PulmCrit- Epinephrin vs. Atropin bei bradykarden Periarrest

Einleitung mit Fallbeispiel

Eine ältere Frau wird mit Vorhofflimmern und schneller Kammerfrequenz eingeliefert. Sie ist asymptomatisch, mit einer Herzfrequenz von 160 b/m. Sie wird mit einem 20 mg Diltiazem-Bolus behandelt, gefolgt von einer Infusion mit 15 mg/Stunde über mehrere Stunden. Ihre Herzfrequenz verlangsamt sich auf 110 b/m.

Sie wird dann mit 5 mg Metoprolol IV behandelt. Einige Minuten später sinkt ihre Herzfrequenz auf einen Sinusrhythmus von 42 b/m und ihr Blutdruck fällt auf 70 mm systolisch. Sie wird obtantisch.

Sie wird mit 0,5 mg IV Atropin gemäß ALCS-Algorithmus für symptomatische Bradykardie behandelt. Gleichzeitig wird versucht, eine transkutane Stimulation durchzuführen. Die Pads werden in einer anterior-anterioren Konfiguration platziert und schlagen fehl.

Die Herzfrequenz sinkt weiter, da sie nicht mehr ansprechbar und pulslos ist. Es wird eine Herzdruckmassage eingeleitet, und sie erhält 1 mg Epinephrin. Sofort kehrt der Spontankreislauf zurück, der Blutdruck liegt bei 250/140 und die Herzfrequenz bei 170 b/m. Schließlich erholt sie sich vollständig (1).

Wir brauchen eine präzisere Terminologie als „symptomatische Bradykardie“

Die AHA hat einen einzigen Algorithmus für symptomatische Bradykardie. Allerdings ist die symptomatische Bradykardie eine sehr breite Entität. Zum Beispiel haben beide der folgenden Patienten eine symptomatische Bradykardie:

Ein 55-jähriger Mann stellt sich in der Notaufnahme mit sich seit einem Monat allmählich verschlimmernder Dyspnoe vor. Es wird festgestellt, dass er einen Herzblock dritten Grades mit einem ventrikulären Ausweichrhythmus von 45 Schlägen pro Minute hat. Er sieht gut aus.
Die Frau im obigen Fall.

Es kann sinnvoll sein, die symptomatische Bradykardie in zwei Zustände zu unterteilen:

Stabile symptomatische Bradykardie: Diese Patienten haben ein Gleichgewicht mit stabilen Vitalzeichen und Symptomen erreicht. Sie haben einen kompensierten Zustand erreicht (z. B. Aufrechterhaltung des Blutdrucks aufgrund von erhöhtem Schlagvolumen und Vasokonstriktion). Sie benötigen eine Überwachung und dringende Therapie, aber sie sterben nicht aktiv.
Bradykarder Periarrest: Diese Patienten haben sich verschlechternde Vitalzeichen und sich verschlimmernde Symptome. Sie befinden sich in einem dekompensierten Zustand mit fortschreitender Instabilität, während sie in eine Todesspirale abgleiten (Abbildung unten). Diese Patienten benötigen eine Notfalltherapie, um ein Fortschreiten bis zum vollständigen Herzstillstand zu verhindern (2).

In gewisser Weise ist der therapeutische Ansatz bei einem Patienten mit stabiler symptomatischer Bradykardie entgegengesetzt zu dem Ansatz bei einem Patienten mit bradykarder Periarrest:

Stabile symptomatische Bradykardie: Diese Patienten sind stabil. Daher ist es sinnvoll, mit den am wenigsten aggressiven Behandlungen zu beginnen. Wenn diese versagen, kann die Therapie schrittweise auf aggressivere Behandlungen ausgeweitet werden.
Bradykardischer Periarrest: Diese Patienten liegen aktiv im Sterben. Daher ist es sinnvoll, mit aggressiven Behandlungen zu beginnen, die am ehesten eine sofortige Stabilisierung bewirken. Nachdem der Patient stabilisiert ist, kann die Intensität der Therapie allmählich deeskaliert werden.

Ansätze verschiedener Leitlinien zur symptomatischen Bradykardie.

Betrachten wir die Strategien, die von drei Leitlinien für das Management der Bradykardie empfohlen werden.

Oben ist die AHA-Leitlinie für erwachsene Bradykardie. Dies ist ein guter Ansatz für einen Patienten mit stabiler symptomatischer Bradykardie. Der Algorithmus beginnt mit Atropin (der sichersten Therapie) und eskaliert dann zu aggressiveren Therapien. Selbst die aggressivste empfohlene Therapie (Epinephrin-Infusion 2-10 mcg/min) ist ziemlich zahm.

Oben ist der Algorithmus der AHA-Leitlinie für pädiatrische Bradykardie. Im Gegensatz zum Algorithmus für Erwachsene scheint dieser für den bradykarden Periarrest konzipiert zu sein. Das erste Medikament im Algorithmus ist ein Epinephrin-Bolus von 10 mcg/kg. Dies ist weitaus aggressiver als der Algorithmus für Erwachsene. Zum Beispiel würde Harry Potter etwa 100-mal mehr Epinephrin erhalten als Vin Diesel:

Schließlich ist unten ein für die Anästhesie konzipierter Bradykardie-Algorithmus dargestellt (Moitra 2012). Dieser Algorithmus schlägt einen Mittelweg zwischen den beiden obigen Richtlinien ein: Seine Optionen beinhalten Atropin oder Bolusgabe mit 10-100 Mikrogramm Epinephrin.

Gründe für die Verwendung von Epinephrin bei bradykarder Periarrestierung

Es gibt keine prospektiven RCTs, die Atropin vs. Epinephrin bei Bradykardie vergleichen. In Ermangelung einer solchen Evidenz ist das Folgende ein Argument für die Wahl von Epinephrin.

#1. Epinephrin ist bei einem breiteren Spektrum von Patienten wirksam

Atropin wirkt, indem es den Vagusnerv vergiftet und dadurch parasympathische Eingänge zum Herzen entfernt. Das funktioniert wunderbar bei vagal vermittelter Bradykardie (z.B. vagale Reflexe, cholinerge Medikamente). Es versagt jedoch bei Bradykardien, die durch andere Mechanismen verursacht werden (z. B. Herzblock jenseits des AV-Knotens). Insgesamt ist Atropin nur bei 28% der Patienten mit symptomatischer Bradykardie vollständig wirksam (Brady 1999).

Im Gegensatz zu Atropin stimuliert Epinephrin das gesamte Myokard (Vorhöfe, SA-Knoten, AV-Knoten und Ventrikel). Daher kann Epinephrin im Vergleich zu Atropin bei einem breiteren Spektrum von Bradykardien wirksam sein:

Atropin-responsive Bradykardien aufgrund eines übermäßigen Parasympathikotonus können im Allgemeinen noch durch Epinephrin überwunden werden.
Atropin-refraktäre Bradykardien können auf Epinephrin ansprechen.

Vavetsi 2008 untersuchte bei ambulanten Patienten mit Bradykardie die Wirksamkeit von Atropin oder Isoproterenol (ein Beta-Agonist mit ähnlichem Wirkmechanismus wie Epinephrin). 47 Patienten sprachen gut auf Isoproterenol, aber nicht auf Atropin an, während keiner gut auf Atropin, aber nicht auf Isoproterenol ansprach. Dies unterstützt das Konzept, dass die beta-adrenerge Stimulation im Vergleich zu Atropin in einem breiteren Spektrum von Bradykardien wirksam ist (Venn-Diagramm oben).

Das Kleingedruckte der AHA-Leitlinie für Bradykardie bei Erwachsenen empfiehlt, Atropin bei bestimmten Arten von Bradykardien zu vermeiden, bei denen es vorhersehbar versagen wird. Bei einem stürzenden Patienten in Periarrest hat jedoch niemand die Zeit, den genauen Mechanismus der Arrhythmie zu diagnostizieren. Daher kann es am besten sein, die Aufgabenkomplexität zu reduzieren und einfach direkt zu Epinephrin (dem Zosyn der Bradydysrhythmie) zu gehen.

#2. Epinephrin bietet ein größeres Maß an hämodynamischer Unterstützung

Patienten, die mit Bradykardie sterben, sterben nicht wirklich an der Bradykardie selbst, sondern eher an einem kardiogenen Schock (niedriges Herzzeitvolumen). Atropin bietet diesen Patienten eine erhöhte Herzfrequenz, mehr nicht. Epinephrin bietet diesen Patienten eine erhöhte Herzfrequenz, eine erhöhte myokardiale Kontraktilität, eine gewisse Venenkonstriktion, die die Vorlast erhöht, und eine gewisse arterielle Vasokonstriktion. Daher bietet Epinephrin selbst bei einem auf Atropin ansprechenden Patienten eine viel stärkere hämodynamische Unterstützung.

In der Periarrestphase ist nicht die Zeit, mehrere Medikamente zu verabreichen (zuerst etwas Atropin zur Verbesserung der Herzfrequenz… dann etwas Noradrenalin zur Verbesserung des Blutdrucks…). Es wird ein einziger Wirkstoff benötigt, der den Patienten stabilisiert. Das einzige Medikament, das dies am ehesten kann, ist Epinephrin.

#3. Atropin kann Bradykardie verursachen

Atropin hat komplexe Wirkungen auf die Herzfrequenz:

Bei niedrigen Dosen blockiert Atropin M1-Acetylcholinrezeptoren im parasympathischen Ganglion, das den SA-Knoten kontrolliert. Dadurch sinkt die Herzfrequenz (Bernheim 2004).
Bei höheren Dosen blockiert Atropin auch M2-Acetylcholin-Rezeptoren am Myokard selbst. Dadurch werden parasympathische Effekte auf das Herz blockiert, was zu einer Erhöhung der Herzfrequenz führt.

Atropin-Dosen unter 0,5 mg sollten vermieden werden, da subtherapeutische Atropinspiegel eine Bradykardie verursachen können. Bei höheren Dosen ist die dominante Wirkung von Atropin in der Regel die Erhöhung der Herzfrequenz.

Dosen <0,5 Milligramm und langsame Injektion wurden mit paradoxer Bradykardie in Verbindung gebracht. – Tintinalli’s Emergency Medicine, 8. Auflage, Seite 125.

Bei normalen Patienten können Atropin-Dosen von 0,4-0,6 mg eine vorübergehende leichte Verlangsamung der Herzfrequenz bewirken, da der Wirkstoffspiegel im Gewebe steigt (3). Dies ist im Allgemeinen von kurzer Dauer und von geringer Bedeutung. Allerdings ist die Medikamentenverteilung bei Patienten im kardiogenen Schock oft verzögert. Daher ist es möglich, dass bei bradykarden Periarrest-Patienten diese Periode der exazerbierten Bradykardie verlängert und klinisch schädlich sein könnte. Atropin-induzierte Bradykardie kann auch bei Patienten problematischer sein, die morbid adipös sind oder sich im Status nach einer Herztransplantation befinden (Bernaheim 2004, Carron 2015).

In Ermangelung prospektiver RCTs ist es unmöglich, die klinische Relevanz der Atropin-induzierten Bradykardie für Patienten im Periarrest zu kennen. Wenn sich bei diesen Patienten nach der Atropin-Gabe eine Verschlechterung einstellt, wird dies auf ihre Grunderkrankung zurückgeführt (und nicht auf eine unerwünschte Wirkung von Atropin). Es ist möglich, dass gelegentlich Patienten durch Atropin geschädigt werden, ohne dass wir es erkennen.

Dosierung von Epinephrin bei bradykarden Periarrest

Beginnen Sie mit einem Bolus

Die ideale Dosis von Epinephrin ist unbekannt und hängt möglicherweise davon ab, wie nah der Patient dem Tod ist. Moitra 2012 empfahl einen Bolus von 10-100 mcg Epinephrin. Ein 20-40 mcg IV-Bolus scheint für die meisten Patienten angemessen zu sein (4).

Die beste Möglichkeit, dies zu erreichen, ist Push-Dose-Epinephrin, eine Lösung von 10 mcg/ml Epinephrin, die wie unten gezeigt formuliert werden kann (Weingart 2015). 2-4 ml Push-Dose-Epinephrin liefern einen 20-40 mcg Epinephrin-Bolus.

Mixing Epinephrine for Push-Dose Pressors from Scott from EMCrit on Vimeo.

Ein schneller und schmutziger Ansatz ist es, 1/2 ml von 100 mcg/ml Epinephrin (kardiales Epinephrin) zu pushen. Wenn kein Push-Dose-Epinephrin zur Verfügung steht, kann dies schneller sein, da es keine Verdünnung erfordert. Bei einem Patienten, dessen Herzfrequenz schnell abfällt und der kurz vor einem Herzstillstand steht, kann dies ein sinnvolles Manöver sein (5). Es besteht jedoch das Risiko einer ungenauen Dosierung.

Fortsetzen mit einer Infusion

Wenn der Patient auf einen Epinephrin-Bolus anspricht, sollte sofort eine Epinephrin-Infusion begonnen werden. Eine Epinephrin-Infusion mit 2-10 mcg/min wird im Allgemeinen bei Bradykardie empfohlen. Bei einem bradykarden Periarrest kann es am besten sein, mit 10 mcg/min zu beginnen und dann abzusenken, sobald der Patient stabilisiert ist (6).

Überwindung der Epinephrophobie

Epinephrin erfordert Respekt. Es ist anfällig für Dosierungsfehler, die gefährlich sein können. Dies sollte jedoch nicht zu Epinephrophobie führen: irrationale Angst vor Epinephrin, selbst in Situationen, in denen es lebensrettend ist (z.B. Anaphylaxie).

Resuszitationstechniker müssen sich mit Epinephrin in seinen verschiedenen Formen (intramuskulär, Push-Dose und IV-Infusion) vertraut machen. Bei richtiger Dosierung ist dies ein sicheres Medikament. Bitte beachten Sie jedoch, dass intrakardiales Epinephrin nicht mehr empfohlen wird (7):

Gesamtschema zur Reanimation des bradykarden Periarrest-Patienten

Ein Patient mit bradykardem Periarrest kann mit medikamentöser Therapie (z.z. B. Epinephrin) oder elektrischer Therapie (z. B. transkutane Stimulation) gerettet werden. Es ist nicht vorhersehbar, welche Therapien bei welchen Patienten anschlagen werden. Daher ist es eine sinnvolle Strategie, beide Arten von Behandlungen gleichzeitig zu versuchen (Abbildung unten).

Die Verwendung von Kalzium bei refraktärer Bradykardie wurde in einem früheren Beitrag über das BRASH-Syndrom diskutiert.

Es kann sinnvoll sein, zwischen Patienten mit stabiler, symptomatischer Bradykardie und Patienten, die aktiv an einer Bradykardie sterben (bradykarder Periarrest), zu unterscheiden. Die beste Herangehensweise an diese Situationen ist unterschiedlich.
Epinephrin kann bei Patienten mit bradykarder Periarrest aus drei Gründen überlegen sein:
- (1) Es wirkt bei einem breiteren Spektrum von Bradykardien.
- (2) Es bietet eine stärkere hämodynamische Unterstützung (Chronotropie, Inotropie und Vasokonstriktion).
- (3) Es verursacht keine paradoxe Bradykardie.
Die beste initiale medikamentöse Therapie für bradykarden Periarrest kann Epinephrin in Push-Dosis sein, gefolgt von einer Epinephrin-Infusion. Dies sollte jedoch nicht die Bemühungen verzögern, auch eine elektrische Stimulation durchzuführen.

Verwandt

Push-Dose-Pressoren (EMCrit)
BRASH-Syndrom & Versagen des ACLS-Bradykardie-Algorithmus (PulmCrit)

Hinweise

Dies ist ein imaginärer Fall, aber er basiert auf einem Konglomerat ähnlicher Fälle, die mir in verschiedenen Einrichtungen begegnet sind.
Danke an Dr. Greg Adaka, der kürzlich die Verwendung des Begriffs „Periarrest“ auf EM:RAP gefördert hat. Dies ist ein großartiger Begriff. Wenn ich das nächste Mal eine Pizza bestelle, werde ich das Restaurant bitten, sie STAT zu machen, weil ich im hypoglykämischen Periarrest bin.
Goodman & Gillman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12. Auflage, 2011, Seite 227. Dies scheint die häufigste Erklärung für Atropin-induzierte Bradykardie zu sein, obwohl in der Literatur eine Vielzahl von Theorien existiert. Es gibt auch einige Fallberichte, in denen Atropin einen Herzblock zu verursachen scheint (z. B. Chin 2005, Maruyama 2003).
Es wird allgemein angegeben, dass die Halbwertszeit von Epinephrin im Blut 2-3 Minuten beträgt. Basierend auf dieser Halbwertszeit sollte ein Bolus von 20-40 mcg Epinephrin ähnliche Konzentrationen erzeugen wie die Steady-State-Konzentration, die durch eine kontinuierliche Infusion von 10 mcg/min Epinephrin erreicht wird. Natürlich ist in der Realität die richtige Dosis von Epinephrin diejenige, die den Patienten am Leben erhält.
Es ist wahrscheinlich besser, etwas zu viel Epinephrin zu geben (z.B. 50-70 mcg Epinephrin) und einen vollständigen Herzstillstand zu verhindern, anstatt den Patienten zum Stillstand kommen zu lassen (in diesem Fall drücken Sie die gesamte Ampulle).
Ich glaube jedoch nicht, dass es tatsächlich eine „maximale“ Infusionsrate für Epinephrin gibt. Wenn der Patient auf die Epinephrin-Pushdosis anspricht, aber nicht auf die 10-mcg/min-Infusion, dann können Sie versuchen, die Infusionsrate zu erhöhen.
Allerdings ist diese Prozedur nicht so schlimm. Die Stelle ist vormarkiert. Das Team bespricht verschiedene Ansätze und kommt schnell zu einem Konsens. Ich habe schon einige Codes gesehen, die nicht annähernd so gut organisiert waren. Allerdings ist ein Übermaß an Unhöflichkeit im Spiel, was wahrscheinlich nicht gerade hilfreich ist. Dies ist auch eine gute Darstellung der Erschöpfung nach der Reanimation, wenn John Travolta danach zusammenbricht.

Bildnachweis: Adrenalinphobie. Das Eröffnungsbild stammt aus dem Sukiyaki-Western Django.

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Josh ist der Schöpfer von PulmCrit.org. Er ist ein außerordentlicher Professor für Lungen- und Intensivmedizin an der Universität von Vermont.