Dexmedetomidin scheint sich seit seiner Zulassung im Jahr 1999 auf der Intensivstation (ICU) als sichereres Sedativum durchzusetzen und seine Vorgänger wie Propofol, Benzodiazepine etc. geschickt zu ersetzen. Es kombiniert die Eigenschaft sowohl der Sedierung als auch der Analgesie, ohne die Atmung und die Kooperation zu beeinträchtigen. Einziger Haken scheint der hämodynamische Effekt zu sein, der sich auch statistisch als unbedeutend erwiesen hat. Dennoch ist seine klinische Bedeutung nicht zu übersehen.
Ein Tauchgang in den Internet-Ozean würde den Leser über die zig Forschungsarbeiten aufklären, die fast alle den Einsatz von Dexmedetomidin befürworten. Diese Forschungspublikationen haben sowohl die Kurz- als auch die Langzeitinfusion von Dexmedetomidin analysiert, entweder als Hauptmittel oder im Vergleich zu anderen Sedativa. In dem in dieser Ausgabe veröffentlichten Artikel „Evaluation of Long-term Infusion of Dexmedetomidine in Critically ill Patients: A Retrospective Analysis“ haben die Autoren die Effekte zwischen Langzeit- und Kurzzeitinfusion von Dexmedetomidin auf der Intensivstation verglichen, was natürlich eine neuere Perspektive ist. Das Studiendesign ist zwar retrospektiv und weist gewisse Einschränkungen auf, aber es wirft dennoch ein neues Licht auf das Sicherheitsprofil der Langzeitinfusion von Dexmedetomidin. Die Ergebnisse ihrer Analyse zeigen eine gewisse Sicherheit in Bezug auf kardiovaskuläre Ereignisse im Vergleich zwischen Kurz- und Langzeitinfusion. Darüber hinaus waren die Patienten in der Langzeitinfusion in Bezug auf die Dauer der Beatmung, die Dauer des ICU-Aufenthalts und die Sterblichkeit ähnlich wie die Kurzzeitinfusion. Die Ergebnisse der Studie überzeugen von der Sicherheit von Dexmedetomidin bei längerer Infusion. Unterstützende Hinweise liefern die umfangreichen Studien von Shehabi et al., Riker et al., Guinter et al., Takayuki, Lirola et al. und einigen anderen Autoren.
Siobal et al. hatten 2006 eine Pilotstudie veröffentlicht, in der Dexmedetomidin zur Erleichterung der Extubation bei Intensivpatienten eingesetzt wurde. Sie kamen zu dem Schluss, dass Dexmedetomidin eine adäquate Sedierung ohne hämodynamische Instabilität oder Atemdepression aufrechtzuerhalten scheint und somit die Extubation bei unruhigen, schwer zu entwöhnenden Patienten erleichtern kann.
Im selben Jahr setzten Enomoto et al. Dexmedetomidin über 2 Monate bei einem 9 Monate alten Säugling mit Leberzirrhose ein, der sich einer Lebertransplantation unterzog. Die Atmungsbedingungen verbesserten sich, als Dexmedetomidin zu Midazolam und Fentanyl hinzugefügt wurde. Er wurde dann 10 Wochen später erfolgreich extubiert. Sie fanden keine ernsthaften unerwünschten Wirkungen oder eine Störung der Leberfunktion, als Dexmedetomidin als verlängerte Infusion bis zu 1,4 mcg/kg/h verwendet wurde. Wolf et al. hatten 2001 Dexmedetomidin bei 6 Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung eingesetzt. Zwei-kompartimentelle pharmakokinetische Modelle wurden an die Daten der Wirkstoffkonzentration über die Zeit angepasst. Sie bestimmten auch die hämodynamischen, respiratorischen und sedierenden Wirkungen und beobachteten keinen Unterschied zwischen Nierenkranken und Kontrollgruppen im Verteilungsvolumen im Steady-State. Allerdings führte Dexmedetomidin bei nierenkranken Probanden zu einer länger anhaltenden Sedierung. Bei den meisten Probanden trat eine leichte Senkung des Blutdrucks auf, die jedoch klinisch unbedeutend war. Aus den früheren Studien von Enomoto et al. und Wolf et al. geht hervor, dass selbst bei einem kompromittierten hepatischen oder renalen Status eine verlängerte Infusion von Dexmedetomidin die Homöostase wahrscheinlich nicht stört. Es scheint keine Hinweise auf eine signifikante Akkumulation von Stoffwechselprodukten zu geben, die eine längere Anwendung von Dexmedetomidin einschränken würden. In der jüngsten Studie von Lirola et al. wurde ein Metabolit namens H3 quantifiziert, der jedoch praktisch keine relevante pharmakologische Aktivität zu haben scheint.
In einem Fallbericht setzte Alan S. Multz Dexmedetomidin als verlängerte Infusion zur Behandlung des sedierungsinduzierten Entzugs bei einem mehrfachen Substanzmissbraucher mit ARDS ein, der dann erfolgreich entwöhnt wurde. In einem anderen Fallbericht hatte JamilDarrouj Dexmedetomidin bei der Behandlung eines Alkoholentzugs eingesetzt. Solche Anekdoten sprechen für den Einsatz von Dexmedetomidin bei Erwachsenen für eine verlängerte Infusion auf der Intensivstation. Reiter et al. führten 2007 eine retrospektive Untersuchung der Krankenakten von 29 Patienten im Alter von bis zu 18 Jahren durch, die eine Dexmedetomidin-Infusion über mehr als 24 Stunden (Bereich 32 – 378 Stunden) erhalten hatten. Sie kamen zu dem Schluss, dass verlängerte Infusionen mit einer Reduktion der begleitenden Analgesie- und Sedierungsmedikamente verbunden waren, mit einer statistisch signifikanten Reduktion der Herzfrequenz. Guinter et al. führten 2010 eine Literaturübersicht durch, um die klinische Evidenz zur Wirksamkeit und Sicherheit von Dexmedetomidin bei einer Dauer von mehr als 24 h zu bewerten. Insgesamt wurden 11 Studien identifiziert. Von diesen Studien schlossen 6 Studien erwachsene Patienten und 5 Studien pädiatrische Patienten ein. Von den 6 Studien mit erwachsenen Patienten zeigten 3 vergleichende Studien eine ähnliche Wirksamkeit mit Benzodiazepinen (d.h. Midazolam und Lorazepam) oder Propofol, wobei die Inzidenz von Delirium und Koma mit Dexmedetomidin reduziert wurde. In nicht vergleichenden Studien war Dexmedetomidin wirksam bei der Erreichung der Sedierungsziele mit nur geringen Nebenwirkungen. In den 5 ausgewerteten pädiatrischen Studien konnte zwar die Wirksamkeit zur Erreichung eines Zielwertes der Sedierungsskala nicht bewertet werden, dennoch wurde die Sicherheit von Dexmedetomidin über eine längere Anwendungsdauer nachgewiesen. In allen ausgewerteten Studien wurde Dexmedetomidin mit einer Bradykardie in Verbindung gebracht. Es gab jedoch keine Berichte über Entzugseffekte, einschließlich Rebound-Tachykardie und Hypertonie, nach Absetzen der Dexmedetomidin-Infusion.
Takayuki Kunisawa hat in seiner Übersichtsarbeit über die verlängerte Infusion von Dexmedetomidin in unterschiedlichen Dosen (0,1-2.5 μg/kg/h) und einer Dauer von bis zu 30 Tagen die Literatur, die sich mit der verlängerten Anwendung von Dexmedetomidin befasst, und fügte weitere unterstützende Beweise für die Wirksamkeit und Sicherheit von Dexmedetomidin hinzu, wenn es länger als 24 Stunden angewendet wird. Er kam zu dem Schluss, dass der Hauptvorteil von Dexmedetomidin eine Verringerung der Inzidenz von Delirium und Koma während der Langzeitsedierung auf der Intensivstation ist. Eine sekundäre Analyse zeigte eine Verringerung der Inzidenz von Infektionen aufgrund einer kürzeren Verweildauer sowie geringere Kosten auf der Intensivstation, wenn verlängerte Infusionen verwendet wurden. Joseph D. Tobias, analysierte verschiedene Studien zur Langzeitverabreichung von Dexmedetomidin in der pädiatrischen Population. Probleme wie Tachyphylaxie, Entzug und Rebound nach abrupter Beendigung einer verlängerten Infusion wurden angesprochen. Sogar über neurologische Ereignisse wurde berichtet. Glücklicherweise scheinen solche Probleme bei Erwachsenen nicht aufzutreten. Riker et al. berichteten, dass Rebound-Hypertonie und Tachykardie nach abruptem Abbruch der Dexmedetomidin-Infusion nicht auftraten. Studien von Ruokonen et al., Venn et al. und Shehabi et al. stützen diese Beobachtungen mit weiteren Belegen.
Lirola et al. führten 2011 eine detaillierte Untersuchung zur Pharmakokinetik einer verlängerten Infusion von hochdosiertem Dexmedetomidin bei kritisch kranken Patienten durch. Ziel dieser Studie war es, die Pharmakokinetik langer Dexmedetomidin-Infusionen zu charakterisieren und insbesondere die Dosislinearität hoher Dosen zu beurteilen. Dexmedetomidin wurde so lange wie erforderlich bis zu einem Maximum von 14 Tagen fortgesetzt. Sie quantifizierten auch zum ersten Mal beim Menschen die Konzentrationen des bisher schlecht charakterisierten H-3-Metaboliten von Dexmedetomidin. Das Ergebnis ihrer Studie legt nahe, dass Dexmedetomidin bis zu einer Dosis von 2,5 mcg/kg/h einer linearen Pharmakokinetik gehorcht. Trotz des hohen Dosierungsschemas und der verlängerten Infusionen konnten sie keine neuen Erkenntnisse zur Sicherheit feststellen.
Insgesamt wurden 24 Studien mit 2.419 kritisch kranken Patienten aus über 11 Ländern identifiziert und einer Meta-Analyse von Jen et al. (2010) unterzogen. Diese Meta-Analyse zeigte, dass eine signifikante Heterogenität zwischen den Studien zu Dexmedetomidin bestand. Sie kamen zu dem Schluss, dass Dexmedetomidin die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation reduziert. Das Risiko einer Bradykardie war jedoch höher, wenn sowohl eine Ladedosis als auch hohe Erhaltungsdosen von Dexmedetomidin verwendet wurden.
Aus den obigen Ausführungen wird deutlich, dass Dexmedetomidin eine bessere, reibungslose und sogar frühere Entwöhnungspraxis gefördert hat. Sein Potenzial, die Verweildauer auf der Intensivstation zu verkürzen, hat den Weg geebnet, seine vielversprechenden Vorteile wie reduzierte Kosten sowie geringere Infektionsraten als bei herkömmlichen Sedativa zu nutzen. In mehreren prospektiven Studien, die auf eine verlängerte Infusion von Dexmedetomidin abzielen, werden immer mehr Beweise gesammelt. Es ist klar, dass die Vorteile die geringen Risiken bei der Behandlung kritisch kranker Patienten auf der Intensivstation überwogen haben. Die Zulassung für die Langzeitverabreichung von Dexmedetomidin ist seit 2008 (Kolumbien) bis jetzt (Japan ist das 6. Land) im Steigen begriffen. Mit seiner einzigartigen Pharmakodynamik könnte Dexmedetomidin DIE WAHL der Sedierung auf der Intensivstation werden und würde einen unbestreitbaren Platz in den Archiven der Intensivmedizin finden. Ein solcher Tag ist nicht mehr fern.