Im Jahr 2014 wurden in den USA durchschnittlich 5,2 Ultraschalluntersuchungen pro Entbindung durchgeführt, 92% mehr als im Jahr 2004, so eine Analyse der Daten, die von FAIR Health Inc. für das Wall Street Journal zusammengestellt wurden, einem gemeinnützigen Aggregator für Versicherungsansprüche. Einige Frauen berichten, dass sie während der Schwangerschaft bei jedem Arztbesuch gescannt werden.
Aber medizinische Experten warnen nun, dass häufige Scans bei Niedrigrisikoschwangerschaften medizinisch nicht gerechtfertigt sind. Eine gemeinsame Erklärung mehrerer medizinischer Fachgesellschaften, darunter das American College of Obstetricians and Gynecologists, vom Mai 2014 spricht sich für ein oder zwei Ultraschalluntersuchungen bei komplikationslosen Schwangerschaften mit geringem Risiko aus.
„Ultraschall sollte nur dann eingesetzt werden, wenn es klinisch indiziert ist, für die kürzeste Zeit“, heißt es in der Erklärung, die sich auf Ultraschalluntersuchungen bezieht, „und mit der niedrigsten Schallenergie, die mit einer genauen Diagnose vereinbar ist.“
Eine Studie aus dem Jahr 2013 in der Zeitschrift Seminars in Perinatology, die Versicherungsdaten nutzte, um eine „eindeutig risikoarme Population“ zu untersuchen, fand einen Mittelwert von 4,55 Ultraschalluntersuchungen pro Schwangerschaft. „Bei Schwangerschaften mit geringem Risiko ist das zu viel“, sagt Daniel O’Keeffe, ein Autor der Studie und Executive Vice President der Society for Maternal-Fetal Medicine.
Hätte Frau Mrosovsky gewusst, dass mehr als zwei Scans für ihre Niedrigrisikoschwangerschaft unnötig sind, „hätte ich sicherlich mehr Fragen gestellt, bevor ich blindlings der Führung meines Arztes gefolgt wäre“, sagt Frau Mrosovsky, 32, aus Forest Hills, N.Y.,
Experten in der fötalen Medizin haben lange Zeit empfohlen, dass Frauen um die 20. Woche einer Niedrig-Risiko-Schwangerschaft einen Ultraschall machen lassen, und in den letzten Jahren sind sie dazu übergegangen, auch einen früheren Ultraschall zu empfehlen, etwa um die 12. Woche. Etwa 80 % der Schwangerschaften sind risikoarm.
Aber in der Erklärung von 2014 haben Ärzte und andere Wissenschaftler diesen Standard von ein oder zwei Ultraschalluntersuchungen festgeschrieben. Und selbst diejenigen, die an der Veröffentlichung dieses Protokolls beteiligt waren, sind sich nicht sicher, ob viele Geburtshelfer sich dessen bewusst sind. „Manche Ärzte lesen keine medizinischen Fachzeitschriften“, sagt Dr. O’Keeffe.
5 Dinge
- Was Sie Ihren Arzt über fötale Ultraschallscans fragen sollten
Fötaler Ultraschall hat beim Menschen noch nie Schaden angerichtet. Aber fast alle Untersuchungen, die seine Sicherheit unterstützen, wurden mit Geräten durchgeführt, die vor 1992 hergestellt wurden, als das Verfahren nur etwa ein Achtel der akustischen Energie erzeugte, die es heute aussenden darf, und als Ultraschalluntersuchungen des Fötus weitaus seltener waren.
Da seitdem keine größeren epidemiologischen Studien zum fötalen Ultraschall durchgeführt wurden, gibt es einige Unbekannte über die langfristigen Auswirkungen moderner Geräte. Und Studien haben angedeutet, dass viele Bediener nicht genau auf die Sicherheitsanzeigen achten, während sie die Prozeduren durchführen.
Die U.S. Food and Drug Administration warnte im vergangenen Dezember vor Scans, die von einigen nicht-medizinischen Unternehmen als Andenken verkauft werden, und sagte: „Ultraschall kann Gewebe leicht erwärmen, und in einigen Fällen kann er auch sehr kleine Blasen (Kavitation) in einigen Geweben erzeugen“, und fügte hinzu, dass „die langfristigen Auswirkungen von Gewebeerwärmung und Kavitation nicht bekannt sind.“
Einige Tierversuche haben auf schlechte Auswirkungen von Ultraschall auf Embryos von Mäusen und Hühnern hingewiesen. Und mehrfache Ultraschalluntersuchungen des Fötus können falsche Alarme auslösen, einschließlich einer Überschätzung der fötalen Größe, die zu potenziell unnötigen Kaiserschnitt-Entbindungen führen kann. „Der vermehrte Einsatz von pränatalen Ultraschalluntersuchungen kann zu der steigenden CD-Rate beitragen“, so ein Artikel aus dem Jahr 2012 im American Journal of Obstetrics and Gynecology.
Noch immer gehen viele Ärzte davon aus, dass Ultraschall von Natur aus sicher ist, weil er keine krebserregende Strahlung abgibt, sagt der Geburtshelfer Jacques Abramowicz von der Wayne State University, der das Sicherheitskomitee der World Federation For Ultrasound in Medicine and Biology leitet.
„Sie denken: ‚Es ist kein Röntgen. Es ist sicher. Punkt“, sagt Dr. Abramowicz und fügt hinzu, dass ihm nicht bewusst war, dass die Ultraschall-Nutzungsrate so hoch ist, wie das Journal festgestellt hat.
Moderne Ultraschalltechnologie erzeugt ein detaillierteres Bild der Merkmale eines ungeborenen Babys, rechts, als eines von einem konventionellen Scan desselben Fötus am selben Tag, links.
Foto: DR NAJEEB LAYYOUS/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Ärzte warnen schwangere Frauen, Alkohol, heiße Bäder, übermäßigen Stress und andere potenzielle Risiken für den Fötus zu vermeiden. Ähnliche Warnungen gab es bisher nicht für Ultraschalluntersuchungen, zum Teil, weil man Frauen nicht von Prozeduren abschrecken wollte, deren medizinischer Wert die möglichen Risiken bei weitem überwiegt, sagen Dr. Abramowicz und andere Experten.
Nun sagen einige Experten für fetalen Ultraschall, dass Frauen explizit darauf hingewiesen werden sollten, dass – in Abwesenheit von Komplikationen oder Alarmen – eine oder zwei Untersuchungen für eine durchschnittliche Schwangerschaft mit geringem Risiko ausreichend sind.
„Die Botschaft muss bekannt gemacht werden“, sagt Phillip J. Bendick, ein Ultraschallwissenschaftler und Herausgeber des Journal of Diagnostic Medical Sonography. „Die Öffentlichkeit muss darauf aufmerksam gemacht werden, dass man, wenn man schwanger ist, keinen Alkohol trinkt, nicht raucht und nicht bei jedem Arztbesuch eine Ultraschalluntersuchung machen lassen muss.“
Bis vor kurzem hieß es auf den Schwangerschaftsseiten der Website der Mayo Clinic: „Routine-Ultraschalluntersuchungen des Fötus werden als sicher für Mutter und Baby angesehen.“ Nachdem das Journal darum gebeten hatte, den Begriff „Routine“ zu definieren, änderte die Mayo ihre Website dahingehend, dass ein oder zwei Ultraschalluntersuchungen Standard sind, wenn keine medizinischen Bedenken bestehen. „Im Lichte Ihrer Fragen“, sagt eine Mayo-Sprecherin, haben die Mayo-Experten „einige Änderungen vorgenommen, um klarzustellen, wann fetale Ultraschalluntersuchungen angemessen sind und wann nicht.“
Fetaler Ultraschall, der erstmals vor mehr als einem halben Jahrhundert verwendet wurde, wurde in den 1980er Jahren alltäglich. Das Gerät lässt Schallwellen vom Fötus abprallen, nimmt die Reflexionen auf und wandelt sie in elektronische Bilder um.
Die Vorteile des Ultraschalls sind erwiesen. Sie liefern eine genauere Schätzung des Empfängnisbeginns als herkömmliche Methoden und helfen Ärzten bei der Entscheidung, wann sie die Wehen einleiten müssen, wenn eine Schwangerschaft zu lange gedauert hat. Sie können Mehrlingsföten identifizieren und Anomalien erkennen, die das Risiko einer Schwangerschaft erhöhen. Bei Risikoschwangerschaften sind zusätzliche Scans oft entscheidend.
Und Forschungen legen nahe, dass Bilder des Ungeborenen helfen können, die Bindung zu fördern und vielleicht einige schwangere Frauen davon zu überzeugen, das Rauchen aufzugeben.
Viele Geburtshelfer halten an der Praxis fest, einen oder zwei Scans pro Schwangerschaft durchzuführen, wenn es keine medizinischen Bedenken gibt, fanden die Interviews des Journals mit Ärzten und Eltern heraus. Der Durchschnittswert von 5,2 Ultraschalluntersuchungen pro Entbindung in der FAIR-Studie für das Journal – ermittelt aus Versicherungsdaten von mehr als 150 Millionen Personen – schließt Risikoschwangerschaften ein, die mehr Untersuchungen erfordern und somit die Zahl nach oben verschieben.
Aber die Versicherungsdaten erfassen nicht die gesamte Nutzung des fötalen Ultraschalls. Einige frischgebackene Eltern, die vom Journal interviewt wurden, sagen, dass ihre Ärzte mehr Scans durchgeführt haben, als sie in Rechnung gestellt haben, einige sagen, dass sie bei jedem Besuch Scans bekommen haben. Und die Versicherungsdaten beinhalten keine Scans in nicht-medizinischen Geschäften.
Die steigenden Nutzungsraten spiegeln zum Teil den Glauben der Geburtshelfer wider, dass ein routinemäßiger Blick auf den Fötus vor Überraschungen schützen kann. Die Geburtshilfe zahlt mit die höchsten Arzthaftungsprämien aller medizinischen Fachrichtungen, und Experten auf diesem Gebiet sagen, dass es nicht ungewöhnlich ist, dass Klagen gegen Geburtshelfer erhoben werden, die behaupten, dass mehr Ultraschalluntersuchungen hätten durchgeführt werden sollen.
„Man hat immer Angst, etwas zu übersehen“, sagt Ingrid W. Brown, eine Ärztin in der Nähe von Austin, Texas, die sagt, dass sie bei jedem Besuch der Mutter Ultraschalluntersuchungen durchführte, bevor sie im vergangenen Jahr die Geburtshilfe aufgab, um sich auf die Gynäkologie zu konzentrieren. Dr. Brown sagt, sie habe die Scans kurz gehalten und die meisten davon nicht in Rechnung gestellt.
Einige Experten sehen finanzielle Motive hinter den häufigen Ultraschalluntersuchungen, die bis zu mehreren hundert Dollar pro Stück kosten können und einen erheblichen Umsatz darstellen können. „Ich vermute, dass sie damit teilweise ihre Brieftasche aufpolstern wollen“, sagt Jeffrey A. Kuller, Professor für Geburtshilfe an der Duke University und praktizierender Arzt.
Die Motivation der Ärzte allein erklärt nicht, warum sie die Richtlinien für Ultraschalluntersuchungen überschreiten und für viele andere gängige Tests nicht. Amerikaner erhalten Mammographien, Darmspiegelungen und andere medizinische Scans unter den empfohlenen Werten, laut medizinischer Forschung.
Aber Ultraschall hat einen einzigartigen Reiz für Eltern. Er bietet einen magischen Blick in den Mutterleib und beantwortet eine der ältesten Fragen der Menschheit: Wie sieht mein Baby aus?
Viele sehnen sich danach, ihr Ungeborenes bei jedem Arztbesuch zu sehen. „Es gab ein oder zwei Mal, als es so aussah, als würde sie keinen Ultraschall machen, also baten mein Mann und ich darum, und sie war einverstanden“, sagt Tracy Bunye über ihre Geburtshelferin. Die 36-jährige New Yorker Psychologin sagt, sie glaube, dass regelmäßige Blicke auf ihre ungeborene Tochter das Gefühl der Verbundenheit förderten.
„Wenn ich sage, dass wir nur so viele machen müssen, wie klinisch indiziert sind“, sagt die Geburtshelferin Laura Houston aus North Carolina, „schauen mich die Patienten an, als sei ich gemein.“
Bilder von Föten in den sozialen Medien zu posten, ist zu einem neuen Ritus geworden, und die Websites von Geburtshelfern werden zunehmend mit Bildern von Föten geschmückt. Der Ultraschallgerätehersteller General Electric Corp. wendet sich auf einer Webseite, die seine Technologie bewirbt, an werdende Eltern: „Lernen Sie Ihr Baby kennen, bevor es geboren wird.“ GE sagt, dass es fötale Ultraschallgeräte nur an Gesundheitsdienstleister für medizinisch notwendige Scans vertreibt.
Um mehr von ihrem Ungeborenen zu sehen, als ihre Ärzte erlauben, bevormunden einige Eltern nicht-medizinische Betreiber, die einen Storefront-Ansatz für fötale Scans anbieten. „Wir bieten werdenden Familien die Möglichkeit, sich mit ihrem ungeborenen Kind in einer privaten & friedlichen Atmosphäre mit allem Komfort von zu Hause zu verbinden“, heißt es auf der Website von Baby’s Premiere 3D/4D Ultrasound Studio LLC in New Jersey. Die Firma reagierte nicht auf Anfragen.
In ihrer Warnung vom Dezember vor solchen „Andenken“- oder „Unterhaltungs“-Ultraschall-Anbietern riet die FDA Frauen, sich dem Verfahren nur aus medizinischen Gründen zu unterziehen.
Milena Mrosovsky, 32, aus Forest Hills, N.Y., schätzt, dass sie sich einem Dutzend fötaler Ultraschalluntersuchungen unterzog, als sie mit ihrem Sohn schwanger war, der jetzt ein gesunder Zweijähriger ist.
Foto: Dorothy Hong for The Wall Street Journal
Forschungsergebnisse legen nahe, dass mehrere Scans nicht zu besseren Schwangerschaftsergebnissen führen. Eine Studie in der Zeitschrift Lancet aus dem Jahr 1993 wollte die Überlegenheit von fünf fetalen Ultraschalluntersuchungen gegenüber einer einzigen beweisen, fand aber keinen Nutzen für zusätzliche Scans. „Routine-Scans scheinen nicht mit einer Verringerung der negativen Folgen für Babys verbunden zu sein“, schlussfolgerte eine 2010 durchgeführte Analyse der veröffentlichten Literatur über fetalen Ultraschall durch die gemeinnützige medizinische Forschungsorganisation Cochrane Collaboration.
Und fetaler Ultraschall produziert manchmal falsch-positive Ergebnisse, die zusätzliche Scans erfordern, um Probleme auszuschließen, die nie existierten. Die 2012 American Journal of Obstetrics and Gynecology Arbeit fand heraus, dass Frauen, die eine fetale Gewichtsschätzung per Ultraschall innerhalb eines Monats vor der Geburt erhielten, 44% wahrscheinlicher per Kaiserschnitt entbunden wurden.
„Wenn Sie auf der Suche nach Problemen sind“, sagt Dr. Kuller von Duke über unnötige Scans, „werden Sie sie finden.“
Die große Unbekannte, die viele Experten beunruhigt, die für einen minimalen Einsatz von Ultraschall plädieren: die Wirkung der hohen Leistung des modernen Verfahrens.
Die akustischen Wellen im fetalen Ultraschall waren viel schwächer, als vor Mitte der 1990er Jahre mehrere große epidemiologische Studien keine gesundheitlichen Unterschiede zwischen Kindern fanden, die in utero dem Ultraschall ausgesetzt waren, und solchen, die nicht exponiert waren.
Dann überzeugte ein Konsortium von Ärzten und Herstellern die FDA, die Leistungsgrenzen zu erhöhen – zum Teil, weil es unter den vorherigen Beschränkungen aufgrund der Adipositas-Epidemie schwierig war, klare Bilder von einigen Föten zu erhalten. Die Gynäkologen argumentierten auch, dass klarere Bilder genauere Befunde aus dem Verfahren ermöglichen würden.
Im Jahr 1992 erhöhte die FDA die zulässige Leistung des fötalen Ultraschalls auf 720 Milliwatt pro Quadratzentimeter – ein Maß für die akustische Energie und Intensität – von zuvor 94.
Seitdem wurden keine großen epidemiologischen Studien über die Sicherheit des fötalen Ultraschalls durchgeführt. „Es gab und gibt keine epidemiologischen oder anderen Beweise, um die Behauptung der Sicherheit bei diesen höheren Expositionen zu unterstützen“, heißt es in einem Buch des British Institute of Radiology aus dem Jahr 2012, „The Safe Use of Ultrasound in Medical Diagnosis.“
Dieses Buch kam zu dem Schluss, dass die Vorteile des fötalen Ultraschalls die potenziellen Risiken überwiegen, wenn das Verfahren vorsichtig eingesetzt wird.
Neue Untersuchungen werfen Fragen darüber auf, wie vorsichtig das Verfahren durchgeführt wird. Als die FDA die Leistungsgrenzen anhob, verlangte sie, dass die Geräte zwei Sicherheitsindizes anzeigen. Ein thermischer Index, oder TI, zeigt das Potenzial für steigende Temperaturen an. Ein mechanischer Index, oder MI, zeigt das Potenzial für mechanische Effekte an, die ein Risiko für Gewebe und Zellen darstellen könnten.
Die meisten Anwender von fötalen Ultraschallgeräten schenken dem TI oder MI wenig Aufmerksamkeit, wie mindestens vier seit 2008 veröffentlichte Studien zeigen. Eine Studie, die in diesem Frühjahr veröffentlicht wurde, fand heraus, dass es nicht hilfreich ist, den Bedienern ein „Referenzwerkzeug“ an die Hand zu geben, das sie über die Verwendung der Indizes informiert: „Bediener in dieser Forschungsstudie zeigten wenig Wissen über die TI oder MI, und diese Ergebnisse sind ähnlich wie frühere Studien zu diesem Thema“, schlussfolgerte der Artikel im Journal of Diagnostic Medical Sonography.
Die neu gewählte Präsidentin des American Institute of Ultrasound in Medicine, Harvard Geburtshilfe-Professorin Beryl Benacerraf, sagt, eines ihrer Ziele sei es, die Qualität der fötalen Ultraschall-Ausbildung zu verbessern, damit die Indizes nicht ignoriert werden. „Wir versuchen, das zu korrigieren“, sagt sie.
Einige Neurowissenschaftler haben fötale Tiere dem Ultraschall ausgesetzt. Eine Studie der Yale University aus dem Jahr 2006 in den Proceedings of the National Academy of Sciences fand neurologische Anomalien bei Mäusen, die in utero Ultraschall ausgesetzt waren. Eine Studie australischer Forscher aus dem Jahr 2009, die im International Journal of Developmental Neuroscience veröffentlicht wurde, fand heraus, dass fötale Küken, die in Eiern Ultraschall ausgesetzt waren, nach der Geburt Lern- und Gedächtnisdefizite aufwiesen.
Eine Studie der University of Washington, die letztes Jahr in der Zeitschrift Autism Research veröffentlicht wurde, fand heraus, dass Mäuse, die in utero Ultraschall ausgesetzt waren, Hyperaktivität und soziale Defizite in Anwesenheit anderer Mäuse aufwiesen.
In einer von den National Institutes of Health finanzierten Studie setzt der Leiter der Neurobiologie in Yale, Dr. Pasko Rakic, fötale Primaten Ultraschall aus, um ihre Gehirne nach der Geburt auf mögliche neurologische Anomalien zu untersuchen.
Geburtshelfer wie Frank A. Chervenak, Vorsitzender der Geburtshilfe am NewYork-Presbyterian Hospital/ Weill Cornell Medical Center, glauben, dass weitere Forschungen die Unbedenklichkeit des fetalen Ultraschalls beweisen werden.
Aber die Anwendung sollte ein- oder zweimal erfolgen, wenn es keine medizinischen Gründe für zusätzliche Scans gibt, sagt Dr. Chervenak, „für den Fall, dass es eine unbekannte Assoziation gibt.“
-Rob Barry hat zu diesem Artikel beigetragen.
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