Anmerkung der Redaktion: J.S. Gravenstein, M.D., ein hochgeschätzter Leiter der APSF während der zehn Jahre ihres Bestehens, wird in einem Leitartikel auf der folgenden Seite geehrt. Dr. Gravenstein teilt hier einige seiner bemerkenswert prägnanten aktuellen Gedanken und Einsichten zur Anästhesiesicherheit in unserem sich entwickelnden Praxisumfeld.
Es vergeht keine Woche, in der nicht in der einen oder anderen medizinischen Publikation von „Kostendämpfung“ die Rede ist, kein Tag, an dem nicht in einer Krankenhausbesprechung auf die wirtschaftlichen Wechselfälle der Managed und Capitated Care hingewiesen wird. „Weniger Ressourcen, weniger Personal, längere Arbeitszeiten, geringeres Einkommen, mehr mit weniger tun“ sind die Schlüsselwörter, die uns in den Ohren klingen. Im Lärm der Kostenreduzierung hören wir vergeblich auf die Forderung, in Maßnahmen zur Erhöhung oder zumindest Erhaltung der Sicherheit in der Anästhesie zu investieren.
Wie sicher ist „sicher“?
Sicherheit ist natürlich relativ. Wir alle nehmen an Aktivitäten teil, die nicht 100 % sicher sind. Wir wissen zum Beispiel, dass wir Risiken ausgesetzt sind, wenn wir mit dem Flugzeug reisen. Wie besorgt die Gesellschaft über die Sicherheit in der Luftfahrt ist, läßt sich an einer aktuellen Titelgeschichte in Newsweek (24. April 1995) ablesen. Die Zeitschrift leitete die Geschichte mit einer aufrüttelnden Frage ein: „Wie sicher ist dieser Flug? Hunderte von Amerikanern starben 1994 bei Flugzeugabstürzen, ein Weckruf für eine Industrie, die sich in Selbstzufriedenheit wiegt.“
Wie furchtbar unsicher ist das Fliegen? Newsweek sagt, dass in den letzten zehn Jahren bei US-Fluggesellschaften das „Todesrisiko“ (die Wahrscheinlichkeit, dass jemand, der zufällig auf einem der Flüge mitfliegt, auf der Strecke getötet wird) von null Todesfällen in zehn Jahren Flugbetrieb bis zu 1 in 1 Million Flügen reichte. Stellen Sie sich das vor: bei einigen Fluggesellschaften in 10 Jahren kein einziger Todesfall, der auf Abstürze zurückzuführen ist!
Aber weil andere Fluggesellschaften Statistiken mit vielen Todesfällen in dem Jahrzehnt hatten, veröffentlichte das Magazin „Zehn Wege, das Fliegen sicherer zu machen.“ Darunter:
- Modernisieren Sie jetzt, (bringen Sie das milliardenschwere Modernisierungsprogramm für die Flugsicherung wieder auf den Weg)
- Beschleunigen Sie das Flugdatenprogramm (Aufrüstung der Datenerfassungsgeräte, um Muster und Probleme auf allen Flügen zu analysieren,
- Setzen Sie die höchsten Standards für Piloten (bestehen Sie auf rigorosem und kontinuierlichem Training für Piloten, um sicherzustellen, dass sie wissen, wie man die neueste Ausrüstung benutzt)
- Stellen Sie mehr Fluglotsen ein (Modernisierung kann bedeuten, dass das System mit weniger Leuten auskommen kann – aber bis dahin, stellen Sie mehr ein)
- Installieren Sie das Terminal-Doppler-Wetterradar (die FAA hat 44 gekauft, aber nur 3 vollständig aktiviert)
- Nehmen Sie die Fluggäste beim Wort (71% der Befragten gaben an, dass sie für Sicherheit höhere Flugpreise zahlen würden 94% gaben an, dass sie Verspätungen oder Flugausfälle in Kauf nehmen würden)
Wie sicher ist die Anästhesie im Vergleich zur kommerziellen Luftfahrt?
Klar, wir können nicht auf einen Rekord ohne anästhesiebedingte Todesfälle im letzten Jahrzehnt verweisen. Selbst eine Todesrate von 1 in 1 Million Anästhesien wäre weitaus besser, als wir uns rühmen können. Das Todesrisiko wird manchmal als die auf Unfälle zurückzuführenden Todesfälle in 100 Millionen Expositionsstunden berechnet. Geht man von einem Todesrisiko von 1 in 10 Millionen für die kommerzielle Luftfahrt aus und nimmt man einen Durchschnitt von 2 Stunden pro Inlandsflug an, so läge das Todesrisiko bei etwa 5 pro 100 Millionen Expositionsstunden. Wenn wir eine vermeidbare Anästhesie-Sterblichkeit von 1 zu 100.000 annehmen und davon ausgehen, dass die durchschnittliche Anästhesiedauer etwa 2 Stunden beträgt, läge das Anästhesie-Todesrisiko bei 500 pro 100 Millionen Expositionsstunden. Sie können gerne mit den Daten spielen. Wenn Sie glauben, dass die durchschnittliche Narkose länger oder kürzer dauert, oder wenn Sie glauben, dass die Narkosemortalität höher oder niedriger ist als die hier verwendeten Daten, setzen Sie sie einfach in die Formel ein. Sie werden nicht von der Tatsache wegkommen, dass eine Anästhesie weit weniger sicher ist als ein Flug als Passagier mit einer der großen kommerziellen Fluggesellschaften.
Natürlich haben Fliegen und eine Anästhesie nichts gemeinsam, außer dass beide nicht völlig sicher sind, dass in beiden Beispielen das Opfer nicht zu einer Katastrophe beiträgt, und dass in beiden Beispielen der Passagier oder Patient jedes Recht hat, zu erwarten, dass er oder sie durch die Reise – sei es ein Flug oder eine Anästhesie – nicht geschädigt wird. Man könnte also vernünftigerweise fragen: „Welches Todesrisiko bei der Anästhesie ist akzeptabel?“ Und wenn das Todesrisiko in der Anästhesie als inakzeptabel angesehen wird, was ist die Gesellschaft bereit, in die Verbesserung der Sicherheit in der Anästhesie zu investieren? Oder anders ausgedrückt, wie viel (in Geld und Ressourcen) sollten wir investieren, um ein Leben zu retten?
Der Preis für ein Leben:
Vor kurzem hat ein Teil unserer Gesellschaft stark in die Rettung eines einzigen Lebens investiert. Die Welt und sicherlich alle Amerikaner hörten von der mutigen Rettung eines über Bosnien abgeschossenen Piloten. Newsweek berichtete (19. Juni 1995), daß zwei CH-53 E Sea Stallions (Kosten: $26 Millionen pro Stück), zwei AH-1W Sea-Cobra Kampfhubschrauber ($12.5 Millionen pro Stück), vier AV-8B Sea Harriers ($ 24 Millionen pro Stück), F/A-18 Jagdbomber ($ 30 Millionen pro Stück), F-16 ($ 20 Millionen pro Stück), F-15E (35 Millionen pro Stück), EF-111 ($ 60 Millionen) und AWACs ($ 250 Millionen pro Stück) an der Rettung beteiligt waren, ganz zu schweigen von Dutzenden von Marines und Aufklärern. Die Investition von Ressourcen und Geldern, um ein Leben zu retten, war enorm und sie war spektakulär erfolgreich. Alle Beteiligten waren sich der Risiken bewusst, denen die Retter und Kapitän O’Grady ausgesetzt waren. Nach dem weithin bejubelten Erfolg habe ich keinen Verwalter oder Bürokraten sagen hören, dass es unverantwortlich war, Millionen von Dollar auszugeben und viele weitere Millionen zu riskieren, um Kapitän O’Grady zu retten.
Auf Erfahrung und Ratschläge angewiesen
Viele Faktoren und viele Ungewissheiten konfrontierten die Planer der Rettung. Keine wissenschaftlichen Daten leiteten sie; kein kontrolliertes Experiment sagte die Wahrscheinlichkeit des Scheiterns voraus. Die Militärs mussten sich auf die Meinung ihrer Experten verlassen.
Auch die Federal Aviation Agency muss beim Erlass sicherheitsrelevanter Vorschriften mit Unsicherheiten und Meinungen umgehen, die eher auf Erfahrung als auf Wissenschaft beruhen, und sich auf den Rat von Experten verlassen und Entscheidungen ohne den Nutzen kontrollierter, prospektiver Studien treffen. In der Anästhesie ist es ähnlich; auch wir konnten und können nicht darauf hoffen, wissenschaftliche Beweise dafür zu erhalten, dass sich diese oder jene Sicherheitsstrategie, dieses oder jenes Verhalten oder Gerät bezahlt macht. Auch wir sehen uns (wie das Militär und die FAA) gezwungen, uns auf die besten Ratschläge zu verlassen, die wir bekommen können. Die Vergleiche zwischen der Sicherheit in der Luftfahrt, der Sicherheit in der Anästhesie und der Rettung von Kapitän O’Grady bringen eine wichtige Tatsache ans Licht: Die Erwartungen der Gesellschaft – ob privat oder militärisch – und die Meinung von Experten sind alles, was wir haben, um uns zu orientieren.
Safety on Trial
Stellen Sie sich vor, was passieren würde, wenn wir für alle Sicherheitsmaßnahmen, die wir einsetzen, den wissenschaftlichen Nachweis einer messbaren Kosteneffektivität verlangen würden. Der folgende (erfundene) Rechtsstreit zeichnet das Bild:
Anwalt des Klägers (PA): Nun, Doktor, ist es nicht eine Tatsache, dass Sie keinen der modernen Monitore verwendet haben, obwohl sie in Ihrem Krankenhaus verfügbar sind?“
Beklagter (D) nickt.
Richter: „Herr Doktor, bitte sprechen Sie lauter. Die Stenografin kann das Nicken nicht fassen.“
D: „Ja.“
PA: „Und Sie haben die Narkose mit einer Schimmelbuschmaske gegeben.“
D: „Mit einer Schimmelbuschmaske, ja.“
PA: „Und Sie haben Äther benutzt, richtig?“
D: „Ja, Diethylether. That is what I used.“
PA: „Doktor, wird dieses Anästhetikum routinemäßig für die Anästhesie in Ihrem Krankenhaus verwendet?“
D: „Von mir, ja.“
PA: „Aber nicht von den anderen 18 Anästhesisten in Ihrem Krankenhaus?“
D: „Ich habe das in letzter Zeit nicht überprüft, aber ich glaube, dass ich der einzige bin, der Äther verwendet.“
(Es folgte ein längeres Verhör, in dem der PA feststellte, dass der Patient ein 70 Jahre alter Mann war, der bei guter Gesundheit gewesen war und der vom Angeklagten narkotisiert worden war, damit der Chirurg eine entzündete Gallenblase entfernen konnte. Während der Narkose habe der Patient einen Herzstillstand erlitten. Die Wiederbelebung hatte den Kreislauf wiederhergestellt, aber der Patient hatte das Bewusstsein nicht wiedererlangt und war 4 Wochen später gestorben. Es wurde eine Autopsie durchgeführt. Der Pathologe hatte eine ausgedehnte koronare sowie zerebrale arterielle Atherosklerose und die Folgen eines hypoxämischen Hirnschadens sowie rezente und alte Myokardinfarkte beschrieben.
PA: „Doktor, Sie haben ein Anästhesieprotokoll geführt. Bitte erklären Sie den Geschworenen, wie oft Sie die Vitalzeichen des Patienten überprüft und aufgezeichnet haben.“
D: „Ich habe zu jeder Zeit meinen Finger auf dem Puls gehalten und ich habe zu jeder Zeit die Spontanatmung des Patienten und die Farbe seiner Schleimhäute beobachtet. Es war notwendig, die Anästhesie ziemlich tief zu halten, weil der Patient fettleibig war und es für den Chirurgen nicht einfach war, die Gallenblase zu sezieren. Ich habe weder Muskelrelaxantien noch mechanische Beatmung verwendet. Ich konnte den Blutdruck etwa alle 10 Minuten überprüfen, wobei ich den systolischen Druck, die Herzfrequenz und die Atemfrequenz aufzeichnete.“
PA: „Herr Doktor, haben Sie schon einmal von der Pulsoxymetrie gehört?“
D: „Ja, aber…“
PA: „Beantworten Sie einfach die Frage, bitte. Haben Sie schon von Kapnographie gehört?“
D: „Natürlich, ich…“
PA: „Bitte, Doktor, beantworten Sie die Frage einfach mit ja oder nein.“
D: „Ja.“
PA: „Würden Sie nicht zustimmen, dass die Verwendung dieser Geräte inzwischen gut etabliert ist, ja, dass man Pulsoximetrie und Kapnographie inzwischen als bewährte Pflegestandards bezeichnen könnte, die von Ihrem eigenen Berufsstand befürwortet und in der gesamten entwickelten Welt übernommen wurden?“
Es war kein guter Tag für den Anästhesisten.
Alte „bewährte“ Wege: Genauso sicher?
Als die Zeit für D.s Anwalt kam, die Position der Verteidigung zusammenzufassen, sagte er:
„Anstatt hier unter dem Vorwurf der Fahrlässigkeit zu stehen, sollte mein Mandant dafür gelobt werden, dass er viele Leben gerettet hat. In seiner Praxis verwendet er nur das, was durch prospektive, kontrollierte und wissenschaftlich valide Studien belegt werden kann. Es gibt keine Studien, die mit wissenschaftlicher Strenge belegen können, dass Pulsoximetrie oder Kapnographie die Chancen eines Patienten verbessern, die Narkose ohne Schaden zu überstehen. Es gibt keine Studien, die zeigen, dass die Äthernarkose weniger sicher ist als eines der neueren Medikamente, die heute verwendet werden. Es gibt keine wissenschaftlichen, kontrollierten Studien, die belegen, dass der Chirurg einen besseren Job macht, wenn Muskelrelaxantien während einer Cholezystektomie verwendet werden. In der Tat können wir Ihnen Berichte von angesehenen Experten zeigen, dass es keine wissenschaftlichen Beweise dafür gibt, dass die Anästhesie sicherer ist, wenn die neueren Medikamente und Methoden verwendet werden, als es in den vergangenen Jahren der Fall war, bevor diese neuen und teuren Medikamente und Geräte verfügbar waren. Nun, könnten Sie sagen, aber wenn der Berufsstand diese neuen Medikamente und Geräte akzeptiert und sie als Behandlungsstandard etabliert sind, hätte mein Klient dann nicht das verwenden sollen, was alle anderen auch verwenden?
„Ich sage Ihnen, nein, nein und tausendmal nein. Die Geschichte der Medizin ist voll von ‚altehrwürdigen‘ Verfahren, die nicht nur jahrelang, nicht nur jahrzehntelang, sondern jahrhundertelang als Dogma akzeptiert wurden, bis wissenschaftliche, und ich betone wissenschaftliche, Erkenntnisse bewiesen, dass sie völlig wertlos sind. Ich stelle mir vor, dass eines Tages ein Mann wie mein Mandant in der Lage sein wird, zu beweisen, dass die Verwendung von ausgefallenen Muskelrelaxantien – die ihre eigenen Morbiditäts- und Mortalitätsraten haben – und die Verwendung von Kapnographie und Pulsoximetrie usw. nicht gerechtfertigt ist. In der Tat können diese aufwendigen Monitore schädlich sein; sie können den Kliniker ablenken und verwirren, können trügerische Artefakte darstellen und können zu Fehlinterpretationen führen, die zu unnötigen und sogar verletzenden Eingriffen führen.
„Nein, mein Mandant hat sich nicht von den trügerischen Konzepten des ‚Pflegestandards‘ und der ‚altehrwürdigen‘ Verwendung blenden lassen. Stattdessen hat er nach den Beweisen gesucht, die den Einsatz dieser neuen Geräte und Medikamente rechtfertigen. Als er weder Beweise dafür finden konnte, dass solche Medikamente und Geräte das Ergebnis der Anästhesie verbessern oder verschlechtern, stellte er die zweite, wesentliche Frage: „Kann ich die Verwendung von etwas verteidigen, das keinen nachgewiesenen Nutzen hat, aber keinen messbaren Schaden verursacht? Nicht“, schloss er, „wenn es Geld kostet. Die Summen, die für nutzlose Geräte und Medikamente in der Anästhesie vergeudet werden, könnten an anderer Stelle Leben retten, zum Beispiel könnten sie verwendet werden, um die inakzeptabel hohe Kindersterblichkeit in den Vereinigten Staaten zu senken.‘
„Wir bedauern zutiefst den Verlust des Lebens dieses älteren Patienten. Aber anstatt sich auf seinen Tod zu konzentrieren, sollten wir uns stattdessen auf die Leben der Kinder konzentrieren, die gerettet werden könnten, wenn die gesamte Anästhesie, die Praxis meines Klienten übernommen und viele Millionen Dollar eingespart und in die pränatale Versorgung investiert würden!“
Und so endete das Schlussplädoyer des Verteidigers.
Kostendruck auf die Sicherheit
Selbst glühende Verfechter der Notwendigkeit, für alles, was wir tun, wissenschaftliche Beweise und ein günstiges Kosten-Nutzen-Verhältnis vorzuweisen, werden uns nicht dazu drängen, die hier karikierte Praxis zu übernehmen. Aber ich spüre eine Haltung bei einigen Administratoren, die uns in die Richtung drängen würde, die Schritte zur Erhöhung der Sicherheit in der Anästhesie eher zu reduzieren als zu verstärken. Stellen Sie sich vor, wir würden vor die Öffentlichkeit treten und sagen: „Wir sind jetzt zufrieden mit unseren Errungenschaften in der Anästhesie. Wir haben enorme Fortschritte gemacht. In der Studie von Beecher und Todd lag die Zahl der Todesfälle in der Anästhesie bei etwa 1 in 2000 oder, wenn man wieder von einer durchschnittlichen Dauer von 2 Stunden ausgeht, bei etwa 25.000 Todesfällen pro 100 Millionen Expositionsstunden.1 Die Zahl von 25.000 auf die Nähe von 500 oder weniger gesenkt zu haben, ist eine große Leistung. Zwar ist die Sterblichkeit in der Anästhesie immer noch 10- oder 100-mal so hoch wie beim Fliegen in einem Verkehrsflugzeug, aber wir denken, dass sie ziemlich gut ist. Sicherlich gibt es keinen Grund, mehr Geld für die Sicherheit in der Anästhesie auszugeben. Unsere Administratoren erinnern uns daran, dass wir unsere Ausgaben für die Sicherheit nicht erhöhen können, es sei denn, wir können nachweisen, dass sich dadurch die Einnahmen erhöhen oder das Ergebnis messbar verbessert wird. Bei einer Anästhesie-Mortalität von nur 500 oder vielleicht sogar nur 250 pro 100 Millionen Einsatzstunden bräuchten wir Millionen von vergleichbaren Fällen in einer ausgewogenen, prospektiven Studie, um einen Effekt auf die Mortalität zu zeigen. Das ist nicht machbar. Also werden wir den Status quo beibehalten, mehr oder weniger. Vielleicht können wir sogar einige Einsparungen herausquetschen. Wir sind sicher, dass Sie nichts dagegen haben werden.“
Sicherheit als oberste Priorität
Natürlich werden wir das nicht sagen. Stattdessen sollten wir unsere Stimmen zur Unterstützung der Sicherheit erheben. Wenn wir das nicht tun, wird die Sicherheit gegenüber der Wirtschaftlichkeit in den Hintergrund treten, und unsere Sterblichkeitsstatistiken werden am Ende zeigen, dass es unseren Patienten eher schlechter als besser geht.
Im Magazin von Delta Airlines (Juni 1995) erschien das rötliche Gesicht von Deltas CEO mit einem Artikel: „Sicherheit ist Deltas oberste Priorität, jede Stunde an jedem Tag.“
Wir sollten nicht weniger sagen. Nicht nur in Publikationen wie diesem Newsletter, der sich der Sicherheit widmet, sondern auch im Gespräch mit unseren Patienten. Sie verdienen es zu hören, wie wir daran arbeiten, die Anästhesie für sie sicher zu machen. Noch sicherer, als sie es heute ist. Wir haben noch einen langen Weg vor uns, um die Anästhesie so sicher wie möglich zu machen.
Dr. Gravenstein ist Graduate Research Professor, Department of Anesthesiology, University of Florida in Gainesville.