Guinguette Marais Poitevin

Einführung

Ösophagotracheale und ösophagobronchiale Fisteln stellen eine pathologische Entität dar, die durch das Vorhandensein einer abnormen Kommunikation zwischen dem Tracheobronchialbaum und dem Verdauungstrakt – der Speiseröhre – gekennzeichnet ist. Die Folgen einer permanenten pulmonalen Kontamination durch nahrungshaltige und verdauungsfördernde Sekrete können sehr schwerwiegend sein, mit einer möglichen tödlichen Entwicklung.

Die ersten Veröffentlichungen einer post-intubativen ösophagotrachealen Fistel werden d‘ Avignon (1956) und Mounier – Kuhn (1958) zugeschrieben, und die erste prospektive Studie über die Inzidenz und Pathogenese von Trachealverletzungen nach Tracheostomie und mechanischer Beatmung stammt von Andrews und Pearson. In dieser prospektiven Studie, die über einen Zeitraum von zwei Jahren 220 tracheostomierte, kritische Patienten einschloss (von denen 103 überlebten), entwickelten sich zwei Ösophagotrachealfisteln.

Zurzeit ist eine verlängerte Intubation die Hauptursache für eine benigne tracheo-ösophageale Fistel, obwohl die Einführung von hochvolumigen und niederdruckigen Endotrachealtubusmanschetten die Inzidenz dieser Komplikation reduzierte. Die Inzidenz liegt zwischen 0,3 und 3 % bei Patienten mit verlängerter mechanischer Beatmung . Die Tracheostomie scheint das Risiko der Entwicklung einer Ösophagotrachealfistel nach der Intubation nicht zu verringern.

Pathogenese

Der pathogene Mechanismus wird durch das chronische Trauma einer verlängerten trachealen Intubation dargestellt. Der Druck, der durch die hyperinflationierte Manschette des Endotrachealtubus auf die hintere Membranwand, meist gegen eine starre nasogastrale Sonde, entsteht, erzeugt eine ischämische Nekrose, die auch die vordere Wand des Ösophagus betrifft, was zu einer abnormalen Kommunikation führt. Normalerweise besteht in diesen Situationen gleichzeitig eine Trachealstenose (Abb. 1).

Sehr selten können Fisteln durch Dekubitus entstehen, der an der Spitze einer nach hinten geführten Kanüle liegt, zusammen mit dem Druck einer transösophagealen starren Sonde. In diesem Fall fehlt eine zirkumferentielle Trachealverletzung. Befindet sich die ösophagotracheale Fistel auf gleicher Höhe mit dem Stoma, könnte der pathogene Mechanismus eine direkte tracheo-ösophageale Verletzung während der Tracheostomie sein.

Eine Reihe von Risikofaktoren wie die folgenden werden genannt: hoher Atemwegsdruck während der mechanischen Beatmung, übermäßige Mobilität des Endotrachealtubus, verlängerte Zeit der Intubation, Steroidbehandlung, insulinabhängiger Diabetes, schlechter Ernährungszustand, chronische Hypoxie bei kardiopulmonalen Erkrankungen, verlängerte Episoden von Hypotonie, chronische Anämie, Sepsis und gastroösophagealer Reflux. Payne berichtete über assoziierte Risikofaktoren: weibliches Geschlecht und hohes Alter.

Pathologie

Die Lokalisation der Postintubationsfistel ist hoch, in der kranialen Hälfte der Trachea und, bei Patienten mit Tracheostomie, 1-2 cm distal vom Stoma, an der Stelle der endotrachealen Manschette. Die linke Achsenabweichung des zervikalen und oberen thorakalen Ösophagus bestimmt die Lage der Fistel am linken Rand der membranösen Wand.

Die Dimensionen sind variabel, aber die meisten Fisteln sind „riesig“ (4-5 cm), wobei die gesamte Breite der hinteren Wand zerstört ist.

Der Prozess der Fistelbildung ist langwierig. Die perilesionale Entzündung bindet die Tracheal- und Ösophaguswände, so dass es nie zu einer Mediastinitis kommt. Eine Spontanheilung der Fistel ist illusorisch, da die Ränder epithelisiert sind. In vielen Fällen ist die Fistelbildung mit einer zirkumferentiellen Trachealzerstörung verbunden, die durch denselben Mechanismus der ischämischen Nekrose hervorgerufen wird. Diese Assoziation erfordert eine Trachealresektion und eine terminoterminale Anastomose.

Klinische Präsentation

Die klinischen Manifestationen unterscheiden sich, abhängig vom respiratorischen Status des Patienten.

Bei beatmeten Patienten:

– Luftleckagen auch bei hüftinflationierter Manschette

– abdominelle Distension verbunden mit beatmungsrhythmischen Luft-Flüssigkeits-Geräuschen

– tracheobronchiale Kontamination mit Nahrung und Verdauungssekreten (Magensaft, Galle)

– bronchopulmonale Eiterung

Bei normal atmenden und oral ernährten Patienten:

– ONO`s Zeichen (Deglutition gefolgt von Husten – in Abwesenheit anderer Schluckstörungen)

– Expektoration von Speiseresten und gallegefärbten Sekreten

– bronchopulmonale Suppuration mit respiratorischer Verschlechterung

Durch ihre Lokalisation (2 cm distal zum Stoma) können Posttracheostomie-Fisteln nach Dekanülierung transstomal beobachtet werden.

Bei einem kanülierten und oral ernährten Patienten kann die Ingestion von Methylenblau-Farbstofflösung diagnostisch sein (der Farbstoff wird durch die Kanüle gehustet).

Bildgebende Untersuchungen

Röntgenaufnahmen des Brustkorbs können eine Dilatation der Speiseröhre (distal der Fistel) und des Magens zeigen. Es kann die Hyper-Transparenz hervorheben, die durch einen überinflationierten Endotracheal-Cuff mit einem Durchmesser von mehr als 35 mm verursacht wird (indirektes Zeichen einer Fistel) . Es kann auch die radiologischen Zeichen von sekundären Lungenabszessen aufzeigen.

Das Ösophagogramm ist besonders nützlich, wenn eine endoskopische Untersuchung nicht möglich ist. Die Einnahme einer kleinen Menge Kontrastmittel zeigt in der Regel den Ort der Fistel und den abnormalen Weg der Kontrastmittelsubstanz in den Tracheobronchialbaum. Es sollte ein Kontrastmittel verwendet werden, das eine minimale bronchiale Entzündung hervorruft.

Wenn der Verdacht auf eine tracheo-ösophageale Fistel besteht, ist die Bronchoskopie die genaueste Untersuchung und sollte immer durchgeführt werden. Sie identifiziert die Lage (in Relation zur Glottis, zum Krikoidknorpel, zur Carina und zu einem möglichen Trachealstoma), die Größe der Fistel und die Länge der normalen Atemwegssegmente. Die Bronchoskopie zeigt auch die mögliche Assoziation einer zirkumferentiellen Trachealzerstörung. Das Ösophaguslumen und eine nasogastrische Sonde können durch den parietalen Defekt beobachtet werden. Bei Zweifeln an der Diagnose kann Methylenblaulösung auf die nasal-ösophageale Sonde geträufelt werden (Abb. 2).

Die Ösophagoskopie hat weniger Chancen, die Fistel zu zeigen (vor allem, wenn ihre Dimensionen reduziert sind), die durch die länglichen Schleimhautfalten verdeckt sein kann.

Die EBUS-kombinierte echo-endoskopische tracheobronchiale Untersuchung liefert Informationen über den Status des peritrachealen Gewebes.

Die CT-Untersuchung ist für die Diagnose einer tracheo-ösophagealen Fistel nicht erforderlich, kann aber deren Vorhandensein, die mögliche zugehörige Stenose und die bronchopulmonale Vereiterung bestätigen (Abb. 3).

Therapeutisches Management

Die Behandlung ist schwierig aufgrund der vielen Defizite der Patienten: schlechter respiratorischer Status (pulmonale Infektion, mechanische Beatmung), schwerer biologischer Zustand, schlechter Ernährungszustand und das Vorhandensein von Begleiterkrankungen (kardiovaskulär, neurologisch).

Der optimale Zeitpunkt für eine Operation ist erreicht, wenn der Patient nicht mehr mechanisch beatmet werden muss und sich sein biologischer Zustand verbessert hat. Mechanisch beatmete Patienten sind aufgrund der negativen Auswirkungen der Trachealintubation auf die Anastomose und die Ösophagusnaht mit einem sehr hohen Komplikationsrisiko keine Kandidaten für eine Operation. In diesen Fällen wird eine konservative Behandlung gewählt. Dabei wird die allgemeine Prognose berücksichtigt. Eine schlechte Kurzzeitprognose schließt eine Operation aus.

Die konservative Behandlung wird manchmal als Vorbereitung für eine Operation eingesetzt. Ziele sind die Beendigung der Kontamination des Tracheobronchialbaumes mit Verdauungsinhalt, die Auflösung der bronchial-pulmonalen Eiterung, die Verbesserung des Ernährungszustandes des Patienten und die Entwöhnung vom Beatmungsgerät.

Ist eine nasogastrale Sonde vorhanden, wird diese extrahiert und bei bewussten Patienten die orale Ernährung eingestellt. Es wird eine Drainage-Gastrostomie und eine Ernährungs-Jejunostomie angelegt. Dies kann durch eine Laparotomie oder durch eine minimal-invasive Operation (laparoskopische Jejunostomie oder perkutane endoskopische Kombinationstechnik) erfolgen. Der Patient wird mindestens einige Stunden nach den Mahlzeiten mit auf 45 Grad erhöhtem Körper gehalten. Antisekretorische und prokinetische Medikamente werden zur Verhinderung des gastroösophagealen Refluxes verabreicht. Die Manschette der Tracheostomiekanüle wird unter endoskopischer Kontrolle distal der Fistel platziert und mit der minimalen Luftmenge aufgeblasen, die die Trachea abdichtet. Es wird eine wiederholte bronchiale Absaugung durchgeführt. Eine Ösophagusableitung ist fast nie notwendig. Die geringe Menge an Speichel, die den Tracheobronchialbaum verunreinigen kann, stellt in der Regel kein Problem dar. Atropinartige Medikamente zur Minimierung der Speichelsekretion können verabreicht werden. In Ausnahmefällen, wenn eine Ösophagusdivertion notwendig ist, wird die zervikale-ösophageale Fistel endständig und nicht durchgängig angelegt (die Speiseröhre wird unmittelbar proximal der Fistel geteilt und das distale Ende der Speiseröhre wird verschlossen). Kontinuierliche Aspiration durch Gastrostomie ist genug, um gastroösophagealen Reflux zu verhindern.

Der energetische Bedarf eines immobilisierten Patienten liegt bei etwa 20-25 kcal / kg / Tag und 30-35 kcal / kg / Tag bei Patienten mit körperlicher Aktivität. Die parenterale Ernährung wird nur vorübergehend zusätzlich zur enteralen Zufuhr eingesetzt, die zwingend erforderlich ist. Die Abheilung der Lungenvereiterung wird durch Antibiotikatherapie und Atemphysiotherapie erreicht.

In der Literatur werden sporadische Erfolge durch die endoskopische Behandlung erwähnt. Clerf et al. zeigten, dass es möglich ist, die Fistel durch endoskopische Kauterisation mit kleinen Kristallen von Natriumhydroxid zu schließen.

Andere endoskopische Lösungen wurden vorgeschlagen, wie z. B. die minimale Exzision der Ränder und der Verschluss der Speiseröhrenöffnung mit Fibrinkleber oder Clips.

Tracheale und/oder ösophageale Stent-Implantation wurden zur endoskopischen Behandlung der Fistel bei Patienten mit chirurgischer Kontraindikation eingesetzt.

Die tracheale Stentimplantation kann in folgenden Situationen in Betracht gezogen werden: proximale Läsion (ein Ösophagus-Stent an dieser Stelle würde die Kompetenz des oberen Ösophagussphinkters beeinträchtigen), die Assoziation einer Trachealstenose aufgrund der Zerstörung des Knorpels, nach der vorherigen Platzierung eines endösophagealen Stents ohne Verschluss der Fistel oder wenn die ösophageale Stentimplantation unmöglich ist. Auch wenn die Befürchtung besteht, dass ein Ösophagus-Stent das Tracheal-Lumen (nach der Erweiterung) verkleinern könnte, wird der Stent in die Trachea eingesetzt. Die Länge des Stents sollte kranial 2-3 cm und kaudal die Grenzen der Fistel überschreiten.

Rigide Silikonstents, sehr effektiv in der Palliation neoplastischer Stenosen, haben bei benignen Trachealstenosen mehrere Nachteile: hohe Migrationsrate, kleiner Innendurchmesser aufgrund der Wandstärke des Silikons, fehlende Reepithelisierung und fehlender Kollaps beim Husten (was zu Schwierigkeiten bei der Ableitung des Sekrets führt). In den 1990er Jahren haben selbstexpandierende Metallstents die starren Kunststoffprothesen ersetzt und versucht, diese Mängel zu beheben. Allerdings haben Metallstents auch einige Nachteile: Sie können eine Perforation der Trachealwand mit möglichen Gefäßläsionen verursachen, können überschießendes granulomatöses Gewebe mit Stenose bilden.

Teilweise abgedeckte Metallstents sind eine neuere Errungenschaft. Sie entwickeln eine geringere granuläre Reaktion und lassen sich auch leichter extrahieren.

Eine attraktive Option für die Zukunft könnten die biologisch abbaubaren Stents sein, die geringere Migrationsraten aufweisen und nicht extrahiert werden müssen. Kürzlich (in den USA seit 2003 erhältlich) wurden selbstexpandierende Kunststoffstents eingeführt.

Bei der Stentversorgung einer tracheo-ösophagealen Fistel sollte ein abgedeckter Stent verwendet werden, der nach 3-4 Wochen extrahiert werden kann. Nach der Stent-Extraktion wird das restliche Vorhandensein der Fistel überprüft. Wenn sie nicht vollständig abgeheilt ist, wird ein weiterer abgedeckter Stent für weitere 4-6 Wochen eingesetzt. In 35% der Fälle tritt die tracheo-ösophageale Fistel erneut auf.

Operation

Ziel ist es, die Fistel durch eine separate Naht der Fistelöffnungen zu verschließen. Alle Bereiche des Lungenparenchyms mit irreversiblen Schäden müssen in der gleichen operativen Sitzung reseziert werden. Im Falle einer gleichzeitigen Trachealstenose werden eine segmentale Trachealresektion und eine terminale Anastomose assoziiert. In beiden Situationen empfehlen die meisten Autoren die Interposition von lebensfähigem Gewebe zwischen den beiden Nähten, obwohl es Meinungen gibt, dass dies nicht zwingend erforderlich ist. Die Operation wird in einer einzigen Sitzung durchgeführt, wie von Grillo et al. 1976 beschrieben . Dieser Ansatz wird auch von anderen Autoren verwendet . In einigen Fällen kann die Trachealstenose zu lang sein und nicht reseziert werden. Nach der Fistelreparatur wird die Trachea mit einem permanenten T-Tubus gestentet. Es gibt sporadische Mitteilungen über umfangreichere Operationen in solchen Fällen. Gallan et al. berichteten über einen Fall einer eso trachealen Fistel in Verbindung mit einer 6,5 cm langen Trachealstenose, bei der die Autoren eine Tracheoplastik mit Membranwand durchführten, nachdem sie die Speiseröhre ausgeschlossen und einen Ösophagus-Magen-Bypass mit Kolik-Transplantat durchgeführt hatten.

Anästhesie

Große Fisteln können während der Anästhesie Probleme verursachen. Die Platzierung eines Endotrachealtubus-Cuffs, vorzugsweise unter endoskopischer Kontrolle, zwischen der Fistel und der Carina ist notwendig, um intraoperative Narkosegasverluste zu vermeiden. Die Anästhesie kann über die in der Regel bereits vorhandene Trachealkanüle eingeleitet werden, oder der Patient wird orotracheal intubiert. Bei einer Trachealresektion wird nach Durchtrennung der Trachea distal bis zur Stenose temporär durch das Operationsfeld intubiert.

Die kontinuierliche Absaugung an der Gastrostomiekanüle wird durchgeführt, um die Ansammlung von Narkosegas, das durch die Fistel im Magen entweicht, zu verhindern. Eine intraösophageale Sonde wird gelegt, um die intraoperative Ösophagusmarkierung zu erleichtern.

Zervikaler oder zerviko-mediastinaler Zugang

Die meisten Fisteln befinden sich im zervikalen Bereich, an der Stelle der Trachealkanülenmanschette, so dass eine transversale oder „Y“-Zervikotomie in der Regel für den Zugang ausreichend ist. Die Inzision kann das Stoma umschreiben. Sehr selten ist es notwendig, eine partielle mediane Sternotomie zu assoziieren, wenn die Fistel im Thorax liegt.

Der kraniale Lappen wird bis zum Zungenbein und der distale bis zu den Sternoklavikulargelenken präpariert. Der Isthmus der Schilddrüse wird zwischen den Zangen durchtrennt und eine Dissektion der Schilddrüsenlappen von der Trachea durchgeführt. Die Dissektion verläuft dann in einer strikt trachealen Ebene, so dass rezidivierende Kehlkopfnerven (die in den Trachea-Ösophagus-Rillen liegen) vermieden werden. Ihre Dissektion und der Nachweis sind nicht notwendig oder ratsam. Der tracheo-ösophageale Raum wird unmittelbar distal der Fistel durchstoßen. Die zirkumferentielle Dissektion der distalen Trachea wird nicht mehr als 1-2 cm unterhalb der distalen Ebene der Fistel und der Trachealstenose ausgedehnt (in der Regel nicht mehr als 2 freie Knorpel), um die verbleibende Trachea nicht zu entvaskularisieren. Eine zirkumferentielle Dissektion des Ösophagus ist nicht erforderlich, jedoch müssen die anterolateralen Wände im Bereich der Fistel ausreichend gelöst werden, um eine spannungsfreie Längsnaht des Defekts zu ermöglichen. Die hohe Lage der Fistel, mit der proximalen Grenze in der Nähe des Krikoid, schließt die hintere Dissektion auf dieser Ebene oft aus, da die Gefahr besteht, die rezidivierenden Larynxnerven am Eingang in den Kehlkopf zu verletzen. Seitliche Zugnähte werden an den proximalen und distalen Rändern der Trachealresektion gesetzt. Die Trachea wird unmittelbar distal des stenotischen Segments mit Intubation durch das Operationsfeld durchtrennt. Das proximale Ende der Trachea wird gezogen und eine vollständige laterale Dissektion der Fistel wird durchgeführt. Die Fistel wird unter größtmöglicher Schonung der normalen Ösophaguswand durchtrennt. Das proximale Ende der Fistel wird durch Freilegen des Raums zwischen Trachea und Ösophagus erreicht. Die Trachea wird proximal, oberhalb des stenotischen Segments geschnitten und das stenotische und fistulierte Trachealsegment wird aus dem Operationsfeld entfernt (Abb. 4).

Der Ösophagus wird in zwei Schichten mit 4-0 Seide oder Vicryl längs vernäht (Abb. 5).

In der ersten Schicht werden Mukosa und Submukosa durch invertierte unterbrochene Nähte in Sweet-Technik mit Knoten an der Innenseite zusammengeführt. Anschließend wird das Ösophagus-Muskelblatt in Lembert-Technik verschlossen. Die Dichtigkeit der Ösophagusnaht wird durch die Instillation von Methylenblaulösung durch den naso-ösophagealen Tubus überprüft, der auf dieser Ebene zurückgezogen wird. Die Ösophagusnaht wird mit einem gestielten Muskellappen aus dem Musculus sternohyoideus abgedeckt, der von seinem Ansatz am Zungenbein abgelöst wurde. Der Lappen wird zirkumferenziell um die Ösophagusnaht fixiert. Die Trachealenden werden in der üblichen Technik anastomosiert (separate Vicryl 3-0-Nähte, mit den Knoten nach außen, von der hinteren Wand beginnend). Die Spannung in der Anastomose wird durch Mobilisierung der Trachea (erreicht durch stumpfe Dissektion der anterolateralen Wand) und durch zervikale Flexion reduziert. Manchmal können auch laryngeale Entlastungsprozeduren notwendig sein.

Es gibt die sogenannten „Riesenfisteln“, bei denen die Fistel länger ist als das Trachealsegment mit umlaufender Knorpelzerstörung. In diesem Fall ist eine erweiterte Trachealresektion bis zum distalen Punkt der Fistel nicht zu empfehlen. In solchen Fällen wird nur das komplette zerstörte Trachealsegment reseziert. Distal des resezierten Bereichs kann die von der Fistel betroffene Trachealwand durch Präparation und „Ausleihe“ eines Teils der Ösophaguswand rekonstruiert werden.

Abhängig von der Position des Stomas in Bezug auf das stenotische Segment, sehr nahe oder getrennt durch ein normales Trachealsegment (zwei oder mehr Knorpel), wird das Stoma in das zu resezierende Trachealsegment eingeschlossen, oder es wird an Ort und Stelle belassen, um die Grenze der Trachealresektion nicht zu überschreiten. Wenn jedoch ein entzündlicher, granulomatöser Prozess das Zwischensegment betrifft, ist es günstiger, es in die Trachealresektion einzubeziehen.

Trachealer Fistelverschluss ohne Resektion

Wenn die Fistel nicht mit einer Trachealstenose einhergeht, ist die Trachealresektion nicht erforderlich. Der zervikale Zugang kann durch eine transversale oder „Y“-Zervikotomie erfolgen, aber auch durch eine schräge Inzision am vorderen Rand des Musculus sternocleidomastoideus. Die linke Seite wird bevorzugt, da die Umschlingung des Ösophagus einfacher ist, da der rechte N. laryngeus recurrens aufgrund seines höheren Ursprungs weiter vom Ösophagus entfernt ist als der linke. Die schräge Inzision wird im Falle einer Rekurrensfistel nicht verwendet. Eine transversale Inzision, eventuell schräg nach oben erweitert, wird immer dann verwendet, wenn eine zirkumferentielle Tracheadissektion notwendig ist und insbesondere bei Re-Interventionen nach fehlgeschlagenen Versuchen.

Nach der Fisteldissektion wird die Trachealwand so nah am Ösophagus wie möglich durchtrennt, wobei genügend Membran erhalten bleibt (Abb. 6,77). Der Ösophagus wird mit der beschriebenen Technik längs vernäht und anschließend die hintere membranöse Trachealwand (Abb. 8).

Zwischen den beiden Nähten wird ein Stielmuskellappen eingelegt. Bei großen Fistelausdehnungen ist ein anteriorer Zugang obligatorisch, gefolgt von einer primären Trachealdissektion. Manchmal kann eine segmentale Resektion bei fehlendem zirkumferentem Knorpelschaden taktisch notwendig sein, um einen Fistelzugang zu ermöglichen.

Transthorakaler Zugang

In den seltenen Situationen von intrathorakalen tracheo-ösophagealen Fisteln, die unmittelbar über der Carina liegen, oder broncho-ösophagealen Fisteln, wird der Zugang eine rechte posterolaterale Thorakotomie durch den vierten Interkostalraum sein, nach einer einseitigen linken Lungenintubation. Bei der linken bronchoösophagealen Fistel ist der Zugang eine linke Thorakotomie. Der Zugang zur distalen Trachea und Carina erfolgt über einen Azygos-Venenschnitt. Der Ösophagus wird zirkumferentiell, kranial und kaudal von der Fistel aus disseziert und zur Traktion von beiden Polen aus umschlossen. Die Fistel und die Partner werden entsprechend der beschriebenen Technik behandelt und eine Muskelplastik (unter Verwendung eines bei der Thorakotomie entnommenen interkostalen Muskelstiellappens) wird durchgeführt.

Postoperative Versorgung

Wenn die Trachealresektion assoziiert ist, wird der Patient für 7-10 Tage in zervikaler Flexion gehalten. Die „Guardian“-Naht zwischen Kinn und prästernaler Haut verhindert eine versehentliche Überstreckung. Die Patienten werden noch im Operationssaal extubiert und anschließend auf die Intensivstation verlegt. Die Notwendigkeit einer vorübergehenden postoperativen mechanischen Beatmung ist ein wichtiger Risikofaktor für eine Anastomosen-Dehiszenz. Wenn eine Beatmungsunterstützung notwendig ist, wird ein Endotrachealtubus ohne Cuff-Inflation oder ein Tracheostoma distal der Anastomose eingesetzt. Die orale Ernährung ist für 10-14 Tage untersagt, die enterale Ernährung mittels Jejunostomie-Sonde wird frühzeitig (12-24 Stunden postoperativ) durchgeführt. Die Heilung wird zwei Wochen nach der Operation durch eine Kontrastmitteluntersuchung überprüft.