Guinguette Marais Poitevin

Fokale und multifokale Konsolidierung

Konsolidierung kann fokal, fleckig oder weit über beide Lungen verteilt sein. Die fokale Konsolidierung kann segmental oder nicht segmental verteilt sein; gelegentlich betrifft sie einen ganzen Lappen oder eine ganze Lunge. Eine segmentale Konsolidierung mit oder ohne assoziierten Volumenverlust resultiert typischerweise aus einer endobronchialen Obstruktion (z. B. Lungenkarzinom) oder einem Lungeninfarkt (z. B. Thromboembolie oder angioinvasive Aspergillose). Eine segmentale Verteilung kann auch nach Aspiration und bei Lungenentzündungen durch Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes oder eine Vielzahl gramnegativer Bakterien auftreten. Diese Organismen verursachen jedoch häufiger eine multifokale oder fleckige bilaterale Konsolidierung (Bronchopneumonie) ( Abb. 2.4 ). Eine ähnliche Verteilung kann bei einer schweren Pilzpneumonie beobachtet werden, insbesondere bei immungeschwächten Patienten. Eine lobare (nicht segmentale) Konsolidierung ist am häufigsten auf eine Lungenentzündung zurückzuführen, typischerweise sekundär zu Streptococcus pneumoniae oder Klebsiella pneumoniae, in diesem Fall ist sie mit Luftbronchogrammen und normalen (siehe Abb. 2.1 ) oder gelegentlich mit einem vergrößerten Lungenvolumen (lobare Expansion) verbunden. Die lobäre Expansion führt zu einer Konvexität der interlobaralen Fissur (bulging fissure sign) ( Abb. 2.5 ). Seltener ist die lobäre oder segmentale Konsolidierung sekundär zu einer bronchialen Obstruktion (z. B. Lungenkarzinom), in diesem Fall ist sie typischerweise mit Atelektase und einem Mangel an Luftbronchien verbunden.

Abb. 2.4

Multifokale Konsolidierung bei Bronchopneumonie. Posteroanteriores Thoraxröntgenbild mit fleckiger Konsolidierung im linken Ober- und Unterlappen. Beachten Sie die inhomogene, erhöhte Trübung des linken Herzens im Vergleich zur Region des rechten Vorhofs, die mit einer Konsolidierung in der retrokardialen Region des linken Unterlappens übereinstimmt.

Schwere Pneumonie mit lobarer Ausdehnung und dem „bulging fissure sign“. (A) Posteroanteriores Thoraxröntgenbild mit dichter Konsolidierung im rechten oberen und mittleren Lappen. (B) Seitliche Röntgenaufnahme des Brustkorbs, die eine posteriore Konvexität der Hauptfissur (Pfeile) zeigt (Zeichen der wulstigen Fissur), charakteristisch für eine lobäre Expansion. Außerdem sind ein kleiner Pleuraerguss rechts und Bariumreste in der Milzflexur zu sehen.

Eine parenchymale Konsolidierung kann auch zu schlecht definierten 5- bis 10-mm-Knötchentrübungen führen, die als Luftraumknötchen bekannt sind ( Abb. 2.6 ). Sie stellen nachweislich eine Beteiligung der Atemwegsbronchiolen und der umgebenden Alveolen dar und sind besonders häufig bei Patienten mit infektiöser Bronchiolitis und früher Bronchopneumonie. Diese knotigen Trübungen haben eine zentrilobuläre Verteilung und sind auf hochauflösenden CTs häufiger zu sehen als auf Röntgenbildern.

Luftraumknötchen. Eine vergrößerte Ansicht des linken Oberlappens bei einem Patienten mit Bronchopneumonie (gleicher Patient wie in Abb. 2.4 ) zeigt mehrere runde Trübungen mit schlecht definierten Rändern (Pfeile). Diese Trübungen stellen Luftraumknötchen dar und spiegeln nachweislich histologisch das Vorhandensein einer peribronchiolären (zentrilobulären) Konsolidierung wider.

Kugelförmige (runde) Konsolidierungsbereiche können bei Lungenentzündungen („Rundpneumonie“) ( Abb. 2.7 ), septischer Embolie, fokal-organisierender Pneumonie, Atelektase („runde Atelektase“) und Neoplasmen (insbesondere Adenokarzinom und Lymphom) sowie gelegentlich in den frühen Phasen des akuten Atemnotsyndroms (ARDS) auftreten. Die runde Lungenentzündung tritt bei Kindern viel häufiger auf als bei Erwachsenen. Obwohl die runde Lungenentzündung bei Erwachsenen durch eine bakterielle Infektion (insbesondere S. pneumoniae und Haemophilus influenzae ) verursacht werden kann, wird in den meisten Fällen kein Organismus identifiziert. Gelegentlich kann eine runde Lungenentzündung durch eine virale Infektion (z. B. schweres akutes respiratorisches Syndrom, verursacht durch Coronavirus) oder durch Q-Fieber, eine Zoonose, die durch Coxiella (Rickettsia) burnetii verursacht wird, entstehen. Patienten mit runder Lungenentzündung haben in der Regel akute bis subakute Symptome einer ambulant erworbenen Lungenentzündung. Einige Patienten können jedoch auch asymptomatisch sein oder unspezifische Symptome aufweisen. Da die meisten Fälle von runder Lungenentzündung leicht mit Antibiotika behandelt werden können, sollte diese Diagnose bei allen Patienten mit einem runden Bereich der Konsolidierung in Betracht gezogen werden. Die fokal-organisierende Pneumonie ist eine eigenständige Entität, die aus einer unvollständigen oder verzögerten Abheilung einer bakteriellen, viralen oder pilzbedingten Lungenentzündung resultieren kann oder idiopathisch sein kann. Zu den histologischen Merkmalen gehören ein chronisches entzündliches Infiltrat und Polypen aus Granulationsgewebe in den Lufträumen. Runde Bereiche der Konsolidierung, die über einen Zeitraum von mehreren Monaten langsam wachsen, sollten die Diagnose eines Lungenkarzinoms oder Lymphoms nahelegen.

Runde Pneumonie. Posteroanteriores Thoraxröntgenbild mit einem runden, massigen Konsolidierungsgebiet (Pfeil) im rechten Mittellappen.

Gelegentlich können fokale Konsolidierungsbereiche auf ein Lungenödem zurückzuführen sein. Dies ist typisch für einen Myokardinfarkt, der zu einer Papillarmuskeldysfunktion oder Ruptur führt. Betroffene Patienten haben eine akute Mitralregurgitation in Richtung der Mündung der rechten oberen Lungenvene, was eine bevorzugte Verteilung des Ödems auf den rechten Oberlappen verursacht. Die Konsolidierung bei diesen Patienten ist typischerweise nicht segmental und kann von einer leichten, vorwiegend perihilären Oberlappenkonsolidierung bis hin zu einer dichten Konsolidierung reichen, die den gesamten rechten Oberlappen umfasst. Zu den weniger häufigen Ursachen einer fokalen oder multifokalen Konsolidierung gehören Lungenvenenverschluss, Ödeme bei Patienten mit ausgedehnter pulmonaler Gefäßobstruktion (z. B. schwere akute Lungenembolie, die zu Ödemen in Lungenregionen mit weniger ausgedehnter Erkrankung führt) und Reexpansions-Lungenödeme. Das Reexpansions-Lungenödem ist eine iatrogene Komplikation, die nach schneller Reexpansion einer kollabierten Lunge nach Drainage eines Pneumothorax oder Hydrothorax auftritt ( Abb. 2.8 ). Sie tritt typischerweise plötzlich innerhalb von 1 Stunde nach der Reexpansion der Lunge auf. Der Prozess betrifft normalerweise die gesamte reexpandierte Lunge, obwohl in seltenen Fällen nur ein einzelner Lappen oder ein Segment betroffen sein kann. In den meisten Fällen nimmt das Reexpansions-Lungenödem für 24 bis 48 Stunden an Schwere zu und löst sich dann langsam über die nächsten 5 bis 7 Tage auf.

Abb. 2.8

Reexpansionslungenödem. (A) Posteroanteriores Thoraxröntgenbild, das einen großen rechten Pneumothorax zeigt. (B) Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs 36 Stunden nach dem Einsetzen einer rechten Thoraxdrainage (Pfeile) zeigt Bereiche der Konsolidierung und ausgedehnte, trübe Bereiche mit erhöhter Trübung (Mattigkeit) in der rechten Lunge, die mit einem Reexpansions-Lungenödem vereinbar sind.

Eine Blutung sollte in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Patienten mit Hämoptysen und bei Patienten mit stumpfem Thoraxtrauma. Zu den Ursachen für fokale pulmonale Blutungen und Hämoptysen gehören Lungenkarzinom, Bronchiektasie, Lungenembolie und Infarkt. Zu den Ursachen von multifokalen oder diffusen Blutungsarealen gehören die Granulomatose mit Polyangiitis (früher Wegener-Granulomatose), das Goodpasture-Syndrom, die mikroskopische Polyangiitis und der systemische Lupus erythematodes ( Abb. 2.9 ).

Multifokale Konsolidierung bei diffuser pulmonaler Hämorrhagie bei Granulomatose mit Polyangiitis. (A) Posteroanteriores Thoraxröntgenbild mit dichter Konsolidierung im rechten Oberlappen und schlecht definierten Konsolidierungsbereichen und Mattigkeitstrübungen in den unteren Lungenbereichen. (B) Koronales, neu formatiertes CT-Bild, das multifokale Bereiche mit Konsolidierung und Grundglaseintrübungen zeigt.

Multifokale Konsolidierungen sind am häufigsten auf eine virale, bakterielle oder pilzbedingte Bronchopneumonie zurückzuführen (siehe Abb. 2.4 ). Die Konsolidierung kann unilateral oder bilateral sein.

Typische chronische Erkrankungen, die mit einer multifokalen Konsolidierung einhergehen, sind die einfache pulmonale Eosinophilie (Loeffler-Syndrom), die chronische eosinophile Pneumonie und die organisierende Pneumonie. Die einfache pulmonale Eosinophilie ist durch Bluteosinophilie und vorübergehende und wandernde Bereiche der Konsolidierung gekennzeichnet, die sich typischerweise innerhalb eines Monats spontan auflösen. Die organisierende Pneumonie manifestiert sich am häufigsten als fleckige, nicht segmentale, ein- oder beidseitige Konsolidierungsbereiche ( Abb. 2.10 ). Die Konsolidierung kann jede Lungenzone betreffen, neigt aber dazu, in den peripheren Lungenregionen am größten zu sein. Die organisierende Pneumonie kann idiopathisch (kryptogene organisierende Pneumonie) oder sekundär zu einer bekannten Ursache wie Infektion, Arzneimittelreaktion, kollagene Gefäßerkrankung oder Strahlentherapie sein.

Abb. 2.10

Gelegentlich kann eine chronische multifokale bilaterale Konsolidierung durch ein Adenokarzinom oder ein Lymphom verursacht werden. Die Konsolidierung beim Adenokarzinom kann fokal oder multifokal und konfluent sein und ist meist mit Luftbronchogrammen verbunden ( Abb. 2.11 ). Die Konsolidierung resultiert aus dem Tumorwachstum entlang der Alveolarwände in Kombination mit der Sekretion von Muzin. Gelegentlich kann die Produktion großer Mengen von Muzin zu einer Ausdehnung des Lappens und einer Ausbuchtung der interlobaralen Fissuren führen (bulging fissure sign). Das Lungenlymphom kann zu einzelnen oder mehreren massenhaften Konsolidierungsbereichen oder, seltener, zu ausgedehnten konfluierenden Konsolidierungsbereichen führen ( Abb. 2.12 ). Die Konsolidierungsbereiche enthalten in der Regel Luftbronchogramme.

Adenokarzinom. Axiales Bild aus einem Nicht-Kontrast-Thorax-CT zeigt links mehr als rechts eine multifokale Lungenkonsolidierung mit Luftbronchogrammen. Milde zentrilobuläre und Baum-in-Knospen-Knötchen (Pfeile) im rechten Unterlappen sind konsistent mit einer aerogenen Ausbreitung des Krebses.

Primäres pulmonales lymphozytäres MALT-Lymphom der Lunge. Posteroanteriores Thoraxröntgenbild mit fokaler Konsolidierung in der rechten unteren Lungenzone (Pfeil). Beachten Sie die fokale Obliteration des rechten Herzrandes (Silhouettenzeichen) in Höhe der Konsolidierung, die auf einen Ursprung im Mittellappen hinweist.