Seit der Antike versucht die Menschheit, Kopfschmerzen zu lindern. Es dauerte jedoch bis weit in das letzte Jahrhundert hinein, bis seine Physiologie entdeckt wurde und spezifische Behandlungen angewendet werden konnten. Dieser Artikel gibt einen Überblick über die Pharmakotherapie der Migräne, wobei sowohl die symptomatische als auch die präventive Behandlung angesprochen wird.
Migräne ist ein häufiger und behindernder primärer Kopfschmerz, der durch wiederkehrende Kopfschmerzattacken gekennzeichnet ist, die mit einer variablen Kombination von neurologischen, affektiven, autonomen und gastrointestinalen Symptomen einhergehen. Die Prävalenz wird bei Frauen auf 15 % und bei Männern auf 6 % geschätzt; sie ist typischerweise familiär bedingt und tritt in der Regel bei jungen Menschen zwischen dem zweiten und dritten Lebensjahrzehnt auf und ist nach dem 50. Sie tritt bei Frauen dreimal so häufig auf wie bei Männern, wobei es vor der Pubertät keine Unterschiede zwischen den Geschlechtern gibt.
Der chronische Verlauf dieser Erkrankung gibt ihr die Einstufung als gutartig, verstanden als ein Kriterium der Lebenserwartung. Obwohl sie als Krankheit mit geringer Morbidität und Mortalität gilt, ist sie eine der Pathologien mit dem größten Einfluss auf die Verschlechterung der Lebensqualität.
Die International Headache Society unterscheidet zwei klinische Formen:
– Die gewöhnliche Migräne oder Migräne ohne Aura, die bei 75 % der Patienten auftritt.
– Die klassische Migräne oder Migräne mit Aura, die 15 % der Patienten betrifft.
Beide Formen können bei manchen Patienten koexistieren.
Mit einer Dauer von 4 bis 72 Stunden ist die gewöhnliche Migräne durch mäßige bis starke, typischerweise hemikraniale und pulsierende Schmerzen gekennzeichnet, die von vegetativen Manifestationen (Übelkeit und Erbrechen) und Stimmungsstörungen begleitet werden. Sie wird in der Regel durch körperliche Routinetätigkeiten wie Treppensteigen oder Gehen verschlimmert.
Wenn zusätzlich zu dem eben beschriebenen Bild fokale neurologische Symptome auftreten, handelt es sich um eine Migräne mit Aura. Die Aura muss mindestens drei der folgenden Merkmale erfüllen:
– Ein oder mehrere vollständig reversible Symptome, die auf eine fokale zerebrale kortikale Dysfunktion, eine Hirnstammdysfunktion oder beides hinweisen.
– Mindestens ein Aurasymptom entwickelt sich allmählich über mehr als vier Minuten, oder zwei oder mehr Symptome treten nacheinander auf.
– Kein Aurasymptom überschreitet 60 Minuten.
Kopfschmerzen folgen der Aura mit einem freien Intervall von weniger als einer Stunde. Die häufigsten Symptome der Aura sind verschwommenes Sehen, Flimmerskotome und der Verlust des Sehvermögens in einem Teil des Gesichtsfeldes.
Die häufigste Form ist die Migräne ohne Aura, die 80 % der Migränetypen ausmacht.
Etiopathogenese
In Bezug auf die Ätiopathogenese der Migräne ist die Ätiologie polygen und multifaktoriell, und es gibt keine definierte genetische Grundlage, außer bei der familiären hemiplegischen Migräne. Derzeit wird angenommen, dass es eine primäre neuronale Dysfunktion gibt, die zu verschiedenen intra- und extrakraniellen Veränderungen führt, die die Phasen begründen, die bei einer Migräne ablaufen: Prodrom, Aura und der eigentliche Kopfschmerz. Kurz gesagt, es wird angenommen, dass Migräne auf einer genetischen Veranlagung beruht, bei der ein Ungleichgewicht zwischen Erregung und Hemmung auf verschiedenen Ebenen des Nervensystems besteht, wobei sowohl genetische als auch Umweltfaktoren eingreifen (Abb. 1).
Abbildung 1. Ätiopathogenese der Migräne
Zirka 70 % der Patienten erkennen irgendeinen Auslöser ihrer Krise, wobei emotionaler Stress, Störungen des zirkadianen Rhythmus (Schlaf, sowohl durch Vorgabe als auch durch Überschreitung) im Vordergrund stehen; Änderung des Zeitplans aufgrund von Reisen), hormonelle Faktoren (Menstruation, Wechseljahre), längeres Fasten, Alkohol, Rauchen, Nahrungsmittel (Kakao, Käse, Zitrusfrüchte, Tomaten, Nüsse, Wurst, Eiscreme, Aspartam), intensive sensorische Reize, körperliche Anstrengung und Medikamente (Kontrazeptiva, Nitrate, Thyroxin, Hydralazin und Amitriptylin).
Zu den wichtigsten Komplikationen gehören die chronische Migräne, eine schwer zu behandelnde und sehr häufige Entität, die Statusmigräne, der Migräne-Infarkt, die persistierende Aura ohne Infarkt und die migränebedingten Koma-Attacken. Die Bemühungen des medizinischen Personals müssen darauf abzielen, diese Komplikationen durch den Einsatz effektiver symptomatischer und präventiver Behandlungen zu vermeiden.
Schließlich betrifft die grundlegende Auswirkung der Migräne die Lebensqualität des Patienten. Die während der Attacke auftretende Einschränkung der Funktionsfähigkeit wirkt sich sowohl auf biologische (Schmerzen, Übelkeit usw.) als auch auf psychologische (Angst, Depression) Aspekte aus und hat Auswirkungen sowohl auf soziale Aspekte (Familie, Freizeit usw.) als auch auf die Arbeit (verminderte Leistungsfähigkeit, Arbeitsausfall). Dieser Aspekt ist entscheidend für die Entwicklung der Migräne, denn er kann den Patienten zu einem übermäßigen Schmerzmittelkonsum verleiten und die Migräne zu einem chronischen Dauerkopfschmerz degradieren.
Behandlung der Migräne
„Es gibt Schmerzen, die töten; aber es gibt grausamere, solche, die das Leben verlassen, ohne uns jemals zu erlauben, es zu genießen“ (Antonie L. Apollinarie Fée, 1789-1874. Französischer Apotheker und Naturforscher).
Kurzer historischer Rückblick
Seit Menschengedenken versucht der Mensch, Leiden und vor allem Schmerzen zu lindern. Speziell für Migräne wurden von der vorwissenschaftlichen Ära, in der Götter beschworen oder Trepanationen durchgeführt wurden, damit „die bösen Geister den Kopf verlassen“, bis zum heutigen Tag zahlreiche Heilmittel ausprobiert. Zum Beispiel enthielt der Kodex von Hammurabi bereits die ersten Behandlungen, die von den Ägyptern praktiziert wurden. Im Mittelalter wurden dem Patienten Opium- und Alkoholpflaster auf den Kopf geklebt und laut dem Index Ac Status Causarum war es notwendig, bestimmte Heilige anzurufen, um die Kopfschmerzen zu verbessern: die Heilige Bibiana, den Heiligen Gereón, den Heiligen Kea und den Heiligen Esteban. Derzeit findet in der galicischen Gemeinde Meis die Wallfahrt „das cabezas“ zu Ehren Unserer Lieben Frau von Armenteria statt, unter deren Anrufung um Heilung und Vorbeugung von „Kopfschmerzen“ gebeten wird.
Zu Beginn des zwanzigsten Jahrhunderts begann man, Ergotamin und Acetylsalicylsäure einzusetzen. Heute stehen spezifischere Behandlungen zur Verfügung, die durch die Gruppe der so genannten Triptane repräsentiert werden; in einigen Fällen kann auch eine Psychotherapie eingesetzt werden, die bei bestimmten Kopfschmerzen sinnvoll ist.
Das Ziel der Akutbehandlung einer Migräneattacke ist es, den einmal begonnenen Kopfschmerz zu stoppen oder umzukehren
Allgemeine Grundsätze
Der erste Schritt zur erfolgreichen Behandlung von Migräne ist eine gute Arzt-Patienten-Beziehung. Andererseits ist eine wichtige Voraussetzung für eine gute Kooperation von Migränepatienten, dass sie ein Grundwissen über die Ätiopathogenese und den Wirkmechanismus ihrer eigenen Erkrankung haben. Um die therapeutische Beziehung zu festigen, muss ein realistisches Behandlungsziel festgelegt werden, das auf der globalen Kontrolle der Krankheit beruht und nicht nur auf der bloßen Tatsache, die akute Attacke zu lindern.
Dem Patienten sollte erklärt werden, dass es keine kurative Behandlung gibt, sondern dass das Ziel darin besteht, die Häufigkeit der Attacken, ihre Dauer und die Intensität der Symptome zu reduzieren und dabei so wenig Nebenwirkungen wie möglich zu erzeugen. Hierfür stehen pharmakologische und nicht-pharmakologische Therapien zur Verfügung. Bei letzteren ist es wichtig, die oben genannten auslösenden Faktoren zu identifizieren, um sie nach Möglichkeit zu vermeiden.
Pharmakotherapie der Migräne
Allgemeine Richtlinien
Die Pharmakotherapie bei Migräne kann akut (Abbruch der Attacken) oder präventiv (prophylaktisch) erfolgen. Das Ziel der Akutbehandlung einer Migräneattacke ist es, das Fortschreiten des Kopfschmerzes zu stoppen oder umzukehren, sobald er begonnen hat. Im Gegensatz dazu zielt die präventive Therapie darauf ab, das Auftreten von Attacken zu verhindern und deren Intensität zu reduzieren.
Wenn die akute Erkrankung einmal unter Kontrolle ist, ist eine präventive Therapie meist nicht mehr notwendig, so dass das erste Ziel in der Behandlung der Migräne die Optimierung der abortiven Behandlung sein wird.
Faktoren wie Intensität, Häufigkeit, Begleitsymptome des Kopfschmerzes, Beeinträchtigung der Lebensqualität und soziale Auswirkungen sind einige der Determinanten, die die vom Patienten benötigte abortive Behandlung bedingen werden. Die Wirksamkeit und das Toxizitätsprofil variieren von Patient zu Patient, daher ist es wichtig, die Behandlung zu individualisieren. Dieser letzte Punkt bedingt auch eine präventive Therapie.
Behandlung akuter Migräneattacken (abortive Therapie)
Die Wahl des Medikaments (Tabelle 1) hängt von der Häufigkeit, Intensität und Dauer der Attacke sowie den Begleitsymptomen und den Präferenzen des Patienten ab (je nach Ansprechen auf frühere Therapien, Grad der Behinderung usw.). In jedem Fall wird eine frühzeitige Einnahme empfohlen, da nach Beginn der Migräneattacke die Magenmotilität abnimmt und die Wirksamkeit oraler Präparate reduziert ist.
Dagegen sind spezifische Behandlungen für Migräneattacken (Triptane oder Ergotamin) bei Spannungskopfschmerzen nicht sinnvoll. Dieser Punkt ist von großer Bedeutung, da die Patienten sehr häufig unter beiden Arten von primären Kopfschmerzen (Migräne und Spannungskopfschmerzen) leiden und es notwendig ist, zu wissen, wann man welche Art von Medikamenten in Abhängigkeit von der Kopfschmerzart einsetzen sollte. Wird dies nicht beachtet, kann es zu einem übermäßigen Gebrauch von Analgetika kommen, was zu sogenannten chronischen täglichen Kopfschmerzen führt.
Damit die Behandlung wirklich effektiv ist, muss sie optimiert werden, was die Verwendung von angemessenen Dosen beinhaltet, die den in Tabelle 1 genannten Anfangsdosen entsprechen. Die Verwendung von unzureichend dosierten, unspezifischen Medikamenten führt zu schlechten Ergebnissen.
Es ist außerdem wichtig, eine frühzeitige Behandlung zu etablieren, die für alle Migränepatienten gilt. Der Patient muss davon überzeugt werden, mit der Behandlung zu beginnen, sobald die ersten Symptome des Migräneanfalls auftreten, denn im Allgemeinen beginnen die meisten Anfälle mit einem leichten Kopfschmerz, der sich innerhalb von Stunden zu mittlerer bis starker Intensität entwickelt, und es ist daher logisch, die Erkrankung zu behandeln, wenn ihre Intensität gering ist, denn wenn der Schmerz zunimmt, können andere Begleitphänomene auftreten, wie Übelkeit oder Erbrechen und sogar Gastroparese, die offensichtlich die Aufnahme des Analgetikums behindert. Gleichzeitig führt eine frühzeitige Behandlung des Kopfschmerzes zu einer geringeren Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens, zu einem geringeren Bedarf an mehreren Medikamenten bei einer einzigen Attacke, zu einer geringeren Behinderung und zu weniger Nebenwirkungen.
Ein weiterer äußerst wichtiger Punkt ist die Vermeidung des Missbrauchs von Analgetika, der, wie bereits erwähnt, zu chronischen täglichen Kopfschmerzen führen kann. In dieser Hinsicht ist die Droge mit dem größten Missbrauchspotenzial das Koffein, das sehr häufig zum Missbrauch von Analgetika bei Kopfschmerzen führt. Darüber hinaus ist es üblich, dass Patienten, die hohe Dosen Kaffee zu sich nehmen, Schlafmittel missbrauchen und sich nicht entspannen können, was die Kopfschmerzen nur noch verstärkt.
In Bezug auf Opioide ist die in unserem Umfeld am häufigsten zur Behandlung von Kopfschmerzen eingesetzte Substanz Codein, die nicht routinemäßig in der abortiven Behandlung von Kopfschmerzen eingesetzt werden sollte, da ihre häufige Anwendung zu einem verstärkten Wiederauftreten von Kopfschmerzen führt, zusammen mit Tachyphylaxie, sowie die Wirksamkeit von Triptanen und präventiver Behandlung vermindert. Seine Indikationen als abortive Behandlung bei Migräne sind wie folgt:
– Patienten, die nicht auf eine spezifische abortive Behandlung oder auf NSAIDs ansprechen.
– Patienten mit ischämischer Herzerkrankung und Migräne.
– Migräne bei Schwangeren, wenn Triptane kontraindiziert sind.
Die verschiedenen klinischen Leitlinien empfehlen zwei Formen der Behandlung von Migräne: die schrittweise und die stratifizierte Behandlung.
Die schrittweise Behandlung, die in vielen Ländern angewendet wird, beginnt mit einem einfachen Analgetikum, wie Paracetamol, verbunden oder nicht mit einem Antiemetikum, und wenn dies versagt, basiert die Behandlung auf einer Kombination von Analgetika, Codein und sogar Triptanen. Der Hauptnachteil dieses Schemas ist die Verzögerung beim Erreichen des Erfolges, mit dem daraus resultierenden Risiko, dass die Patienten die Behandlung nicht adäquat befolgen. Dieses Schema wird bei Migränepatienten nicht empfohlen.
Die schrittweise Behandlung folgt dem gleichen Schema, wobei das erste Medikament nach der Intensität der Symptome und der verursachten Behinderung ausgewählt wird, und es ist angezeigt, in schweren Fällen mit einem Triptan zu beginnen (Tabelle 2). Klinische Leitlinien raten zu dieser Art der Behandlung bei Migränepatienten, da sich die Migräne sehr heterogen präsentiert und auch die Beeinträchtigung der Lebensqualität von Patient zu Patient unterschiedlich ausfällt, außerdem kann ein und derselbe Patient bei manchen Gelegenheiten unter behindernden Kopfschmerzen leiden, während diese bei anderen weniger intensiv sind.
Bei der Wahl des Verabreichungsweges der Pharmakotherapie bedingen Faktoren wie die Eigenschaften der Migräneattacke und die Umstände, unter denen die Behandlung eingenommen werden muss, die Wahl des einen oder anderen Weges. Bei starkem Erbrechen sind die subkutane, nasale oder rektale Verabreichung die Mittel der Wahl. Ist eine schnelle Wirkung erforderlich, ist der Weg der Wahl parenteral.
Im Hinblick auf die Kontraindikationen der verschiedenen Behandlungen sind wie folgt:
– NSAIDs: gastroduodenales Ulkus.
– Ergotamine und Triptane: ischämische Herzkrankheit, Schlaganfall, schlecht kontrollierter Bluthochdruck, Schwangerschaft (dies sind absolute Kontraindikationen für Ergotamin-Derivate und relative Kontraindikationen für Triptane).
Wie bereits erwähnt, kann die abortive Behandlung von Migräneanfällen auch auf dem Einsatz einer Kombinationstherapie basieren. Die folgenden Kombinationen von Medikamenten sind wirksam:
– NSAID + Paracetamol + Metoclopramid
– NSAID + Diazepam
– NSAID + Koffein
– Ergotamin + Metoclopramid
– Ergotamin + Metoclopramid + Paracetamol
– Tryptan + NSAID
– Tryptan + Codein
– Tryptan + NSAID + Diazepam
Zuletzt, Wenn die Migräneattacke nicht auf die Behandlung anspricht und länger als drei Tage andauert, spricht man von einer Statusmigräne, die einen Krankenhausnotfall darstellt.
Prophylaktische Behandlung der Migräne
Der Beginn einer prophylaktischen Anti-Migräne-Behandlung ist eine Entscheidung, die für jeden Patienten individuell getroffen werden muss. Es sollte bedacht werden, dass Migräne eine episodische Erkrankung ist, die eine ansonsten gesunde Bevölkerung betrifft, und dass die Nebenwirkungen der eingesetzten Medikamente die Lebensqualität stärker beeinträchtigen können als die Migräneattacke selbst.
Indikationen für den Beginn einer vorbeugenden Behandlung sind:
– Migräneattacken, die häufiger als dreimal pro Monat wiederkehren.
– Schwere Attacken mit sehr deutlicher Einschränkung des normalen Lebens des Patienten.
– Situationen, in denen symptomatische Behandlungen nicht wirksam sind oder inakzeptable Nebenwirkungen hervorrufen.
– Die Aura ist behindernd.
– Der Patient ist psychisch nicht in der Lage, Migräneattacken zu akzeptieren.
Der Patient sollte gewarnt werden, dass das Ziel darin besteht, die Intensität und Häufigkeit der Attacken zu reduzieren, nicht sie zu unterdrücken (wenn sie auftreten, sollte der Patient die Behandlung einnehmen, um die Attacken abzubrechen), und dass es notwendig ist, zwischen einem und drei Monaten zu warten, um ihre Wirkung zu schätzen. Wenn die Therapie wirksam ist, sollte ihr Absetzen zwischen 6 und 12 Monaten nach ihrer Einleitung versucht werden. Bei Patienten mit chronischer Migräne muss sie jedoch über einen viel längeren Zeitraum beibehalten werden. Eine prophylaktische Therapie sollte nicht begonnen werden, wenn die Patientin plant, schwanger zu werden.
Das Vorhandensein von Komorbiditäten (Depression, Angst, bipolare Störung, Epilepsie etc.) beeinflusst die Entscheidung, welches Präparat zur Vorbeugung eingesetzt wird.
In Bezug auf die Medikamentendosierung sollte die Therapie mit den niedrigsten wirksamen Dosen begonnen werden und kann je nach Wirksamkeit und Nebenwirkungen alle zwei bis vier Wochen erhöht werden (Tabelle 3).
Die allgemeinen Richtlinien für den Beginn einer prophylaktischen Behandlung lauten wie folgt:
– Zunächst sollten Behandlungen verschrieben werden, deren Wirksamkeit gut etabliert ist und deren Toxizitätsprofil für den jeweiligen Patienten günstig ist.
Einigen Autoren zufolge sind die Medikamente der ersten Wahl ß-Blocker und Kalziumantagonisten; andere Autoren geben an, dass Propranolol (eigentlich ein ß-Blocker) und Amitriptylin (ein Antidepressivum) die Medikamente mit dem besten Profil sind. Die ß-Blocker sind vor allem bei jungen Menschen, bei Angstzuständen, Bluthochdruck, Angina pectoris und Schilddrüsenüberfunktion angezeigt. Valproinsäure gilt als Medikament der zweiten Wahl, das sinnvoll ist, wenn gleichzeitig eine Epilepsie, eine Manie, eine verlängerte Aura, eine Aura ohne Kopfschmerzen oder ein mangelndes Ansprechen auf andere Behandlungen vorliegt.
– Es ist absolut kontraindiziert, Präparate zu verschreiben, die die zugrundeliegende Pathologie, die der Patient präsentiert, verschlimmern. So sollte Propranolol zum Beispiel nicht bei einem Patienten verschrieben werden, der an Asthma oder Depressionen leidet.
– Die Behandlung mit niedrigen Dosen beginnen, die schrittweise erhöht werden.
– Sowohl die Einführung, wie gerade erwähnt, als auch das Absetzen der Behandlung erfolgt schrittweise, um unerwünschte Wirkungen zu minimieren und Rebound-Kopfschmerzen zu vermeiden.
Die Einleitung einer prophylaktischen Antimigränebehandlung ist eine Entscheidung, die für jeden Patienten individuell getroffen werden muss
Allgemeine Literaturliste
Abillera S, Falip M, Lafuente A. Migräne als Krankheit. Schlussfolgerungen. El farmacéutico 2000; 253:117-25.
Andrés del Barrio MT, Sánchez Palomo MJ, Serrano González C, Yusta Izquierdo A. Migraine. Medizin. 2007;9(70):4480-7.
Díaz L, del Castillo C, Herrero S, Barquinero C. Treatment and prevention of migraine. Janus. 2004;66(1512):60-4.
Gómez AE. Chronische tägliche Kopfschmerzen. Offarm. 2006;25(3):52-63.
Rodríguez MP, López I, Sánchez Ruiz M. Migraine. Guías Clínicas 2005, (Zugriff am 31-5-2007). Verfügbar unter: www.fisterra.com/guias2/migrañas.pdf
Yusta A, Andrés MT, Serrano C, Higes F. Treatment of acute episodes of migraine. Medizin. 2007;9(70):4494-4501.
Yusta A, Sánchez-Migallón MJ, Andrés MT, Sánchez JM. Prophylactic treatment of migraine headaches. Medizin. 2007;9(70):4488-93.