Guinguette Marais Poitevin

2The London Independent Hospital, London, UK

Verletzungen der Hand und des Handgelenks sind sehr häufig, Sie machen 20 % der akuten Frakturen aus, die in Notaufnahmen vorgestellt werden. Die Hand ist der aktivste Teil des Körpers, ist am wenigsten gut geschützt und wird daher häufig verletzt.

Die meisten Verletzungen des Handgelenks entstehen nach einem Sturz auf die ausgestreckte Hand (FOOSH). Der Mechanismus der Verletzung kann bei diesen Patienten das Verletzungsmuster genau vorhersagen. Auch das Alter allein kann das wahrscheinliche Frakturmuster genau vorhersagen (Tabelle 2.1).

Die klinische Untersuchung ist in diesem Szenario in der Regel genau und ein starker klinischer Verdacht auf eine Fraktur kann oft zu einer genauen radiologischen Untersuchung auf subtile Anomalien führen.

Das Ziel der Behandlung ist die schnelle Wiederherstellung der Funktion mit dem Augenmerk auf die Vermeidung einer chronischen Behinderung. Einfache Röntgenbilder sind die Hauptstütze der Bildgebung. Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) spielen eine immer wichtigere Rolle, vor allem da ihre Verfügbarkeit zunimmt.

Anatomie

Jeder Strahl, mit Ausnahme des Daumens, besteht aus einem Mittelhandknochen und proximalen, mittleren und distalen Phalangen. Der Daumen hat einen Mittelhandknochen und proximale und distale Phalangen. Am MCP-Gelenk (Metacarpophalangealgelenk) und am IP-Gelenk (Interphalangealgelenk) wird die seitliche Stabilität durch die Seitenbänder gewährleistet. Die Gelenkkapsel an den MCP- und IP-Gelenken weist außerdem auf der volaren Seite Bereiche mit dichten fibrösen Verdickungen auf, die als volare Platte bezeichnet werden und für weitere Festigkeit sorgen. Jeder Finger hat zwei Beugesehnen auf der volaren (palmaren) Oberfläche und einen Strecksehnenkomplex auf der dorsalen Oberfläche.

Tabelle 2.1 Alter als Prädiktor für distale Radiusfrakturen nach FOOSH.

Handgelenk

Das Handgelenk (Abbildung 2.1a-c, e und f) besteht aus acht Karpalknochen, die in zwei Reihen angeordnet sind. Die proximale Reihe (Skaphoid, Lunatum, Triquetrum und Pisiform) artikuliert mit Radius und Ulna und die distale Reihe (Trapezium, Trapezoid, Capitatum und Hamatum) artikuliert mit den Basen der Mittelhandknochen. Die distale Reihe ist steifer und stabiler als die proximale. Diese Knochen werden durch eine komplexe Anordnung von starken Bändern zusammengehalten. Das Radiokarpalgelenk hat eine 4-15° volare Neigung und die Hand wird normalerweise in leichter Flexion und Ulnardeviation gehalten. Das Styloid radialis liegt distal des Styloid ulnaris. Die radiale Neigung zur Ulna wird in der PA-Ansicht beurteilt und sollte 20-25° betragen.

Bei Kindern treten die Handwurzelknochen erstmals im Alter von 3 Monaten auf und bis zum 12. Lebensjahr sind alle Handwurzelknochen sichtbar. Das Alter eines Kindes kann geschätzt werden, indem man die Anzahl der Epiphysen minus eins zählt (siehe Kapitel 16).

ABCs der systematischen Beurteilung

• Angemessenheit-überprüfen, ob korrekte Ansichten erhalten wurden
• Ausrichtung-überprüfen Sie die Beziehung der einzelnen Knochen zueinander
• Knochen-zeichnen Sie die Konturen aller Knochen nach
• Knorpel und Gelenke-Gelenkspalte sollten gleichmäßig breit sein
• Weichteile-wechseln Sie die Fenster, um nach Weichteilschwellungen und Fremdkörpern (FBs)

Angemessenheit

Der klinische Befund sollte die zu erhaltenden radiologischen Ansichten leiten. Mindestens zwei Ansichten sind obligatorisch und zusätzliche Ansichten können bei bestimmten Verletzungen notwendig sein, wie z. B. bei Kahnbeinverletzungen, bei denen konische Ansichten mit einer AP-, lateralen, schrägen und einer speziellen Kahnbeinansicht indiziert sind. MRT und CT sind zunehmend verfügbar und werden auch im Akutbereich eingesetzt.

Hand

Bei Finger- und Handverletzungen werden AP-, laterale und schräge Ansichten empfohlen.

Bei den lateralen Ansichten sollten die Finger unterschiedlich stark gebeugt werden, um Überlappungen und verwirrende Verbundschatten zu vermeiden.

Handgelenk

Im Allgemeinen wird ein Minimum an posteroanterioren (PA) und lateralen Ansichten empfohlen, aber einige Zentren befürworten zusätzlich externe schräge Ansichten, bei denen die radiale Seite des Handgelenks angehoben wird. Bei Verdacht auf eine Kahnbeinfraktur wird neben einer lateralen und einer schrägen Ansicht auch eine PA-Ansicht mit Ulnarabweichung sowie eine spezielle Kahnbeinansicht mit 20-30° Tubusabwinkelung empfohlen (Abbildung 2.2).

Bei einer echten seitlichen Handgelenksansicht sollte die Palmarfläche des Pisiformknochens zwischen den Palmarflächen des distalen Kahnbeinpols und des Kopfes des Kahnbeins überlappen.

Die CT ist typischerweise für Verdachtsfrakturen mit negativen Erst- und Folgeröntgenbildern oder für die präoperative Planung in Fällen mit signifikanter Zerkleinerung und intraartikulärer Ausdehnung reserviert. Eine MRT ist akut nur selten indiziert, obwohl einige Zentren MRTs bei Patienten mit anatomischem Schnupfen durchführen, die normale Röntgenbilder haben, um Kahnbeinfrakturen auszuschließen.

Ausrichtung

Bei der Ausrichtung betrachten wir die Knochen und ihre Beziehung zueinander.

Hand

Knöcherne Oberflächen sollten entlang jedes Strahls von den Mittelhandknochen bis zu den distalen Phalangen kongruent sein. Die Ausrichtung sollte immer in mindestens zwei Ansichten beurteilt werden. In AP-Ansichten kann die Überlappung der Gelenkränder der einzige Hinweis auf eine Subluxation/Dislokation sein. Insbesondere die Karpometakarpalgelenke, bei denen ein gewisses Maß an Überlappung unvermeidlich ist, sollten sorgfältig untersucht werden. Dislokationen können hier übersehen werden.

Ansicht Handgelenk-AP (siehe Abbildung 2.1a )

Die interkarpalischen Gelenkspalte sollten gleichmäßig und <2 mm breit sein. Eine Verbreiterung nach einer Verletzung, die am häufigsten an der Scapholunat-Gelenkverbindung zu sehen ist und zum Terry-Thomas- oder Madonna-Zeichen führt, kann auf eine Gelenkdissoziation und eine Bandverletzung hinweisen. Die proximalen und distalen Handwurzelreihen bilden drei Bögen (Gilulas drei Handwurzelbögen). Bogen 1 umreißt die proximale Oberfläche des Kahnbeins, des Lunatum und des Triquetriums. Bogen 2 umreißt die distale Oberfläche dieser Knochen. Bogen 3 umreißt die proximale Oberfläche des Capitatum und des Hamatusknochens. Eine Unterbrechung eines dieser Bögen deutet auf eine Pathologie an dieser Stelle hin (Abbildung 2.1c).

Das Lunatum sollte eine quadratische (viereckige) Form haben. Ein „kuchenförmiges“ (dreieckiges) Lunatum deutet auf eine Perilunatum- oder Lunatumluxation hin.

Handgelenk-laterale Ansicht (Abbildung 2.3)

Dies kann entmutigend sein, da sich viele der Handwurzelknochen stark überlappen! Es ist entscheidend, die Ausrichtung des distalen Radius, des Lunatum, des Capitatum und des 3. Mittelhandknochens zu beurteilen. Das Lunatum ist mondförmig (lunar = Mond) und liegt auf dem Rücken auf dem distalen Radius (Untertasse auf dem Tisch). Der proximale Pol des Capitates sitzt in der konkaven distalen Fläche des Lunates (Tasse in der Untertasse) und der dritte Mittelhandknochen sollte mit dem distalen Pol des Capitates fluchten. Eine Unterbrechung dieser Ausrichtung ist in der Regel sekundär zu einer Perilunatum- oder Lunatum-Dislokation (und sollte zu einer sorgfältigen Untersuchung auf damit verbundene Frakturen der Handwurzel und des distalen Radius führen).

Knochen

Ziehen Sie die kortikale Kontur jedes Knochens auf jeder Projektion nach. Frakturen bestehen typischerweise aus einer kortikalen Stufendeformität, die nur auf einer Ansicht sichtbar sein kann. In subtileren Fällen kann eine subtile intramedulläre Luzenz ohne signifikanten sichtbaren Kortikalisbruch bei der Erstpräsentation vorhanden sein. Eingeschlagene oder heilende Frakturen können sich als schlecht definiertes sklerotisches oder dichtes Band manifestieren. Wie bei allen Frakturen sollten Lage, Richtung, Verschiebung, Winkelung und Zerkleinerung der Fraktur sowie die Beteiligung der Gelenkflächen beurteilt werden.

In der AP-Ansicht kann die normale fusionierte distale radiale Epiphyse eine leichte Unregelmäßigkeit auf der radialen Seite aufweisen und eine Fraktur vortäuschen. Die dorsale Oberfläche des distalen Radius weist typischerweise eine kleine Unregelmäßigkeit auf, die das Tuberculum Lister darstellt, eine normale anatomische Markierung. In ähnlicher Weise können vaskuläre Rillen im mittleren Schaft der Phalangen eine Fraktur vortäuschen. Denken Sie daran, die digitalen „Fenster“ zu verwenden, um nach Weichteilschwellungen zu suchen, die mit subtilen Frakturen einhergehen und bei kniffligen Fragen helfen.

Knorpel

Gelenkspalten sollten gleichmäßig breit sein. Eine Verschmälerung kann durch technische Faktoren (Rotation, Flexion, Kippung) oder durch eine Erkrankung (Arthritis) bedingt sein.

Weichgewebe

In Regionen mit Weichteilschwellungen sollte sorgfältig auf die Kortikalisränder geachtet werden. Um Weichteilschwellungen adäquat beurteilen zu können, kann eine digitale Fensterung des Röntgenbildes erforderlich sein, insbesondere wenn das Röntgenbild überbelichtet ist. Es gibt eine Fettebene volar der distalen Radiusmetaphyse, entlang der volaren Seite des M. pronator quadratus. Diese kann bei distalen Radiusfrakturen verlagert (konvexe Vorderfläche) oder obliteriert sein. In der Hand und im Handgelenk breitet sich oft auch eine Weichteilschwellung distal der Verletzungsstelle aus.