Kritische und einzigartige Elemente der DBT
Im folgenden Abschnitt werden einige der kritischen und einzigartigen Elemente der DBT diskutiert. DBT ist eine umfassende Behandlung, die viele Aspekte anderer kognitiv-behavioraler Ansätze beinhaltet, wie z.B. Verhaltenstherapie (d.h. Exposition, Kontingenzmanagement, Problemlösung und Stimuluskontrolle), kognitive Umstrukturierung und andere solche Interventionen. Da viele dieser Interventionen denen anderer Therapien sehr ähnlich sind, liegt der Schwerpunkt hier auf den wesentlichen Aspekten der Behandlung, die relativ spezifisch und einzigartig für die DBT sind, einschließlich (a) der fünf Funktionen der Behandlung, (b) der biosozialen Theorie und der Fokussierung auf Emotionen in der Behandlung, (c) der dialektischen Philosophie und (d) der Akzeptanz und Achtsamkeit.
Fünf Funktionen der Behandlung. DBT ist ein umfassendes Behandlungsprogramm, das aus Einzeltherapie, Gruppentherapie und einem Therapeuten-Beratungsteam besteht. Auf diese Weise ist DBT ein Behandlungsprogramm und nicht eine einzelne Behandlungsmethode, die von einem Therapeuten isoliert durchgeführt wird. Oft sind Kliniker an der Anwendung von DBT interessiert, empfinden aber die Aussicht auf die Implementierung einer solch umfassenden Behandlung als entmutigend. In diesem Fall ist es wichtig, sich daran zu erinnern, dass das kritischste Element eines jeden DBT-Programms damit zu tun hat, ob es fünf Schlüsselfunktionen der Behandlung anspricht. Obwohl das Standardpaket der DBT die meiste empirische Unterstützung hat, können unterschiedliche Settings und Umstände innovative und kreative Anwendungen der DBT erforderlich machen. In allen Fällen ist es jedoch entscheidend, dass jede Anpassung der DBT die folgenden fünf Funktionen erfüllt:
Funktion #1: Verbesserung der Fähigkeiten. Innerhalb der DBT wird davon ausgegangen, dass Patienten mit BPD mehrere wichtige Lebensfähigkeiten entweder fehlen oder verbessert werden müssen, einschließlich derjenigen, die (a) die Regulierung von Emotionen (Emotionsregulationsfähigkeiten), (b) die Aufmerksamkeit auf das Erleben des gegenwärtigen Moments und die Regulierung der Aufmerksamkeit (Achtsamkeitsfähigkeiten), (c) das effektive Navigieren in zwischenmenschlichen Situationen (zwischenmenschliche Effektivität) und (d) das Tolerieren von Stress und das Überleben von Krisen, ohne die Situationen zu verschlimmern (Stress-Toleranzfähigkeiten) beinhalten.15 Als solche stellt die Verbesserung der Fähigkeiten eine der Schlüsselfunktionen der DBT dar. Diese Funktion wird in der Regel durch eine wöchentliche Skills-Gruppensitzung erreicht, die aus ca. 4 bis 10 Personen besteht und Didaktik, aktives Üben, Diskussion neuer Skills sowie Hausaufgaben beinhaltet, die den Patienten helfen, die Skills zwischen den Sitzungen zu üben.
Funktion #2: Generalisierung von Fähigkeiten. Wenn sich die in den Therapiesitzungen erlernten Fähigkeiten nicht auf das tägliche Leben der Patienten übertragen lassen, kann man nur schwer sagen, dass die Therapie erfolgreich war. Eine zweite wichtige Funktion der DBT ist daher die Generalisierung der Behandlungserfolge auf das natürliche Umfeld des Patienten. Diese Funktion wird im Fertigkeitstraining erreicht, indem Hausaufgaben zum Üben von Fertigkeiten und zur Problemlösung angeboten werden, um die Fertigkeiten zu verbessern. In den Einzeltherapiesitzungen helfen die Therapeuten den Patienten, die neuen Fertigkeiten in ihrem täglichen Leben anzuwenden, und lassen die Patienten oft die Fertigkeiten in der Sitzung üben oder anwenden. Zusätzlich steht der Therapeut zwischen den Sitzungen telefonisch zur Verfügung, um dem Patienten bei der Anwendung der Fertigkeiten zu helfen, wenn diese am dringendsten benötigt werden (z.B. in einer Krise).
Funktion Nr. 3: Verbesserung der Motivation und Reduzierung dysfunktionaler Verhaltensweisen. Eine dritte Funktion der DBT besteht darin, die Motivation der Patienten zur Veränderung zu verbessern und Verhaltensweisen zu reduzieren, die mit einem lebenswerten Leben nicht vereinbar sind. Diese Funktion wird vor allem in der Einzeltherapie erreicht. Jede Woche lässt der Therapeut den Patienten ein Selbstbeobachtungsformular (eine so genannte „Tagebuchkarte“) ausfüllen, auf dem er verschiedene Behandlungsziele (z.B. Selbstverletzung, Suizidversuche, emotionales Elend) festhält. Der Therapeut verwendet diese Tagebuchkarte, um die Sitzungszeit zu priorisieren, wobei er Verhaltensweisen, die das Leben des Patienten bedrohen (z.B. suizidales oder selbstverletzendes Verhalten) höchste Priorität einräumt, gefolgt von Verhaltensweisen, die die Therapie stören (z.B. Abwesenheit, Zuspätkommen, nicht kooperatives Verhalten) und Verhaltensweisen, die die Lebensqualität des Patienten beeinträchtigen (z.B.,
Nachdem die Verhaltensziele für eine bestimmte Sitzung priorisiert wurden, hilft der Therapeut dem Patienten herauszufinden, was zu dem/den fraglichen Verhalten geführt hat und welche Konsequenzen das Verhalten verstärken oder aufrechterhalten. Der Therapeut hilft dem Patienten auch, Wege zu finden, um geschicktes, effektives Verhalten anzuwenden, Probleme im Leben zu lösen oder Emotionen zu regulieren. Um die Motivation zu steigern, arbeitet der Therapeut aktiv daran, den Patienten dazu zu bringen, sich zu einer Verhaltensänderung zu verpflichten, indem er eine Vielzahl von „Commitment“-Strategien einsetzt.1
Funktion Nr. 4: Steigerung und Aufrechterhaltung der Fähigkeiten und der Motivation des Therapeuten. Eine weitere wichtige Funktion der DBT besteht darin, die Motivation und die Fähigkeiten der Therapeuten zu erhalten, die Patienten mit BPD behandeln. Obwohl die Unterstützung multiproblematischer BPD-Patienten anregend und lohnend sein kann, zeigen diese Patienten auch eine starke Mischung von Verhaltensweisen, die die Bewältigungsressourcen, Kompetenzen und die Entschlossenheit ihrer Behandler belasten können (z.B. Suizidversuche, wiederholte suizidale Krisen, Verhaltensweisen, die die Therapie stören). Daher ist ein wesentlicher Bestandteil einer effektiven Behandlung von BPD-Patienten ein System, das den Therapeuten Unterstützung, Validierung, fortlaufendes Training und Kompetenzerweiterung, Feedback und Ermutigung bietet.
Um diese Funktion zu erfüllen, beinhaltet die Standard-DBT ein Therapeuten-Konsultationsteam-Meeting, zu dem sich DBT-Therapeuten einmal pro Woche für etwa 1 bis 2 Stunden treffen. Das Team hilft den Therapeuten bei der Problemlösung, wie sie angesichts spezifischer klinischer Herausforderungen (z.B. ein suizidaler Patient, ein Patient, der die Sitzungen versäumt) eine effektive Behandlung umsetzen können. Darüber hinaus ermutigt das Team die Therapeuten, eine mitfühlende, nicht wertende Orientierung gegenüber ihren Patienten beizubehalten; es überwacht und hilft, den Burnout der Therapeuten zu reduzieren; es bietet Unterstützung und Ermutigung und setzt manchmal strukturiertes Training/Didaktik zu spezifischen therapeutischen Fähigkeiten ein.
Funktion #5: Strukturierung der Umgebung. Eine vierte wichtige Funktion der DBT besteht darin, die Umgebung so zu strukturieren, dass effektives Verhalten/Fortschritte verstärkt werden und maladaptives oder problematisches Verhalten nicht verstärkt wird. Oft geht es dabei darum, die Behandlung so zu strukturieren, dass sie den Fortschritt am effektivsten fördert. Typischerweise ist in der DBT der einzelne Therapeut der primäre Therapeut und hat die „Leitung“ des Behandlungsteams inne. Er oder sie stellt sicher, dass alle Elemente einer effektiven Behandlung vorhanden sind und dass alle diese Funktionen erfüllt werden.
Die Strukturierung der Umgebung kann auch beinhalten, den Patienten zu helfen, Wege zu finden, ihre Umgebung zu verändern. Zum Beispiel müssen drogenkonsumierende Patienten vielleicht lernen, wie sie soziale Kreise, die den Drogenkonsum fördern, modifizieren oder vermeiden können; Patienten, die sich selbst verletzen, müssen manchmal lernen, wie sie sicherstellen können, dass ihre Partner oder wichtigen Bezugspersonen die Selbstverletzung nicht verstärken (z. B. indem sie übermäßig beruhigend, warm oder unterstützend sind). In der DBT lässt der Therapeut den Patienten normalerweise seine Umgebung verändern, aber manchmal kann er auch eine aktive Rolle dabei übernehmen, die Umgebung des Patienten für ihn zu verändern (z.B. wenn die Umgebung überwältigend oder zu mächtig ist, als dass der Patient einen angemessenen Grad an Einfluss nehmen könnte).1
Die biosoziale Theorie und die Betonung von Emotionen in der Behandlung. Zusätzlich zu den oben genannten fünf Funktionen ist die DBT in einer Theorie der BPD verankert, die Kliniker dazu veranlasst, sich in der Behandlung auf Emotionen und Emotionsregulation zu konzentrieren. Nach der biosozialen Theorie der BPD werden Menschen mit BPD mit einem biologisch fest verdrahteten Temperament oder einer Veranlagung zu emotionaler Vulnerabilität geboren.1 Emotionale Vulnerabilität besteht aus einer relativ niedrigen Schwelle für die Reaktion auf emotionale Reize, intensiven emotionalen Reaktionen und Schwierigkeiten, zu einem Ausgangsniveau emotionaler Erregung zurückzukehren. Ohne eine sehr geschickte und effektive Erziehung hat das Kind Schwierigkeiten zu lernen, mit solch intensiven emotionalen Reaktionen umzugehen.
Der zentrale Umweltfaktor besteht aus einer Erziehungsumgebung, die die emotionalen Reaktionen des Kindes entwertet, indem sie sie ignoriert, abweist oder bestraft, oder indem sie die Leichtigkeit der Bewältigung/Problemlösung zu sehr vereinfacht. Die entwertende Umgebung wirkt sich auf die Disposition des Kindes zur emotionalen Verletzlichkeit aus und erhöht so das Risiko, eine BPD zu entwickeln. Als Ergebnis fehlen dem Kind die Fähigkeiten, die es braucht, um Emotionen zu regulieren, es hat oft Angst vor seinen Emotionen (d.h. „Emotionsphobie“),1 und kann auf schnell ausführbare, selbstzerstörerische Wege zurückgreifen, um mit Emotionen umzugehen (z.B. absichtliche Selbstverletzung).17
Basierend auf der Konzeptualisierung der BPD als eine Störung der Emotionsdysregulation ist die DBT eine emotionsfokussierte Behandlung. Eines der primären Ziele der DBT ist es, die Lebensqualität der Patienten zu verbessern, indem „…ineffektive Handlungstendenzen, die mit dysregulierten Emotionen verbunden sind, reduziert werden. „18,19 Als solches beinhaltet die DBT viele Verhaltensfertigkeiten, die speziell darauf abzielen, den Patienten beizubringen, wie sie ihre Emotionen erkennen, verstehen, benennen und regulieren können (d.h. die Emotionsregulationsfertigkeiten). Innerhalb der DBT-Sitzungen achtet der Therapeut auf die emotionalen Reaktionen des Patienten, insbesondere wenn diese den Fortschritt behindern, und viele der in der DBT am häufigsten verwendeten Interventionen beinhalten die Unterstützung der Patienten bei der Regulierung ihrer Emotionen.
In diesem Sinne müssen Therapeuten bei der Anwendung der DBT bei Patienten mit BPD über die Fähigkeiten und das Wissen verfügen, die für die Arbeit mit Emotionen in der Behandlung erforderlich sind. Insbesondere müssen Therapeuten mit der Forschung über Emotionen und Emotionsregulation vertraut sein.20 Darüber hinaus beinhalten mehrere wesentliche Fähigkeiten für Therapeuten (a) das Wahrnehmen von Emotionen und deren Rolle in problematischem Verhalten, (b) das Wahrnehmen emotionaler Reaktionen des Patienten durch Veränderungen im Gesichtsausdruck, in der Körpersprache, im Tonfall der Stimme und anderen derartigen Indikatoren für emotionale Zustände, (c) das Helfen von Patienten, emotionale Zustände genau zu benennen, (d) die Validierung von emotionalen Reaktionen, die gültig sind oder zu den Fakten der Situation passen, (d) die Unterscheidung, wann bestimmte Fähigkeiten wahrscheinlich nützlich sind, um Patienten bei der Regulierung (oder Akzeptanz) ihrer Emotionen zu helfen, und (e) das Lehren von Patienten, wie sie Emotionsregulationsstrategien anwenden können, wenn sie emotional überwältigt sind.
Dialektische Philosophie in der DBT. Die dialektische Philosophie ist der Treibstoff, der vieles von dem antreibt, was die DBT im Vergleich zu anderen kognitiv-behavioralen Behandlungen einzigartig macht. Dialektische Philosophie wird am häufigsten mit dem Denken von Marx oder Hegel in Verbindung gebracht, existiert aber in der einen oder anderen Form schon seit Tausenden von Jahren.21,22 Innerhalb eines dialektischen Rahmens besteht die Realität aus gegensätzlichen, polaren Kräften, die in Spannung stehen. Zum Beispiel erzeugt der Drang, veränderungsorientierte Behandlungsstrategien anzuwenden, Spannungen, indem er den Wunsch des Patienten verstärkt, eher akzeptiert als verändert zu werden. Die dialektische Philosophie postuliert auch, dass jede gegensätzliche Kraft für sich allein unvollständig ist und dass diese Kräfte ständig ausgeglichen und synthetisiert werden. Dies ist auch in der DBT der Fall. Einerseits war die völlige Fokussierung auf veränderungsorientierte Bemühungen eine unvollständige Strategie, da ihr die wesentliche Zutat der Akzeptanz fehlte. Andererseits kann die vollständige Fokussierung auf die Akzeptanz des Patienten auch unvollständig und ineffektiv sein, da multiproblematische, suizidale Patienten weitreichende Veränderungen benötigen, um ein lebenswertes Leben zu führen.
Dialektisches Denken beeinflusst viele Aspekte der Vorgehensweise und des Stils des Therapeuten. Zum Beispiel versucht der Therapeut ständig, akzeptanz- und veränderungsorientierte Strategien auf die effektivste Weise auszubalancieren und zu synthetisieren. In jeder Sitzung arbeitet der Therapeut daran, ein Gleichgewicht zwischen Akzeptanz und Bestätigung und Strategien zur Problemlösung/Verhaltensänderung herzustellen. Wenn er Lösungen oder Fähigkeiten vorschlägt, schlägt er oder sie oft sowohl akzeptanzbasierte (z.B. radikale Akzeptanz, Tolerieren von Distress, Achtsamkeit gegenüber aktuellen emotionalen oder anderen Erfahrungen) als auch veränderungsbasierte (z.B. Lösung des Problems, Änderung von Verhaltensweisen, Änderung von Umgebungen und Verstärkungskontingenzen, Änderung von Kognitionen) Lösungen vor. Wenn Therapeut und Patient bei bestimmten Themen aneinandergeraten, erlaubt das dialektische Denken dem Therapeuten, den Wunsch loszulassen, „Recht“ zu haben, und sich auf Wege zu konzentrieren, seine oder ihre Perspektive oder Meinung mit der des Patienten zu synthetisieren (basierend auf der Idee, dass jede Position für sich allein wahrscheinlich unvollständig ist). Schließlich gibt es in der DBT eine Betonung auf Bewegung, Geschwindigkeit und Fluss innerhalb der Therapiesitzungen. Die Therapeuten verwenden eine Vielzahl von Therapiestrategien und variieren auch ihren Stil und ihre Intensität, von lebhaft und energisch bis langsam und methodisch, und von reziprok und validierend bis respektlos und schräg. Außerdem modifizieren die Therapeuten ihre Herangehensweise basierend auf dem, was im Moment funktioniert/nicht funktioniert.
Akzeptanz und Achtsamkeit in der DBT. In der DBT sind verschiedene Interventionen und Fähigkeiten darauf ausgerichtet, dem Patienten Akzeptanz zu vermitteln und ihm zu helfen, sich selbst, andere und die Welt zu akzeptieren. Eine dieser Interventionen ist Achtsamkeit. In der DBT helfen die Achtsamkeitsübungen den Patienten, auf das zu achten, was in der Gegenwart geschieht. Einige der Achtsamkeitsfertigkeiten beinhalten die Aufmerksamkeit und das wertfreie Beobachten der aktuellen Erfahrung, das Beschreiben der Fakten der aktuellen Erfahrung oder Situation und die volle Teilnahme an der Aktivität/Erfahrung der Gegenwart, während man sich auf eine Sache zur Zeit konzentriert („one-mindfully“)16 und sich auf effektives, geschicktes Verhalten konzentriert. Therapeuten lehren Patienten Achtsamkeitsfähigkeiten im Skills-Training, ermutigen Achtsamkeit in der Einzeltherapie und praktizieren oft selbst Achtsamkeit.
Eine weitere Akzeptanzintervention in der DBT, die im Modul „Distress Tolerance“ des Skills-Trainings gelehrt wird, nennt sich „Radikale Akzeptanz“, die im Wesentlichen beinhaltet, die Erfahrung des gegenwärtigen Moments so zu akzeptieren, wie sie ist, ohne darum zu kämpfen, sie zu verändern oder ihr willentlich zu widerstehen. Schließlich beinhaltet eine weitere Akzeptanz-Intervention in der DBT die Vermittlung von Akzeptanz des Patienten durch Validierung, was die Überprüfung oder Anerkennung der Gültigkeit oder Wahrheit der Erfahrungen, emotionalen Reaktionen, Gedanken oder Meinungen des Patienten beinhaltet.1 Eine wesentliche Fähigkeit für Therapeuten in der DBT (wie zuvor besprochen) besteht darin, zu wissen, wann und wie man die effektivsten akzeptanzorientierten Strategien anwendet, angesichts der Eigenschaften und Schwierigkeiten des Patienten und des Kontexts der Therapiesitzung.