DISKUSSION
Die Arteria brachiocephalica ist der größte Ast des Aortenbogens und wird auch als Arteria brachialis oder Arteria innominata bezeichnet. Sie geht distal in die rechte Carotis und die rechte Arteria subclavia über und versorgt die rechte Hirnhälfte und die rechte obere Extremität mit Blut. Daher haben Patienten mit einer Stenose der Arteria brachiocephalica oft Schwindel und keinen Puls in der rechten oberen Extremität. Die weitere Entwicklung dieses Zustands kann zu ischämischer Gangrän in der rechten oberen Extremität und zu einem Hirninfarkt aufgrund einer Ischämie des hinteren Kreislaufs führen. Häufige Ursachen für eine Stenose der Arteria brachiocephalica sind Atherosklerose, multiple Arteriitis und Strahlenarteriitis. Es gibt mehrere Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit ischämischen zerebrovaskulären Erkrankungen, die signifikante ischämische Symptome aufweisen oder nicht medikamentös behandelt werden können. Zur Auswahl stehen das traditionelle endovaskuläre Stripping, die intrakranielle und extravaskuläre Revaskularisation oder die interventionelle endovaskuläre Behandlung. Das endovaskuläre Stripping ist eines der frühesten chirurgischen Verfahren, das bei extrakraniellen zerebralen Gefäßverengungen eingesetzt werden kann. Es ist die erste Wahl für die Behandlung der Karotisstenose in entwickelten Regionen, wie Europa und den USA. Mehrere multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studien haben die Wirksamkeit des endovaskulären Strippings bestätigt, wie z. B. der North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Text, der European Carotid Surgery Test, die Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study und der Asymptomatic Carotid Surgery Test. Die Resektion von atherosklerotischen Plaques in der Intima kann die Inzidenz von Hirninfarkten mit geringem Aufwand und hoher Erfolgsrate reduzieren. Daher ist dies eine der Methoden zur Vorbeugung und Behandlung von mittelschweren und schweren Hirngefäßverengungen. Allerdings ist diese Operation traumatischer und stellt höhere Anforderungen an die körperliche Verfassung des Patienten; sie ist daher nicht geeignet für Patienten mit zu langen oder schwer freizulegenden stenotischen Gefäßen. Die intrakranielle und extrakranielle Revaskularisation kann theoretisch die intrakranielle Blutversorgung bei Patienten mit schweren zerebralen hämodynamischen Störungen verbessern; eine internationale multizentrische randomisierte kontrollierte Studie hat dieser Behandlungsmethode jedoch eine gute Wirkung abgesprochen. In jüngerer Zeit hat die Carotid Occlusion Surgery Study gezeigt, dass die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von rezidivierenden zerebrovaskulären Ereignissen bei Patienten, die sich einer Bypass-Operation unterziehen, nicht gesunken ist. Aufgrund der tiefen und komplizierten Lage der A. brachiocephalica ist es sehr schwierig, das Operationsfeld während der Operation freizulegen. Im Gegensatz dazu wird die endovaskuläre interventionelle Therapie aufgrund ihrer Vorteile, zu denen ein geringes Trauma, eine schnelle Genesung, eine hohe Erfolgsrate, eine niedrige Rate an operationsbedingten Komplikationen und hohe mittel- und langfristige Durchgängigkeitsraten gehören, häufig eingesetzt. Hüttl et al. berichteten über 89 Fälle von Stenosen oder Verschlüssen der Arteria brachiocephalica, die mit der interventionellen Therapie behandelt wurden, und es handelt sich dabei um die größte bisher veröffentlichte Fallserie. Die technische Erfolgsrate lag bei 96,6 % und die Nachbeobachtungsrate bei 12 %, wobei die Nachbeobachtungszeit zwischen 12 und 117 Monaten lag. Dies zeigt, dass die endovaskuläre Therapie eine einfachere, sicherere und effektivere Methode zur Behandlung von Stenosen der Arteria brachiocephalica ist. Allerdings ist dieser Ansatz nicht perfekt, und das vaskuläre Stenting hat auch seine Grenzen. Zum Beispiel ist in Fällen mit unzureichendem Hirnschutz die Inzidenz von postoperativen Hirninfarkten höher. Außerdem sind die Kosten für diese Behandlung höher. Mit der Verbesserung der interventionellen Geräte und Techniken konnte die Inzidenz der damit verbundenen Komplikationen deutlich reduziert werden, so dass sich immer mehr Patienten für eine vaskuläre interventionelle Therapie entscheiden.
Der Zugang über die Arteria femoralis ist der am häufigsten verwendete Zugang für den endovaskulären Ausschluss der Aorta. In Fällen, in denen ein anormaler Aortenbogen oder eine offensichtliche Verkrümmung der Arterien vorliegt, ist der transfemorale Zugang jedoch aufgrund seiner geringen Erfolgsrate und der hohen Inzidenz von Komplikationen während der perioperativen Phase nur schwer zu verwenden. Darüber hinaus ist es auch schwierig, den Zugang über die Arteria femoralis bei Patienten mit thorakaler Aortendissektion, iliofemoraler Arterienverschlusskrankheit oder Leisteninfektion anzuwenden. Bei der Patientin in diesem Fall versuchten wir zunächst den Zugang über die Arteria femoralis, konnten den Führungsdraht aber auch nach wiederholten Versuchen nicht durch die Läsion führen, da der Stent eine starke Restenose aufwies. Ein Zugang über die Arteria brachialis und die Arteria radialis wurde ebenfalls aufgegeben, da die Arteria brachiocephalica stark stenosiert war und seine arterielle Pulsation schwer zu erkennen war. Unter diesen Umständen wurde der Zugang über die Arteria carotis, obwohl unkonventionell, zu einer weiteren Option, um einen Gefäßzugang zu schaffen. Derzeit gibt es keine relevanten Artikel, die über die Durchführung einer brachialen Arterioplastie über diesen Zugang berichten. Einige Wissenschaftler sind der Meinung, dass der Zugang über die Arteria carotis im Vergleich zum konventionellen Zugang über die Arteria femoralis das Embolierisiko verringern kann, da er einen anormalen Aortenbogen (Aortenbogen Typ III, langer Aortenbogen, schwere Atherosklerose der Aorta, deformierte Aorta usw.) vermeidet. Mögliche Komplikationen bei der Verwendung des transkarotiden Zugangs sind lokale Nervenverletzungen, lokale Blutungen oder Hämatome. Patienten mit schwerer Atherosklerose der A. carotis communis oder Stenose an der Punktionsstelle sind für diese Behandlung nicht geeignet, wenn sie auch eine Vorgeschichte von Halsoperationen oder Strahlentherapie haben. Bergeron berichtete über 52 Fälle, in denen das Stenting der Halsschlagader über den Zugang zur Halsschlagader durchgeführt wurde, wobei eine technische Erfolgsrate von 100 % und kein Auftreten von Schlaganfällen, kardiovaskulären Ereignissen oder Blutungen erreicht wurde. Ghosh et al. berichteten über den endovaskulären Ausschluss von Bauchaortenaneurysmen über die Arteria carotis und erzielten ebenfalls zufriedenstellende Ergebnisse. In unserem Fall war es schwierig, einen Gefäßzugang über konventionelle Zugänge zu schaffen, daher wurde der Zugang über die Karotisarterie gewählt. Die Operation verlief erfolgreich und ohne ernsthafte Komplikationen. Anhand der Literatur und der in unserer Arbeit vorgestellten Fälle schlagen wir vor, dass der Zugang zur Halsschlagader, obwohl er unkonventionell ist, zur Durchführung von Operationen an intrakraniellen, extrakraniellen, zerebrovaskulären und sogar großen Blutgefäßen verwendet werden kann.
Der Zugang zur Halsschlagader hat jedoch Nachteile. Ist der Zustand der Halsschlagader schlecht oder der Halsschlagaderpuls aufgrund von Stenosen und Verschlüssen schwach, ist die Punktion schwierig. Außerdem ist kein hirnschützendes Gerät speziell für den Zugang zur Halsschlagader entwickelt worden, was zu Plaqueablösungen während der Operation führen kann. Daher sollte die Wahl eines Karotiszugangs in diesen Fällen sorgfältig abgewogen werden. Es wird vorgeschlagen, die Ergebnisse der zerebralen Angiographie präoperativ zu verfeinern, um den Zustand der bilateralen Karotisarterien zu klären. Bei der Punktion der Ziel-Karotisarterie sollte die Punktion mittels Roadmap oder Ultraschall erfolgen. Dies kann zum einen die Punktionsposition klären und dadurch eine Schädigung der Carotisbifurkation vermeiden. Zum anderen kann so ein Hirninfarkt durch Plaqueablösung vermieden werden.
Eine Kompressionsblutstillung an einer Karotispunktion ist schwieriger durchzuführen als an der Arteria femoralis. Daher kann es leicht zu Blutungen und sogar zu subkutanen Hämatomen kommen. In schweren Fällen kann ein großes zervikales subkutanes Hämatom sogar die Speiseröhre komprimieren und Dyspnoe verursachen. Um das Auftreten dieser Situation zu vermeiden und eine schnellere und effektivere Blutstillung zu erreichen, verwendeten wir einen Perclose Proglide Gefäßklammerer, um die Karotis-Punktionsstelle zu nähen. Frühere Studien haben berichtet, dass der Proglide-Gefäßklammerer hauptsächlich bei der endovaskulären Behandlung großer Gefäße eingesetzt wird, wobei die Arteria femoralis als Punktionszugang verwendet wird. Der Proglide-Gefäßstapler kann die postoperative Erholungszeit und die Zeit, die im Bett verbracht wird, reduzieren. Noch wichtiger ist, dass es auch subkutane Hämatome und chirurgische Narben reduzieren kann. Patienten, die sich einer endovaskulären Intervention unterziehen, nehmen oft über einen langen Zeitraum vor der Operation Thrombozytenaggregationshemmer oder gerinnungshemmende Medikamente ein, was das Risiko von Hämostase-Komplikationen an der Punktionsstelle erhöht. Seit den 1990er Jahren werden Gefäßnahtgeräte bei Koronarinterventionen durch die Oberschenkelarterie eingesetzt, bei denen sie nachweislich Vorteile wie reduzierte Hämostase- und Bettruhezeiten haben. Im Vergleich zur traditionellen manuellen Kompressionshämostase können vaskuläre Nahtgeräte auch die Inzidenz von Vagusnervreflexen und tiefen Venenthrombosen reduzieren, die durch übermäßige Kompression verursacht werden. Zu den Hauptfaktoren, die die Erfolgsrate der Naht beeinflussen, gehören Eigenfaktoren wie Adipositas, starke Verkalkung der Zielgefäßwand und starke Tortuosität der Blutgefäße sowie die Größe der Scheide. Daher sollte vor dem Einsatz eines Gefäßklammergerätes geklärt werden, ob die oben genannte Situation vorliegt. In der dem Proglide Vascular Stapler beiliegenden Produktanleitung heißt es, dass für Patienten, die sich einer interventionellen Katheterisierung oder Behandlung unterziehen, die Verwendung einer 5F bis 21F Schleuse empfohlen wird. Die Naht wird nach dem Eingriff perkutan eingebracht, um die Punktionsstelle der Arteria femoralis communis zu vernähen. In diesem Fall wurde dieser Ansatz zur Naht der Karotis-Punktionsstellen verwendet; obwohl dies über den Rahmen der beschriebenen Anwendungen hinausgeht, traten keine Komplikationen wie Gefäßverengungen oder subkutane Hämatombildung auf. Schließlich wurden zufriedenstellende hämostatische Effekte erzielt. Im Vergleich zu anderen Hämostasemethoden, wie der manuellen Kompressionshämostase und dem Gefäßverschluss, treten bei der Verwendung von Gefäßnahtgeräten weniger Komplikationen auf. Diese Methode trägt auch dazu bei, die Zeit zu reduzieren, in der die Punktionspunkte gedrückt werden müssen, verkürzt die Bettruhe und verbessert den Patientenkomfort. Daher sind die Autoren der Meinung, dass es angemessen ist, einen Gefäßstapler vorsichtig für die zervikale Gefäßpunktionsstelle zu verwenden. Die Chirurgen müssen in der Lage sein, die Gefäßnahtgeräte gekonnt einzusetzen. Die Punktionsstelle muss adäquat betäubt werden, um einen durch lokale Schmerzen verursachten Vagusnervreflex zu vermeiden. Die Operation muss sorgfältig durchgeführt werden, um einen sicheren und effektiven Einsatz der Gefäßnahtgeräte zu erreichen und dem Patienten mehr Komfort zu bieten.