromboembolie- und Koagulopathierisiken mit Hilfe von Medikamenten und Gerinnungstests anzugehen.

Siebzig Prozent bis 80 Prozent der IMHA-Fälle bei Hunden sind idiopathisch,4 bekannt als primäre IMHA. Sekundäre IMHA wird durch einen Angriff von Immunglobulin (Ig) M- oder IgG-Antikörpern gegen Erythrozyten als Reaktion auf eine Infektion, Neoplasie, eine entzündliche Erkrankung, ein Medikament oder Toxin und möglicherweise eine Impfung verursacht. Einige Toxizitäten verursachen eine direkte Schädigung der Erythrozyten, die mit einer IMHA verwechselt werden kann, aber nicht immunvermittelt ist.

Nachfolgend sind mögliche Ursachen für eine sekundäre IMHA aufgeführt:

• Infektion: Babesia, Anaplasma, Mycoplasma spp, Ehrlichia
• Medikamente: Nichtsteroidale Antirheumatika, Sulfonamide, Cephalosporine
• Impfungen: Es gibt noch keine stichhaltigen Beweise, dass Impfstoffe IMHA verursachen können, aber wir vermuten, dass sie es könnten, sagte Dr. Mazzaferro. Es gibt eine 2% bis 26% Inzidenz von Impfstoff-implizierten IMHA, je nachdem, welche Studie man sich ansieht,5 wies sie darauf hin. Es ist auch überhaupt nicht klar, was die Dauer von der Impfung bis zum Auftreten von IMHA sein soll.
• Neoplasie: Jede Malignität ist potentiell kausal, entweder direkt oder indirekt. Bei Patienten, die signifikant hypoproteinämisch sind, sollte ein erythrophagozytisches histiozytisches Sarkom ausgeschlossen werden, so Dr. Mazzaferro.
• Toxine: Zink, Zwiebeln und große Mengen an Knoblauch (obwohl diese Toxizitäten nicht wirklich immunvermittelt sind, verursachen sie eine Heinz-Körper-Anämie)
• Andere Infektionen oder entzündliche Zustände im Körper, die das Immunsystem überstimulieren können (z.B.. Cholezystitis, Pyelonephritis, Pankreatitis)

Diagnose der IMHA

Klinische Präsentation und Anamnese

Klinisch präsentieren sich Patienten mit IMHA mit Lethargie, Schwäche, Erbrechen, Durchfall, blassem oder gelbem Zahnfleisch, Kollaps, verfärbtem Urin und Petechien, wenn sie sowohl Erythrozyten als auch Thrombozyten zerstört haben. Alternativ können Patienten klinisch normal erscheinen, mit nur Sphärozyten und einer leichten Anämie bei Routine-Blutuntersuchungen.

Sie können eine regenerative oder nicht-regenerative Anämie haben. Wir sind ermutigt, eine Regeneration zu sehen, aber es dauert vier bis fünf Tage, bis der Körper eine signifikante regenerative Reaktion zeigt, so dass etwa 30 % der Fälle bei der Präsentation nicht regenerativ sind. Sphärozyten sind nur bei 67 % bis 94 % der Hunde mit IMHA vorhanden.6 Sie sind nicht pathognomonisch für IMHA, aber Sphärozyten sind hervorragende Marker für die Diagnose und Überwachung dieser Krankheit. Nur sehr wenige andere Dinge verursachen sie.

Die Vorgeschichte ist sehr wichtig. Fragen Sie, ob der Hund:

• Auf Reisen war?
• Angemessene Floh- und Zeckenprophylaxe?
• Einnahme von Medikamenten oder Nahrungsergänzungsmitteln?
• Erhöhtes Risiko für Zecken?
• Kürzlich geimpft?
• Mit Zwiebeln oder Knoblauch in Kontakt gekommen?
• Etwas wie einen Pfennig oder ein anderes zinkhaltiges Gift gegessen?

Tests

Die Basisdiagnostik ist umfangreicher als bei den meisten Krankheiten und umfasst folgende Untersuchungen:

• Routineuntersuchungen. Komplettes Blutbild und Blutchemie, Urinanalyse mit Kultur und minimaler Hemmstoffkonzentration; die Überprüfung des Blutbildes durch einen Pathologen ist ein Muss.
• Gepacktes Zellvolumen/Total Solids (PCV/TS; intern). Beachten Sie, dass das PCV genauer ist als der Hämatokrit, da die Agglutination den berechneten Hämatokrit stören kann.
• Objektträger-Agglutinationstest (intern). (Siehe Objektträger-Agglutinationstest)
• Coombs-Test. Wenn sowohl Makro- als auch Mikroagglutinationstest negativ sind, machen Sie einen Coombs-Test. Wenn Ihr Patient bereits autoagglutinierend ist, wird Ihnen ein Coombs-Test keine zusätzlichen Informationen liefern. (Niemand wird Ihnen jedoch einen Vorwurf machen, wenn Sie einen Coombs-Test durchführen lassen, weil Sie sich über die Ergebnisse Ihres hauseigenen Agglutinationstests unsicher sind. Es gibt jedoch keinen guten Ersatz für einen Objektträger-Agglutinationstest oder für die sofortige Information, die er Ihnen gibt, wenn er positiv ist.)
• Blutausstrich (intern). Es sollte ein Ausstrich mit schönem Federrand sein, getrocknet und mit Diff-Quik gefärbt. Sie suchen nach Retikulozyten, Sphärozyten, Shistozyten und Geisterzellen in einer Monolage in der Nähe (aber nicht am) gefiederten Rand – alle diese Merkmale stehen im Einklang mit IMHA – und verwenden dies, um eine Thrombozytenschätzung durchzuführen, während Sie auf das Blutbild vom Labor warten. (Siehe Bestimmung der Thrombozytenzahl)
• Röntgenbilder für metastatische Neoplasien oder Verschlucken von metallischen Fremdkörpern.
• Abdominaler Ultraschall zur Vervollständigung des Screenings auf Neoplasien.
• Infektionskrankheiten. Schicken Sie immer ein Panel für Infektionskrankheiten ein. Das Vector Borne Disease Lab der North Carolina State University bietet ein Panel an, das in der Vergangenheit der beste Test war, aber Idexx bietet eine ähnlich umfassende Version an. Der Idexx-Test verfügt über einen Polymerase-Kettenreaktionstest (PCR) für Babesia conradae (kommt im Westen der USA vor), den der NCSU-Test nicht bietet. Wenn Sie Idexx verwenden, testen Sie immer sowohl auf Antikörper als auch auf genetisches Material (d. h. sowohl PCR als auch Serologie).
• Laktat. Dieser Test ist möglicherweise nur in Notaufnahmen oder Spezialkliniken verfügbar. Wenn der Laktatwert erhöht ist, benötigt Ihr Patient möglicherweise eine Transfusion, da ein erhöhtes Laktat darauf hinweisen kann, dass zu wenig Sauerstoff zu den Zellen gelangt (Sauerstoffschuld).

Für weitergehende Informationen und detaillierte Ressourcen zur IMHA-Diagnose ist das neueste ACVIM Consensus Statement on the Diagnosis of Immune-Mediated Hemolytic Anemia in Dogs jetzt online verfügbar.

Dr. Johnson praktiziert Notfallmedizin am Berkeley Dog and Cat Hospital in Berkeley, Kalifornien, und Allgemeinmedizin am Cameron Veterinary Hospital in Sunnyvale, Kalifornien. Ihre Hobbys außerhalb der Tiermedizin sind Schreiben, Dressurreiten mit ihrer Iberischen Warmblutstute Synergy, Aquarellmalerei auf Yupo, Vinyasa Yoga und Laufen mit ihrem Hund Tyson. So sehr sie es auch versucht, ihr Scottish Fold mit Locken, Hootie, weigert sich, mit ihr joggen zu gehen.

1. McCullough S. Immune-mediated hemolytic anemia: understanding the nemesis. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2003;33(6):1295-1315.
2. Piek CJ, van Spil WE, Junius G et al. Lack of evidence of a beneficial effect of azathioprine in dogs treated with prednisolone for idiopathic immune-mediated hemolytic anemia: a retrospective cohort study. BMC Vet Res 2011;7:15.
3. Weinkle TK, Center SA, Randolph JF, et al. Evaluation of prognostic factors, survival rates, and treatment protocols for immune-mediated hemolytic anemia in dogs: 151 cases (1993-2002). J Am Vet Med Assoc 2005;226(11):1869-1880.
4. Piek C. Immun-vermittelte hämolytische Anämien und andere regenerative Anämien. In: Ettinger SJ, Feldman EC, Côté E, Eds. Lehrbuch der Veterinärmedizinischen Inneren Medizin. 8th ed. St. Louis: Elsevier; 2017:829-837.
5. Garden OA, Kidd L, Mexas AM, et al: ACVIM consensus statement on the diagnosis of immune-mediated hemolytic anemia in dogs and cats. J Vet Intern Med 2019;33(2):313-334.
6. Day MJ. Immunvermittelte Anämien beim Hund. In: Weiss DJ, Wardrop KJ, Eds. Schalm’s veterinary hematology. 6th ed. Hoboken: Wiley-Blackwell; 2010;216-225.