Guinguette Marais Poitevin

Behandlung

Ziele der Behandlung von PMS sind die Linderung oder Beseitigung der Symptome, die Verringerung ihrer Auswirkungen auf Aktivitäten und zwischenmenschliche Beziehungen und die Minimierung der unerwünschten Wirkungen der Behandlung. Obwohl zahlreiche Behandlungsstrategien zur Verfügung stehen, sind nur wenige in randomisierten, kontrollierten Studien ausreichend untersucht worden. Darüber hinaus können Forschungsergebnisse aufgrund der Variabilität der Einschlusskriterien und Ergebnismessungen in klinischen Studien, des Fehlens von Studien, die Behandlungsmodalitäten direkt miteinander vergleichen, und der hohen Ansprechrate auf Placebo (25 bis 50 Prozent) schwer anwendbar sein.2,3

Anfänglich sollte allen Patientinnen mit PMS eine nicht-pharmakologische Therapie angeboten werden.4 Medikamente sollten Patientinnen mit anhaltenden PMS-Symptomen und solchen, die die Kriterien für PMDD erfüllen, angeboten werden. Die chirurgische Behandlung, vor allem die Hysterektomie plus bilaterale Oophorektomie, ist umstritten, da sie irreversibel und mit erheblichen Risiken verbunden ist. Ein chirurgischer Eingriff kann bei schwer betroffenen Patientinnen in Betracht gezogen werden, die auf andere Therapien nicht ansprechen und zudem erhebliche gynäkologische Probleme haben, für die ein chirurgischer Eingriff angemessen wäre.1,4

NICHTPHARMAKOLOGISCHE THERAPIE

Nicht-pharmakologische Interventionen bei PMS umfassen Patientenaufklärung, unterstützende Therapie und Verhaltensänderungen.1,3 Frauen, die über die biologischen Grundlagen und die Prävalenz von PMS aufgeklärt wurden, berichten über ein gesteigertes Gefühl der Kontrolle und eine Linderung der Symptome.4

Obwohl nicht rigoros evaluiert, könnte die unterstützende Therapie für die hohen Placebo-Ansprechraten in klinischen Studien verantwortlich sein. Kleine vergleichende Studien1,4,12 zeigen einen gewissen Nutzen für formale psychologische Interventionen wie Entspannungstherapie und kognitive Verhaltenstherapie. Zu den verhaltenstherapeutischen Maßnahmen gehören das Führen eines Symptomtagebuchs, ausreichende Ruhe und Bewegung sowie eine Umstellung der Ernährung.

Das tägliche Symptomtagebuch kann den Patienten helfen, optimale Zeitpunkte für die Umsetzung von Verhaltensänderungen und anderen Maßnahmen zur Bewältigung von Symptomverschlechterungen zu identifizieren. Frauen berichten, dass das Führen eines Symptomtagebuchs ihnen hilft, mit PMS oder PMDD umzugehen.3,7

Schlafstörungen, die von Schlaflosigkeit bis zu übermäßigem Schlaf reichen, sind bei Frauen mit PMS häufig. Ein strukturierter Schlafrhythmus mit konsistenten Schlaf- und Wachzeiten wird empfohlen, besonders während der Lutealphase.3

Eine eingeschränkte Ernährung und körperliche Betätigung können bei PMS-Patientinnen ebenfalls hilfreich sein.3,7 Eine Einschränkung des Natriumgehalts wurde vorgeschlagen, um Blähungen, Flüssigkeitsansammlungen sowie Brustschwellungen und Empfindlichkeit zu minimieren. Die Einschränkung von Koffein wird aufgrund des Zusammenhangs zwischen Koffein und prämenstrueller Reizbarkeit und Schlaflosigkeit empfohlen. In epidemiologischen und kurzzeitigen prospektiven Studien,1,4,13,14 berichteten Frauen mit PMS, die aerobes Training betrieben, über weniger Symptome als Kontrollpersonen.

In einer randomisierten, placebokontrollierten Crossover-Studie,15 war die chiropraktische Therapie mit einer Abnahme der PMS-Symptome verbunden. Dieser Effekt wurde jedoch nur bei den Patientinnen festgestellt, die randomisiert wurden, um zunächst eine chiropraktische Behandlung zu erhalten.

DIETÄRISCHE ERGÄNZUNG

Zu den Nahrungsergänzungsmitteln, die bei Frauen mit PMS untersucht wurden, gehören Vitamine (A, E und B6), Kalzium, Magnesium, Multivitamin-/Mineralstoffpräparate und Nachtkerzenöl. Da die meisten Studien klein oder schlecht konzipiert waren, muss die Wirksamkeit in großen, gut konzipierten klinischen Studien bestätigt werden, bevor evidenzbasierte Empfehlungen gegeben werden können.

In neun randomisierten, kontrollierten klinischen Studien zu Vitamin B6 als Einzelsupplement oder in einem Multivitaminpräparat wurde über eine Verbesserung der Symptome berichtet, aber die schlechte Qualität der Studien schränkt ihre Aussagekraft ein.16 Vitamin B6 sollte nicht routinemäßig für Frauen mit PMS empfohlen werden.1,4,16

Studien zu Vitamin A unterstützen seine Verwendung nicht, aber die Supplementierung von Vitamin E ist eine anerkannte Behandlung für Mastalgie.3,4 In einer randomisierten, kontrollierten Studie wurde festgestellt, dass die Verabreichung von 400 IU pro Tag Vitamin E während der Lutealphase affektive und somatische Symptome bei Frauen mit PMS verbessert.4 Die ACOG4 erkennt Vitamin E als eine mögliche Behandlung für PMS an, da es nur minimalen Schaden anrichtet und möglicherweise eine positive antioxidative Wirkung hat.

Supplemente von Kalziumkarbonat in einer Dosierung von 1.200 mg pro Tag für drei Menstruationszyklen führten zu einer Symptomverbesserung bei 48 Prozent der Frauen mit PMS, verglichen mit 30 Prozent der mit Placebo behandelten Frauen.17 Magnesium in einer Dosierung von 200 bis 400 mg pro Tag hat einen minimalen Nutzen bei der Linderung von Blähungen gezeigt.1,4,18 Die ACOG4 empfiehlt eine Kalzium-Supplementierung, aber keine Magnesium-Supplementierung.

Nachtkerzenöl, eine Prostaglandin-Vorstufe, wurde bei Frauen mit PMS untersucht, basierend auf der Theorie unzureichender Spiegel von Prostaglandin E1. Eine systematische Übersicht über placebokontrollierte Studien mit Nachtkerzenöl deutet auf einen fehlenden Nutzen bei PMS hin, obwohl eine leichte Linderung bei Frauen mit Brustspannen nachgewiesen wurde.9

PHARMAKOLOGISCHE THERAPIE

Nicht-pharmakologische Maßnahmen sollten mindestens alle drei Monate kontrolliert werden. Wenn die Symptome nicht ausreichend gelindert werden, sollte eine zusätzliche pharmakologische Behandlung in Betracht gezogen werden (Tabelle 5).19,20 Medikamente werden zur Behandlung spezifischer Symptome oder zur Veränderung des Menstruationszyklus gegeben. Die Behandlung sollte individuell auf die störendsten Symptome jeder Patientin abgestimmt werden.

Rezeptfreie Präparate

Einige rezeptfreie Präparate (z. B. Midol, Premsyn) enthalten milde Diuretika, Analgetika, Prostaglandinhemmer und Antihistaminika.3 Frauen sollten vor der Verwendung von Kombinationspräparaten gewarnt werden, die einige Inhaltsstoffe unzureichend und andere übermäßig dosieren können. Wenn nicht verschreibungspflichtige Präparate verwendet werden, sind Einzelwirkstoffprodukte (z.B. Vitamine oder Analgetika) zu bevorzugen.

Psychopharmaka

Da Serotonin in die Pathogenese von PMS und PMDD involviert ist, wurden verschiedene SSRIs bei diesen Störungen getestet.1,4 Die U.S. Food and Drug Administration (FDA) hat Fluoxetin (Sarafem und Sertralin ) für die Behandlung von PMDD zugelassen.19 Die ACOG empfiehlt SSRIs als initiale medikamentöse Therapie bei Frauen mit schwerem PMS und PMDD.4 Häufige Nebenwirkungen von SSRIs sind Schlaflosigkeit, Schläfrigkeit, Müdigkeit, Übelkeit, Nervosität, Kopfschmerzen, leichter Tremor und sexuelle Dysfunktion.1,4,21 Die Verwendung der niedrigsten wirksamen Dosierung kann die Nebenwirkungen minimieren. Die morgendliche Dosierung kann Schlaflosigkeit minimieren.

Im Allgemeinen sind 20 mg Fluoxetin oder 50 mg Sertralin, morgens eingenommen, am besten verträglich und ausreichend, um die Symptome zu verbessern.22,23 Ein Nutzen wurde auch für die kontinuierliche Gabe von Citalopram (Celexa) nachgewiesen.24

Die Wirksamkeit einer SSRI-Therapie während der Lutealphase wurde in mehreren randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studien nachgewiesen.24-27 In einer Studie erwies sich eine intermittierende Citalopram-Therapie als wirksamer als eine kontinuierliche Therapie. Eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit21 ergab, dass SSRIs körperliche und Verhaltenssymptome wirksam lindern, wobei die Wirksamkeit bei kontinuierlicher und intermittierender Therapie ähnlich ist.24

Fluoxetin ist derzeit für die kontinuierliche Therapie in einer Dosierung von 20 mg pro Tag zugelassen.19 Sertralin ist in einer Dosierung von 50 mg pro Tag für die kontinuierliche Therapie oder für die Anwendung während der Lutealphase zugelassen. Die Verabreichung nur während der Lutealphase senkt die Medikamentenkosten, minimiert die Medikamentenexposition und die Nebenwirkungen und kann für einige Frauen akzeptabler sein.4 Bei einer intermittierenden Therapie kann Fluoxetin oder Sertralin während der 14 Tage vor der Menstruation verabreicht werden, oder die Behandlung kann kurz vor dem erwarteten Einsetzen der Symptome begonnen werden.

Die Behandlung mit Anxiolytika wie Alprazolam (Xanax) wird wegen des Suchtpotenzials, der Toleranz und der erheblichen Nebenwirkungen nicht empfohlen.3,4,28 Obwohl für andere Psychopharmaka wie Bupropion (Wellbutrin), trizyklische Antidepressiva, Buspiron (BuSpar) und Lithium sowie die Betablocker Atenolol (Tenormin) und Propranolol (Inderal) einige positive Wirkungen nachgewiesen wurden, wird die Behandlung mit diesen Medikamenten nicht empfohlen, da die potenziellen Schäden jeden Nutzen überwiegen.1 Bromocriptin (Parlodel) lindert nachweislich Brustspannen und menstruationsbedingte Migräne bei Frauen mit PMS, aber Nebenwirkungen schränken auch seinen Nutzen ein.1,29

Diuretika

Spironolacton (Aldactone), ein Aldosteron-Antagonist, der strukturell den Steroidhormonen ähnelt, ist das einzige Diuretikum, das nachweislich PMS-Symptome wie Brustspannen und Flüssigkeitseinlagerungen effektiv lindert.1,4,30 In den meisten Studien wurde Spironolacton nur während der Lutealphase verabreicht.30 Thiazid-Diuretika haben sich bei der Behandlung von Patientinnen mit PMS nicht als vorteilhaft erwiesen.1,4

Prostaglandin-Inhibitoren

Nonsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) sind eine traditionelle Therapie bei primärer Dysmenorrhoe und Menorrhagie. Der Einsatz dieser Mittel, insbesondere von Mefenaminsäure (Ponstel) und Naproxen-Natrium (Anaprox; auch rezeptfreies Aleve), basiert auf der Theorie, dass die PMS-Symptome mit einem Prostaglandin-Überschuss zusammenhängen.3

Die meisten NSAIDs sollten wirksam sein, aber Mefenaminsäure und Naproxen-Natrium sind am besten untersucht worden. Eine Therapie mit Mefenaminsäure, die während der Lutealphase verabreicht wird, ist wirksam bei der Linderung der Symptome, aber die gastrointestinale Toxizität verbietet ihren Einsatz. Naproxen-Natrium verbessert die körperlichen Symptome und Kopfschmerzen bei Frauen mit PMS. Insgesamt können NSAIDs eine breite Palette von Symptomen lindern, aber sie scheinen die Mastalgie nicht zu verbessern. Alle NSAIDs müssen mit Vorsicht bei Patienten mit zugrundeliegenden gastrointestinalen oder renalen Störungen eingesetzt werden.

Mittel zur Veränderung des Menstruationszyklus

Danazol (Danocrine), Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)-Agonisten, Östrogen und Progesteron wurden in der Behandlung von PMS und PMDD untersucht. Obwohl für einige dieser Wirkstoffe eine Wirksamkeit nachgewiesen wurde, ist ihr Einsatz durch erhebliche Nebenwirkungen und Behandlungskosten begrenzt.

Danazol ist ein androgener Wirkstoff, der die Freisetzung von Gonadotropin hemmt und dadurch die Mastalgie verbessert.31 Eine kontinuierliche Danazol-Therapie kann auch andere PMS-Symptome lindern.1,31 Die kontinuierliche Therapie wird jedoch durch Nebenwirkungen wie Vermännlichung (z. B. verringerte Brustgröße, Vertiefung der Stimme, Gewichtszunahme) sowie unerwünschte Wirkungen auf Leberfunktionstests und Serumlipidprofile eingeschränkt.

GnRH-Agonisten sind synthetische Analoga des natürlich vorkommenden GnRH und unterdrücken den Eisprung durch Hemmung der Freisetzung von Hypophysen-Gonadotropinen. GnRH-Agonisten haben sich bei der Behandlung von Verhaltens- und körperlichen Symptomen des PMS als wirksamer erwiesen als Placebo.1,4,6,32,33 Nebenwirkungen und Kosten können die Therapie mit GnRH-Agonisten auf Patientinnen mit schwerem PMS beschränken.

Die hypoöstrogene Wirkung von GnRH-Agonisten kann zu atrophischer Vaginitis, Harnwegssymptomen und einer Abnahme des Kollagengehalts der Haut führen. Eine Anwendung dieser Mittel über mehr als sechs Monate kann das Risiko einer Osteoporose deutlich erhöhen. Wenn eine Behandlung über mehr als sechs Monate notwendig ist, sollte eine „Add-Back“-Therapie mit Östrogen und/oder Progesteron in Betracht gezogen werden, um langfristige Nebenwirkungen zu minimieren.1,4 Leider ist die Add-Back-Therapie oft mit einem Wiederauftreten der PMS-Symptome verbunden.4 Eine gewisse Verbesserung der prämenstruellen Depression und Reizbarkeit wurde für niedrigere Dosierungen von GnRH-Agonisten nachgewiesen.32

Tibolon (Xyvion) ist ein synthetisches Steroid mit schwacher östrogener, progestogener und androgener Aktivität. Obwohl dieser Wirkstoff in erster Linie für die Behandlung der Menopause und Osteoporose untersucht wurde, hat sich gezeigt, dass er im Vergleich zu Placebo und einem Multivitaminpräparat eine signifikante Verbesserung der prämenstruellen Symptome bewirkt.34 Die FDA-Zulassung von Tibolon für die Behandlung der Menopause und Osteoporose wird für 2002 erwartet.19

Eine begrenzte Anzahl von Beweisen deutet darauf hin, dass eine Östrogentherapie die PMS-Symptome wirksam lindern kann.1,3 Die Verabreichung von Östrogen spät in der Lutealphase (um den prämenstruellen Abfall des Hormons zu minimieren) lindert die prämenstruelle Migräne.1,7 Für ein umfassendes Symptommanagement muss Östrogen kontinuierlich gegeben werden, um die ovarielle Aktivität zu unterdrücken. Da unkontrolliertes Östrogen Endometriumhyperplasie und -karzinom fördern kann, muss zyklisches Progesteron hinzugefügt werden. Das Progesteron kann PMS-Symptome hervorrufen und damit die Wirksamkeit des Östrogens einschränken.1

Obwohl orale Kontrazeptiva (OCP) häufig zur Behandlung von PMS verschrieben werden, hat sich ihre Wirksamkeit nicht durchgängig gezeigt.1 Jegliche Vorteile sind wahrscheinlich auf die östrogene Komponente zurückzuführen; daher sind monophasische Pillen am besten geeignet. OCP können körperliche Symptome wie Blähungen, Kopfschmerzen, Bauchschmerzen und Brustspannen verbessern, aber sie können diese Symptome auch verschlimmern. Anekdotische Berichte deuten darauf hin, dass Frauen mit PMS, die OCP einnehmen, tendenziell weniger körperliche Symptome haben als Frauen, die sie nicht einnehmen. Allerdings scheinen die Pillen keinen positiven Effekt auf die Stimmungslage zu haben.4

Historisch wurde Progesteron, das durch vaginale oder rektale Zäpfchen verabreicht wird, häufig für Frauen mit PMS verschrieben. Synthetische progesteronähnliche Medikamente, wie Medroxyprogesteronacetat (Provera), wurden ebenfalls untersucht. Paradoxerweise deuten einige Hinweise darauf hin, dass Progesteron für einige der körperlichen und emotionalen Symptome von PMS verantwortlich sein könnte.1,35 Die Verabreichung von Progesteron wird häufig mit Blähungen und Schmerzen im Unterleib, Übelkeit, Brustbeschwerden und Menstruationsunregelmäßigkeiten in Verbindung gebracht.2 Eine systematische Übersichtsarbeit36 von 14 randomisierten kontrollierten Studien fand keine Verbesserung der Gesamtsymptome bei Frauen, die Progesteron einnahmen.

Die Verwendung von Progesteron während der Lutealphase bleibt eine der umstrittensten Behandlungen für PMS. Da die Wirksamkeit im Vergleich zu Placebo nicht nachgewiesen wurde, wird Progesteron nicht für die Behandlung von PMS empfohlen.3

Die Behandlungsrichtlinien sind in Tabelle 6 zusammengefasst.