Dr. John H. Pemberton (Rochester, Minnesota): Vielen Dank für die Erlaubnis, den Vortrag zu besprechen, und vielen Dank, Dr. Michelassi, für die rechtzeitige Zusendung des Manuskripts.
Wie Sie alle nach diesem Vortrag und dem vorangegangenen von der Cleveland-Gruppe erahnen können, ist die ileoanale Anastomose eine sehr beliebte Operation bei Patienten, die eine Ileostomie bei Colitis ulcerosa und familiärer Polyposis benötigen. Obwohl es andere, weniger komplexe Operationen gibt und einige Patienten nicht für diesen Eingriff in Frage kommen, ist die ileoanale Anastomose zur Zeit das Verfahren der Wahl.
Unser Datensatz, Dr. Michelassi, bildet Ihren fast identisch ab. Bei den 2.317 Patienten, die wir von 1981 bis 2001 verfolgt haben, betrug die mittlere Nachbeobachtungszeit 9 Jahre und die längste knapp über 20 Jahre. Nach 1 Jahr hatten etwa 98% unserer Patienten einen funktionierenden Pouch, nach 5 Jahren 95% und nach 10 Jahren 92%. Bei den 409 Patienten, die bis zu 15 Jahren nachbeobachtet wurden, liegt die Erfolgsrate bei 91 %. Und bei 44 Patienten, die über 20 Jahre nachbeobachtet wurden, liegt die Erfolgsrate immer noch bei 90%. Die ileoanale Operation scheint also tatsächlich dauerhaft zu sein, 90 % der Patienten haben nach 20 Jahren eine funktionierende Operation.
Die Daten von Dr. Michelassi, unsere und die der Cleveland-Gruppe deuten alle auf die gleiche Schlussfolgerung hin, nämlich, dass sich diese Operation zu einer wirklich guten Operation entwickelt und gereift ist, die ihre Ziele der Beseitigung von Krankheiten und der Erhaltung der Stuhlkontinenz erreicht. Sicherlich ist die Operation nicht perfekt. Die hier berichtete Stuhlfrequenz von etwa 6 am Tag und 2 in der Nacht muss niedriger sein.
Die Inzidenz der Pouchitis in unserer Studienpopulation liegt bei vollen 60 % bis 20 Jahre. Wir verstehen immer noch nicht die Ätiologie der Pouchitis, aber wir wissen, dass nur ein sehr kleiner Teil, weniger als 10 % dieser 60 %, die eine Pouchitis bekommen, ein chronisches Dauerproblem damit haben.
Komplikationen mit divertierenden Ileostomien treten weiterhin auf, und entmutigenderweise entwickeln Patienten, bei denen zum Zeitpunkt der ileoanalen Anastomose ursprünglich eine Colitis ulcerosa diagnostiziert wurde, weiterhin Veränderungen im Pouch und im Analkanal, die allem Anschein nach auf Morbus Crohn hindeuten.
Auch die Stuhlkontinenz ist unvollkommen. Dr. Michelassi beobachtete interessanterweise, dass die Kontinenz bei den Patienten, die geklammert wurden, deutlich besser war als bei denen, bei denen eine handgenähte Anastomose durchgeführt wurde. Wir hatten diese Frage in einer randomisierten Studie untersucht und konnten keinen Unterschied feststellen, aber die Beobachtungen von Dr. Michelassi ermutigen mich.
Becken-Sepsis, Bauch-Sepsis, Striktur, Fistel, all das konnte auch mit zunehmender Erfahrung nicht eliminiert werden. Und natürlich gibt es weiterhin Patienten, die aufgrund ihres Körperhabitus und ihres Alters keine Kandidaten für die Operation sind. Interessanterweise haben wir auch festgestellt, dass das Durchschnittsalter unserer Patienten von 31 auf 36 Jahre gestiegen ist.
Dr. Michelassi, ein paar Fragen:
Wie können wir die Operation verbessern?
Sollten wir einen einzeitigen Eingriff bei fast allen unseren Patienten durchführen, um die Komorbidität einer Ileostomie zu eliminieren? Welche Erfahrungen gibt es mit Komplikationen bei der Ileostomie? Sollten wir nur jüngere Patienten operieren und das Problem der Stuhlinkontinenz bei älteren Patienten eliminieren? Sollten wir alle unsere Anastomosen klammern? Und sollten wir, um das Problem der Pouchitis in den Griff zu bekommen, unsere Patienten prophylaktisch mit Flagyl oder Cipro behandeln, um das Auftreten von Pouchitis im Laufe der Zeit zu minimieren?
In Bezug auf die indeterminierte Kolitis, was ist Ihre Definition der indeterminierten Kolitis und bieten Sie Ihren IC-Patienten diese Operation an?
Wie hoch ist die Inzidenz der symptomatischen analen Übergangszonenentzündung in Ihrer Pouch-Population und was können wir tun, um diese zu minimieren?
Obwohl nur 1 Studie in der Literatur ein Problem mit Dysplasie im Pouch nach der Operation gezeigt hat, suchen Sie bei Ihren Patienten danach und wie verfolgen Sie das?
Letzen Endes, behandeln Sie Patienten mit Colitis ulcerosa und entweder Kolon- oder Rektumkarzinom anders?
Danke an die Vereinigung für das Privileg, das Papier zu diskutieren und Glückwunsch zu einer großartigen Präsentation.
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Vielen Dank, Dr. Pemberton. Lassen Sie mich zunächst für Ihre umfassende Diskussion danken und auch für das Wissen über Ihren Beitrag und den Beitrag der Mayo-Klinik zur chirurgischen Behandlung der Colitis ulcerosa.
Sie haben gefragt, wie wir die Operation verbessern können. Es gibt 2 Möglichkeiten, die Anastomose durchzuführen; eine ist mit einer handgenähten Technik nach einer vollständigen Mukosektomie und die zweite ist mit einer geklammerten Technik.
Es steht außer Frage, dass die geklammerte Anastomose technisch einfacher ist und es gibt Daten, wie die unseren, die darauf hindeuten, dass sie eine bessere Funktion verleihen kann. Der Nachteil des Verfahrens ist, dass es einen Teil der nativen rektalen Übergangszone an Ort und Stelle belässt, die ein Risiko für weitere Komplikationen wie Dysplasie und Krebs und möglicherweise anhaltende Entzündungen darstellt.
Eine Möglichkeit zur Verbesserung des derzeitigen chirurgischen Verfahrens könnte darin bestehen, einen Weg zu finden, der die einfache Durchführung und die Überlegenheit der funktionellen Ergebnisse der geklammerten Technik mit der Vollständigkeit der Mukosektomie der handgenähten Technik kombiniert. Ob neue Instrumente oder neue Techniken dies ermöglichen könnten, muss geprüft werden.
Sie baten darum, auf die Morbidität der temporären Ileostomie einzugehen und ob wir zu einem einzeitigen Verfahren übergehen sollten. Es steht außer Frage, dass die temporäre Ileostomie Morbidität mit sich bringt, und selbst wenn keine Morbidität vorliegt, erfordert sie einen zweiten Eingriff für ihren Verschluss mit der damit verbundenen zusätzlichen Morbidität.
Doch ich denke nicht, dass wir die temporäre Ileostomie bei allen Patienten vermeiden sollten. Nach unserer Erfahrung haben wir auf die temporäre Ileostomie verzichtet, wenn die Anastomose intakt war und nicht unter Spannung stand, der Eingriff nicht durch übermäßige Blutungen oder andere technische Schwierigkeiten erschwert wurde, das terminale Ileum nicht von einer Backwash-Ileitis betroffen war und die Patienten vor der Operation keine hohen Dosen oraler Steroide erhielten. Ich denke, dass dies sichere Richtlinien für die Platzierung einer temporären Ileostomie sind, die vor den pelvinen septischen Komplikationen einer anastomotischen Dehiszenz schützt.
Sie haben gefragt, ob wir eine Altersgrenze für Patienten haben sollten, die Kandidaten für diesen Eingriff sind. Unser ältester Patient in dieser Studie war 66 Jahre alt. Ich denke, dass wir die Patienten eher nach dem Fehlen von Komorbiditäten als nach dem chronologischen Alter auswählen sollten.
Sollten wir bei allen Patienten eine geklammerte Anastomose durchführen, um bessere funktionelle Ergebnisse zu erzielen? Nein, wir klammern nicht bei allen Anastomosen. Wir klammern sicher nicht bei Patienten mit familiärer Polyposis oder Patienten mit kolorektaler Dysplasie oder Krebs. Wir vermeiden auch die Klammerung von Patienten mit schwerer Erkrankung an der ano-rektalen Übergangszone und mit sekundären Manifestationen der Colitis ulcerosa, die von einer vollständigen Entfernung der erkrankten Schleimhaut profitieren könnten.
Wir haben in einer früheren Studie über die Häufigkeit von Pouchitis berichtet. In dieser Studie hatte 1 von 2 Patienten mindestens 1 Episode einer akuten Pouchitis in den ersten 5 Jahren nach dem Eingriff: 10 % dieser Patienten gingen in eine chronische Pouchitis über, definiert durch eine kontinuierliche Pouchitis oder mindestens 6 Episoden einer wiederkehrenden akuten Pouchitis pro Jahr. Die chronische Pouchitis ist schwierig zu behandeln: Sie erfordert eine antibiotische Behandlung, die in der akuten Episode sehr wirksam ist, aber bestenfalls die nachteilige Symptomatik im chronischen Zustand begrenzt.
Dr. David A. Rothenberger (Minneapolis, Minnesota): Nur eine kurze Frage zu den Analstrikturen, die Sie besprochen haben. Sind das kurzfristige Probleme oder langfristige Probleme? Digitalisieren Sie in der Zeit, in der der Patient eine temporäre Ileostomie hat, die anale Anastomose oder lassen Sie sie einfach bis zum Takedown laufen?
Danke, dass Sie mir Ihr Manuskript zur Verfügung gestellt haben. Es war mir eine Freude, es zu lesen.
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Vielen Dank, Dr. Rothenberger. Erlauben Sie mir zunächst, Ihre Beiträge und die Ihrer Gruppe zu diesem Thema zu würdigen.
Strikturen sind in der Regel ein kurzfristiges Problem, da sie in der Mehrzahl der Fälle zufriedenstellend dilatiert werden können, obwohl die Patienten bis zu 3 oder 4 mechanische Dilatationen benötigen können, bevor sie eine stabile nichtstenotische Anastomose haben. In unserer Praxis digitalisieren wir Patienten mit einer temporären Ileostomie innerhalb von 6 Wochen nach dem Eingriff, und wenn wir eine Striktur feststellen, dilatieren wir diese, bevor wir eine dynamische Proktographie durchführen und die temporäre Ileostomie schließen.
Meine Vermutung, obwohl ich keine Daten habe, ist, dass die Strikturen nach einer geklammerten Anastomose schwieriger dauerhaft zu dilatieren sind als die nach einer handgenähten Anastomose.
Dr. Victor W. Fazio (Cleveland, Ohio): Zunächst möchte ich mich bei Dr. Michelassi dafür bedanken, dass ich mir das Manuskript ansehen durfte, und ihm zu einer ausgezeichneten Arbeit gratulieren.
Eines der Probleme bei der Nachverfolgung von Patienten mit solchen Fragebögen ist die Gewährleistung der Anonymität des Befragten gegenüber dem beteiligten Chirurgen. Dies war zumindest eines der Probleme, die wir in unserer Pouch-Datenbank haben. Und ich habe mich gefragt, ob Sie sich zur Compliance der Befragten äußern könnten und wie man ihnen eine gewisse Anonymität zusichern kann – sie machen das nicht ganz so gut, wie wir es gerne hätten.
Die andere Frage, die ich habe, ist, haben Sie ein Lebensqualitätsinstrument verwendet? Wenn ja, welche Domänen wurden darin untersucht? Es gibt Patienten, die eine erhebliche Pleuritis ertragen und trotzdem ihre Lebensqualität als sehr hoch einschätzen, was eine gewisse Diskrepanz zwischen unserer Wahrnehmung der Chirurgen und der der Patienten selbst darstellt.
Schließlich, haben Sie festgestellt, dass die Pouch-Verlustrate mit der Zeit zunimmt? Wir haben festgestellt, dass die Pouchverlustrate nach zehn Jahren kumulativ anzusteigen schien, obwohl unsere individuellen Erfolgsraten, wenn Sie so wollen, nach einem und zwei Jahren gesunken zu sein schienen.
Danke, dass Sie mir erlauben, einen Kommentar abzugeben.
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Vielen Dank, Dr. Fazio. Und lassen Sie mich noch einmal Ihre Beiträge und die der Cleveland Clinic zu diesem Verfahren würdigen.
Wir haben im Laufe von 15 Jahren 12 Pouches entfernt: 5 davon wegen schlechter Funktion, 3 davon wegen Morbus Crohn und 4 wegen chronischer Pouchitis. Zwölf von 400 ist ein Pouch-Verlust von 3 %, aber diese Inzidenz wird mit längerer Nachbeobachtung sicher höher werden.
Wir haben den Fragebogen per Post nach Hause geschickt. Wir waren der Meinung, dass die Patienten ihre Funktionsdaten in der Privatsphäre ihres Zuhauses über eine Woche hinweg genauer erfassen würden. Es gab leider keine Möglichkeit, die Anonymität zu wahren. Diese Patienten sind uns bekannt. Sie kamen mit dem Fragebogen zurück in die Klinik. Aber natürlich haben wir keine ihrer Antworten verändert, und deshalb glauben wir, dass wir eine Verzerrung der Ärzte und Chirurgen bei der Berichterstattung über die funktionellen Ergebnisse vermieden haben.
Dr. Bruce A. Harms (Madison, Wisconsin): Auch ich möchte Ihnen gratulieren. Ein großartiger Bericht und gute Ergebnisse bei der schwierigen Arbeit, 90%-plus-Patienten zu verfolgen. Nur eine kurze Anmerkung.
Wenn ich mir Ihre Kontinenzrate anschaue, könnte sie sogar noch besser sein, wenn Sie die 10% der Patienten mit chronischer Pouchitis herausnehmen würden. Für mich war es schwierig herauszufinden, wie viele der Patienten mit schwerer nächtlicher Inkontinenz in die Kategorie der Patienten mit chronischer Pouchitis fallen.
Wie Sie wissen, gibt es Patienten, die zwar keine signifikanten Symptome haben, aber wenn man sich das anschaut, sieht man bei einem hohen Prozentsatz der Patienten eine geringgradige Pouchitis, und wenn man sich das anschaut, hätte das die Gesamtkontinenzrate bei den Patienten, die keine signifikante Pouchitis hatten, erhöht.
Zusätzlich haben Sie in Bezug auf Ihre Strikturraten gesagt, dass Sie eine höhere Strikturrate bei den Patienten hatten, die umgeleitet wurden. Ich bezweifle das ein wenig, nach dem, was Sie gerade gesagt haben, mit einem kleinen Selektionsbias. Haben Sie irgendwelche manometrischen Daten, die das unterstützen? Ist das etwas, das Sie in Ihrer Patientenserie untersuchen? Und sollten Sie diese Gruppe von Patienten weiter verfolgen? Denn es werden in Zukunft noch längerfristige Studien benötigt. Ich würde mich über Ihre Kommentare freuen.
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Herr Dr. Harms, vielen Dank.
Unsere Absicht war es, einen Gesamtüberblick über die gesamte Gruppe zu geben, ohne Patientenuntergruppen auszuwählen. Wir haben bereits über Patienten mit Pouchitis berichtet, und deren funktionelle Ergebnisse sind absolut gesehen schlechter als die von Patienten ohne chronische Pouchitis.
Sie haben absolut Recht, was die Tatsache betrifft, dass dies eine prospektive Beobachtungsstudie war, keine randomisierte Studie. Die höhere Inzidenz von Anastomosenstrikturen bei Patienten mit einer Ileostomie deutet also wahrscheinlich darauf hin, dass die Anastomose bei diesen Patienten technisch schwieriger war und wahrscheinlich unter mehr Spannung stand, was zu einer höheren Inzidenz von Anastomosenstrikturen führte.
Es ist jedoch interessant zu postulieren, dass die unmittelbare transanale Passage von Fäkalien auch einen schützenden Effekt auf die Anastomose haben könnte. Meine Beobachtung ist, dass Patienten mit einer Ileostomie mehr Strikturen haben, auch wenn keine übermäßige Spannung auf der Anastomose besteht.
Dr. James M. Becker (Boston, Massachusetts): Keine der beiden Studien hat sich heute wirklich mit dem Thema Pouchitis befasst, obwohl Sie das als einen wichtigen Faktor angedeutet haben. Ich frage mich, ob Sie sich weiter zur Pouchitis äußern könnten und welche Gedanken Sie über die Behandlung dieses schwierigen Zustands haben, da dies wirklich das einzige Langzeitproblem ist, das mit dieser ansonsten wunderbaren Operation verbunden ist.
Ich würde zustimmen, dass es eine signifikante Selektionsverzerrung in Bezug auf die Entscheidung für eine divertierende Ileostomie geben kann. Könnten Sie Ihre Kriterien für das Anlegen einer Ileostomie oder das Nichtanlegen einer Ileostomie genauer erläutern?
Wenn man sich die Daten zur Verweildauer ansieht, war die Gesamtverweildauer bei den Patienten ohne Ileostomie über 9 Tage und bei den Patienten mit Ileostomie etwa 2 Tage kürzer. Die Verweildauer in vielen Zentren ist um einiges kürzer als das. Nach meiner eigenen Erfahrung beträgt sie bei Patienten mit einer routinemäßigen Divertikel-Ileostomie etwa 6 Tage und dann 3 Tage für den Ileostomieverschluss. Die Gesamtaufenthaltsdauer unterscheidet sich also nicht wirklich von der, die heute für Patienten berichtet wird, die keine Ileostomie hatten, aber beim ersten Mal viel länger im Krankenhaus waren.
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Dr. Becker, vielen Dank.
Wie Sie wissen, ist die Pouchitis die Achillesferse dieses Eingriffs. Und wie ich bereits erwähnt habe, hatten mindestens 50 % unserer Patienten im Laufe der Studie in den ersten 5 Jahren mindestens eine Episode einer akuten Pouchitis und 10 % dieser Patienten wandelten sich in eine chronische Pouchitis um.
Die akute Pouchitis ist mit einer 48- bis 72-stündigen Antibiotikagabe durch den Mund leicht zu behandeln, aber die chronische Pouchitis ist schwierig zu behandeln, und einige dieser Patienten werden schließlich den Pouch wegen der nicht beherrschbaren chronischen Pouchitis verlieren.
Wir verfolgen Patienten mit chronischer Pouchitis mit einer flexiblen Pouchoskopie alle 3 bis 6 Monate. Zum Zeitpunkt der Pouchoskopie entnehmen wir Biopsien, um das Vorhandensein von Dysplasien auszuschließen. Wir haben bisher keine gefunden.
Wir bieten Patienten mit unbestimmter Colitis die Option einer J-Pouch-Ileo-Anal-Prozedur an, obwohl wir sie darauf hinweisen, dass die Inzidenz von Pouchitis und der Entwicklung von Morbus Crohn höher ist als bei Patienten mit Colitis ulcerosa.
Ich nenne die Entscheidung, eine temporäre Ileostomie anzulegen oder zu vermeiden, nicht einen Selektionsbias; ich nenne es chirurgisches Urteil. Ich habe diese Patienten nicht randomisiert. Zum Zeitpunkt der Operation, wenn alles absolut fantastisch war, es keine Spannungen an der Anastomose gab und ich mich über die Technik und den Gesamtzustand des Patienten sicher fühlte, hatte ich das Gefühl, dass die Vermeidung der Morbidität der temporären Ileostomie das Richtige war.
Diese Patienten bleiben 2 Tage länger im Krankenhaus, im Durchschnitt 9 Tage. Unsere durchschnittliche Aufenthaltsdauer für Patienten mit einer temporären Ileostomie beträgt 7 Tage. Wir haben eine chirurgische Praxis, die Patienten aus der Ferne anlockt. Wir haben keine lokale Einrichtung, in die wir die Patienten entlassen können und sind trotzdem sicher, dass sie in Reichweite des Krankenhauses sind. Das erklärt unsere konservative Haltung gegenüber der Entlassung von Patienten und unsere durchschnittliche Aufenthaltsdauer von sieben Tagen.
Dr. Eric W. Fonkalsrud (Los Angeles, Kalifornien): Auch ich möchte Dr. Michelassi zu dieser hervorragenden Präsentation über die Indikatoren der Pouch-Funktion gratulieren. Nach unserer Erfahrung ist die Fähigkeit des Patienten, ohne Stuhlgang zu urinieren, ein Indikator für eine gute koordinierte Pouch-Funktion. Die Fähigkeit, Flatus ohne Bewegung abzusetzen, ist ein weiterer guter Indikator. Schließlich haben wir festgestellt, dass Frauen mit ileoanalen Pouches bei Kolitis oft Schwierigkeiten haben, schwanger zu werden, verglichen mit der normalen weiblichen Bevölkerung. Wir haben auch eine Korrelation zwischen dem Vorhandensein von großen Ovarialzysten und der Unfähigkeit von Frauen mit Pouches, schwanger zu werden, beobachtet. Könnten Sie einige dieser Punkte kommentieren.
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Vielen Dank, Dr. Fonkalsrud. Sie treffen absolut ins Schwarze, wenn Sie darauf hinweisen, dass diese zusätzlichen Parameter wirklich die Lebensqualität widerspiegeln. Viele unserer Patienten, eigentlich alle männlichen Patienten, sind in der Lage zu urinieren, ohne Stuhlgang zu haben. Weibliche Patienten, die auf die Toilette gehen, um Urin zu lassen, nutzen auch die Gelegenheit, gleichzeitig ihren Pouch zu entleeren.
Ein weiteres Manko dieses Verfahrens ist, dass die Mehrzahl der Patienten nicht in der Lage ist, Flatus von Stuhlgang zu unterscheiden. In unserer Patientenkohorte waren nur etwa 15 % aller Patienten in der Lage, Flatus immer von Stuhlgang zu unterscheiden.
Es gibt immer mehr Daten, die darauf hindeuten, dass die Fertilitätsrate und die Schwangerschaftsrate in der weiblichen Bevölkerung stark gesunken sind. Daten aus Norwegen deuten darauf hin, dass die Fruchtbarkeitsrate auf bis zu 30 % der normalen Bevölkerung gesunken sein könnte. Um auf die Frage von Dr. Pemberton zurückzukommen, wäre eine weitere Möglichkeit zur Verbesserung des Verfahrens, einen Weg zu finden, das Verfahren durchzuführen, ohne die Fruchtbarkeitsrate bei jungen Patientinnen zu verringern.