Guinguette Marais Poitevin

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PRO: Dosieren Sie die Epiduralanästhesie für eine chirurgische Anästhesie

Schmerzen während einer Kaiserschnittentbindung (CD) sind für die Patientin belastend und eine führende Ursache für Rechtsstreitigkeiten in der geburtshilflichen Anästhesie.1 Es ist von entscheidender Bedeutung, dass es der Gebärenden bei der Anästhesie für die Kaiserschnittentbindung so angenehm wie möglich gemacht wird.2,3 Bei Gebärenden, die eine Kaiserschnittentbindung mit einem Wehenepiduralkatheter in situ benötigen, wird die chirurgische Anästhesie häufig durch Verabreichung eines Bolus eines Lokalanästhetikums (LA) über den Epiduralkatheter eingeleitet. Die Möglichkeit, eine Wehenepiduralanästhesie in eine chirurgische Anästhesie für eine CD umzuwandeln, wird oft als Vorteil der Wehenepiduralanalgesie angeführt. Die Umwandlung einer Wehenepiduralanästhesie in eine chirurgische Anästhesie ist jedoch nicht immer erfolgreich und kann zu Schmerzen und Angstzuständen bei der Gebärenden führen.

Die berichteten Fehlerraten bei der Umwandlung einer Wehenepiduralanästhesie reichen von 0 % bis 21 %.4-8 Die unterschiedliche Häufigkeit kann auf eine inkonsistente Definition zurückzuführen sein. Zum Beispiel kann eine niedrige gemeldete Rate von Epidural-Konversionsversagen Patienten ausschließen, die spontan beatmet werden, während sie signifikante zusätzliche intravenöse Medikamente erhalten (z. B. Opioide, Propofol oder Ketamin). Diese Medikamente werden üblicherweise während der CD verabreicht, um eine allgemeine endotracheale Anästhesie zu vermeiden, wenn eine epidurale Anästhesie unzureichend ist. Realistischerweise sollte eine solche Praxis dann als Versagen der epiduralen Konversion betrachtet werden. Wir weisen darauf hin, dass die Verwendung intravenöser sedierender Medikamente das Aspirationsrisiko, eine suboptimale Schmerzkontrolle und eine schlechte mütterliche Zufriedenheit mit sich bringt.

Mehrere Faktoren wurden mit dem Versagen der epiduralen Konversion in Verbindung gebracht (Tabelle 1).9 Dennoch ist die fortgesetzte Bevorzugung der versuchten Konversion der epiduralen Analgesie in eine Anästhesie bei Patientinnen, die eine CD benötigen, etwas verwirrend.10 Eine Stratifizierung von Patientinnen, bei denen eine epidurale Konversion eher scheitert, mit der Erwägung einer Spinalanästhesie als Alternative, könnte gerechtfertigt sein.

Tabelle 1: Faktoren, die mit dem Scheitern der epiduralen Konversion assoziiert sind

Durchbruchschmerz/Anzahl der Boli

Dauer >12 Stunden seit Beginn der Epiduralanalgesie

Einleitung der Analgesie mit einer Epidural-im Vergleich zu einer kombinierten spinalen Epiduralanästhesie

Mütterliche Größe > 167 cm

Die Dringlichkeit einer Kaiserschnittentbindung

Eine kürzlich durchgeführte randomisierte Studie verglich Patientinnen, die eine Epiduralanästhesie erhielten, mit solchen, bei denen ein Epiduralkatheter entfernt und anschließend eine Spinalanästhesie für die CD durchgeführt wurde. Der mütterliche Komfort während der CD war in der Gruppe mit Spinalanästhesie höher als in der Gruppe mit Epiduralanästhesie.11 Zu den wichtigsten Einschränkungen dieser Studie gehörten die Rekrutierung nur von Patientinnen mit einer CD-Dringlichkeitsklassifizierung der Kategorie 3 (Notwendigkeit einer frühen Entbindung, aber keine mütterliche oder fetale Gefährdung) und die fehlende Angabe der Zeit, die zur Einleitung der Spinalanästhesie benötigt wurde. In zwei Beobachtungsstudien berichteten Patienten, die eine Spinalanästhesie anstelle einer Konversion einer Wehenepiduralanästhesie erhielten, über eine bessere Qualität der Anästhesie mit einem ähnlichen Nebenwirkungsprofil wie Patienten unter Spinalanästhesie ohne vorherigen Epiduralkatheter.12,13

Während die Spinalanästhesie im Vergleich zur Epiduralanästhesie eine bessere Anästhesiequalität bieten kann,14 ist das berichtete erhöhte Risiko einer hohen oder totalen Spinalanästhesie im Rahmen einer vorbestehenden Wehenepiduralinfusion ein potenzieller Nachteil ihrer Verwendung für die intrapartale CD.9 Die meisten Berichte über hohe oder totale Spinalanästhesien traten jedoch auf, wenn eine Spinalanästhesie nach einer fehlgeschlagenen epiduralen Konversion durchgeführt wurde und die Patientin Bolusdosen von epiduralem LA erhalten hatte.9 Im Rahmen einer dringenden oder dringenden CD kann die schnelle Dosierung eines indulierenden Epiduralkatheters eine Anästhesie schneller erreichen als die Bereitstellung eines neuen Spinalanästhetikums. In einer Studie, in der eine Notfall-CD simuliert wurde, betrug die durchschnittliche Zeit bis zur Spinalanästhesie durch erfahrene geburtshilfliche Anästhesisten etwas mehr als zwei Minuten im Vergleich zu einer Minute und 58 Sekunden für eine Vollnarkose.14 Kinsella und Kollegen schlugen das Konzept einer „schnellen Sequenz der Spinalanästhesie“ in einer Fallserie von CD der Kategorie 1 (Notfall) vor, in der die mediane Interquartilsspanne der Zeit für die Vorbereitung und Durchführung einer Spinalanästhesie 2 (2-3 ) min und die Zeit für die Entwicklung einer zufriedenstellenden chirurgischen Anästhesie 4 (3-5 ) min betrug.15

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Konversion der Wehen-Epiduralanalgesie in eine epidurale chirurgische Anästhesie mit einer variablen und potenziell hohen Misserfolgsrate verbunden ist. Die erfolgreiche Konversion wird von mehreren Faktoren beeinflusst, die nicht immer vorhergesehen werden können. Daher sollte die Spinalanästhesie als eine sinnvolle alternative Anästhesietechnik für die intrapartale CD in Betracht gezogen werden, auch bei Frauen mit einem verlegten Wehenepiduralkatheter.

Dr. Ituk ist Leiter der geburtshilflichen Anästhesie in der Abteilung für Anästhesie am Carver College of Medicine, University of Iowa, Iowa City, IA.

Der Autor hat keine Interessenkonflikte offen zu legen.

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