US Pharm. 2014;39(9):16-23.
Pharmazeuten konsultieren Patienten zu einer Vielzahl von medizinischen Problemen, von denen einige einer Selbstbehandlung zugänglich sind und andere eine Überweisung an einen Arzt erfordern. Wenn die Patientin schwanger ist, ist die Behandlung weitaus komplizierter, da es entscheidend ist, eine Schädigung des Fötus zu vermeiden.
Gängige nasale Probleme während der Schwangerschaft
Schwangere Frauen sind den gleichen Arten von nasalen Problemen ausgesetzt wie die allgemeine Bevölkerung. Dazu gehören die allergische Rhinitis und der Schnupfen. Beide Erkrankungen sind in der pharmazeutischen Literatur diskutiert worden, aber das Problem, was der umsichtige Apotheker für die schwangere Patientin empfehlen sollte, ist ein ständiges Rätsel.
Schwangerschaftsrhinitis
Ärzte haben lange Zeit schwangere Frauen konsultiert, die hartnäckige Nasenprobleme hatten, die anscheinend nicht auf die üblichen Ursachen zurückzuführen waren. Irgendwann begannen die Mediziner zu hinterfragen, ob diese Nasenverstopfung durch die Schwangerschaft selbst bedingt sein könnte. Die Theorie war umstritten, und einem Experten zufolge wurde die Schwangerschaftsrhinitis „seit langem als Phänomen beobachtet, aber bis vor kurzem nicht als definierter Zustand anerkannt, der es wert wäre, ernst genommen zu werden. „1-3 Forscher haben die Schwangerschaftsrhinitis nun als eigenständige Entität definiert und die folgenden Diagnosekriterien entwickelt: „Nasenverstopfung, die während der letzten sechs oder mehr Wochen der Schwangerschaft ohne andere Anzeichen einer Atemwegsinfektion und ohne bekannte allergische Ursache auftritt und innerhalb von zwei Wochen nach der Entbindung vollständig verschwindet. „1
Schwangerschaftsrhinitis (auch bekannt als vasomotorische Rhinitis der Schwangerschaft) betrifft bis zu 20 % der schwangeren Frauen.4 Die Patientinnen berichten über eine verstopfte Nase als charakteristisches Merkmal, aber sie können auch klare Sekrete haben, die von wässriger bis dicker Konsistenz sind.
Die Ursache der Schwangerschaftsrhinitis wird in den hormonellen Veränderungen der Schwangerschaft vermutet. Östrogen wäre eine logische Ursache, da der Östrogenspiegel während der Schwangerschaft durch die Sekrete des vergrößerten Gelbkörpers und der Plazenta ansteigt.2 In einer Studie erlebten jedoch nur 35 % der Probandinnen eine Verschlechterung der Verstopfung während der Schwangerschaft, und 39 % atmeten im Verlauf der Schwangerschaft sogar leichter.1 Die Rolle von Progesteron, Prolaktin, Stress und erhöhtem Blutvolumen wurde erforscht, aber die wahre Ursache der Schwangerschaftsrhinitis bleibt schwer fassbar.1,5
Risikofaktoren für Schwangerschaftsrhinitis sind u. a. Rauchen in der Vorgeschichte. Mütterliches Alter, Parität und fötales Geschlecht sind keine prädiktiven Faktoren.5
Sichere Interventionen bei Rhinitis in der Schwangerschaft
Nicht verschreibungspflichtige Produkte und Geräte zur Behandlung von Nasenproblemen in der Schwangerschaft lassen sich in zwei Gruppen einteilen. In der ersten Gruppe gibt es keine Vorsichtsmaßnahmen für schwangere Patientinnen. Diese werden zuerst betrachtet.
Es gibt einige Interventionen für Rhinitis während der Schwangerschaft, die der Apotheker vorschlagen kann.1,3 Apotheker können Patienten beruhigen, dass der Zustand vorübergehend ist und sich nach der Entbindung bessern wird. Sie können auch einige Maßnahmen erwähnen, die bei Rhinitis und nasaler Verstopfung unabhängig von der Ursache helfen, wie z. B. die Kontrolle der Umgebung und die Vermeidung von Allergenen.
Liegen in der Rückenlage ist weithin bekannt, um den nasalen Widerstand für den Luftdurchgang zu erhöhen. Daher kann der schwangeren Patientin geraten werden, das Kopfende des Bettes um mindestens 30 Grad, vielleicht sogar um 45 Grad anzuheben, um eine größere Durchlässigkeit der Nasenlöcher zu erreichen. Man kann ihr auch zu leichter bis mäßiger Bewegung raten, eine Aktivität, die die Nasengänge ebenfalls öffnet.
Salzlösungsspülungen können bei allergischem oder schwangerschaftsbedingtem Schnupfen eine gewisse Erleichterung verschaffen, und ein Experte rät, entweder sanft an selbst hergestellter Kochsalzlösung aus einer schalenförmigen Hand zu schnüffeln oder Produkte wie Neti-Töpfchen zu verwenden, um Kochsalzlösung zu verabreichen.1 Leider wird bei keiner dieser Methoden sterile Kochsalzlösung verwendet, was vorzuziehen wäre.6
Ein sicherer Weg ist die Verwendung eines rezeptfreien isotonischen Kochsalzprodukts wie Simply Saline Nasal Relief Spray. Es ist steril, wenn es aus dem Behälter gesprüht wird. Nach der Anwendung kann der Patient versuchen, nasale Ablagerungen mit Hilfe von kleinen Glühbirnen zu entfernen, die als Nasensauger bekannt sind. Obwohl sie oft als Geräte angesehen werden, die nur bei verstopfter Nase von Neugeborenen und Kindern eingesetzt werden, können sie auch bei schwangeren Patientinnen hilfreich sein.
Externe Nasendilatatoren sind eine mögliche Behandlungsoption.7 Breathe Right Nasal Strips haften an den äußeren Nasenlöchern und öffnen die Nasengänge leicht, um die Luftbewegung zu erleichtern. Sie sind während der Schwangerschaft sicher und können als mögliches Hilfsmittel bei Schwangerschaftsrhinitis und Nasenverstopfung anderer Ursachen empfohlen werden.
Produkte mit Vorsichtshinweis für die Schwangerschaft
Zur zweiten Gruppe möglicher Maßnahmen bei Nasenproblemen in der Schwangerschaft gehören rezeptfreie Produkte gegen Nasenverstopfung aufgrund von Schnupfen oder allergischem und/oder Schwangerschaftsschnupfen (z.B., (z.B. topische und orale nasale Dekongestiva) und für Rhinorrhoe aufgrund von allergischer und/oder Schwangerschaftsrhinitis (z.B. orale Antihistaminika, intranasale Mastzellstabilisatoren oder Kortikosteroide). Jedes dieser Produkte trägt jedoch eine von der FDA vorgeschriebene Warnung, die Patienten, die schwanger sind oder stillen, anweist, vor der Anwendung mit einem „medizinischen Fachmann“ zu sprechen. Als gut sichtbare und zugängliche medizinische Fachkräfte wären Apotheker daher in der Lage, schwangeren Frauen eine mündliche Zustimmung zur Verwendung des Produkts zu geben.
Der klügste Rat für Apotheker ist, diese Patienten an ihre Geburtshelfer zu verweisen. Dies ist aus mehreren Gründen klug. Erstens hat der Apotheker keine vollständige Krankenakte der schwangeren Patientin, und die Liste der anderen Medikamente, die sie einnimmt, könnte unvollständig sein. Zweitens ist der Apotheker nicht in die medizinischen Komplikationen eingeweiht, die bei der Patientin aufgrund der Schwangerschaft auftreten können (z. B. Präeklampsie, Hyperemesis gravidarum, drohende Frühgeburt aufgrund von Polyhydramnion). Drittens kennt der Apotheker nicht notwendigerweise die Begleiterkrankungen der Patientin, die die Therapie erschweren, wie z. B. Diabetes, Glaukom, Herzprobleme, Bluthochdruck und Nieren- oder Leberprobleme.
Schließlich sollten Apotheker aus mehreren Gründen nicht versuchen, mögliche schwangerschaftsbedingte Probleme durch körperliche Untersuchungen der Patienten zu diagnostizieren: 1) Apotheker sollten die Patientin nicht auffordern, sich für die Untersuchung zu entkleiden; 2) Apotheken besitzen selten auch nur die rudimentärsten diagnostischen Hilfsmittel (z. B. Otoskope); und 3) nach den Apothekengesetzen der einzelnen Bundesstaaten ist es Apothekern untersagt, Patienten zu diagnostizieren, und sie sind daher rechtlich nicht geschützt, wenn sie aufgrund solcher Aktivitäten eine „Fehldiagnose“ stellen.
Es wäre für einen Apotheker äußerst schwierig, die Daten zusammenzutragen, die für eine kompetente Empfehlung in einem Selbstberatungsgespräch in einer belebten Apotheke erforderlich sind. Ein Gespräch mit dem Patienten ist aufgrund von Gedächtnislücken und mangelndem medizinischen Verständnis des eigenen Gesundheitszustandes und der aktuellen Medikamentenliste oft nicht zuverlässig. Es wäre praktisch unmöglich, ein vollständiges Bild der
einzelnen Situation der Patientin zu entwickeln, das den umfassenden Informationen entspricht, die bereits in ihrer Akte in der Praxis des Gynäkologen vorliegen. Aus diesen und anderen Gründen (z.B. gesetzliche Haftung im Falle eines Geburtsfehlers) ist der Geburtshelfer am besten geeignet, unter den Produkten mit einem Schwangerschaftshinweis auszuwählen.
Auswahl der Therapie bei Nasenproblemen in der Schwangerschaft
In Fachzeitschriften wie dem American Journal of Rhinology beraten Ärzte ihre Kollegen über die angemessene Therapie von Nasenproblemen in der Schwangerschaft. In einem solchen Artikel ordnete ein Autor medizinische Interventionen für allergische Rhinitis während der Schwangerschaft in zwei Stufen ein.7 Zu den Medikamenten der ersten Stufe gehörten intranasales Cromolyn, intranasale Kortikosteroide und Antihistaminika der ersten Generation. Zu den Medikamenten, die auf die zweite Stufe verwiesen wurden, gehörten abschwellende Mittel und Antihistaminika der zweiten Generation. Zu beachten ist, dass kein rezeptfreies Produkt eine Indikation für Schwangerschaftsrhinitis hat.
Mastzellenstabilisator: Intranasales Cromolyn (z. B. NasalCrom) ist für schwangere Patientinnen in die FDA-Schwangerschaftskategorie B eingestuft (d. h. kein Nachweis eines Risikos beim Menschen).4 Es kann vom Arzt als Mittel der ersten Wahl zur Linderung von Rhinorrhoe, Niesen und Nasenjucken bei allergischer Rhinitis empfohlen werden.7
Intranasale Kortikosteroide: Das einzige nicht verschreibungspflichtige intranasale Kortikosteroid ist Triamcinolonacetonid (z. B. Nasacort Allergy 24HR). Als Produkt der Kategorie C in der Schwangerschaft kann ein Risiko nicht ausgeschlossen werden, und schwangere Patientinnen wurden in keine der Studien zur Wirksamkeit und Sicherheit eingeschlossen.1 Während der potenzielle Nutzen das potenzielle Risiko für den Fötus rechtfertigen kann, sollte diese Entscheidung am besten dem Geburtshelfer überlassen werden. Der Wirkstoff lindert nasale Verstopfung, Rhinorrhoe, nasalen Juckreiz und Niesen im Zusammenhang mit Heuschnupfen oder anderen Allergien der oberen Atemwege.
Antihistaminika der ersten Generation: Die häufigsten rezeptfreien Antihistaminika der ersten Generation sind Diphenhydramin, Chlorpheniramin und Clemastin (jeweils Kategorie B). Die relative Risikofreiheit von Geburtsfehlern rechtfertigt ihre Aufnahme in die erste Stufe. Sie lindern Rhinorrhoe, nasalen Juckreiz und Niesen bei allergischer Rhinitis oder Schnupfen.
Topische nasale Abschwellmittel: Topische nasale Dekongestiva wurden bei nasalen Problemen in der Schwangerschaft als Mittel der zweiten Wahl eingestuft.7 Ein Experte, der sich mit dem Thema Rhinitis in der Schwangerschaft befasste, riet dringend von der Anwendung topischer nasaler Dekongestiva wie Oxymetazolin (z. B. Afrin, Kategorie C) bei Rhinitis in der Schwangerschaft ab, wobei der Haupteinwand die mögliche Entwicklung einer Rhinitis medicamentosa war, selbst wenn die Patientin nur eine Dosis pro Nacht selbst einnahm.1,3
Orale nasale Dekongestiva: Zu den oralen nasalen Dekongestiva gehören Pseudoephedrin (z. B. Sudafed) und Phenylephrin (z. B. Sudafed PE), beide Kategorie C. Sie wurden ebenfalls als Mittel der zweiten Wahl für nasale Rhinitis in der Schwangerschaft eingestuft.7 Ein Autor weist darauf hin, dass es keine Daten gibt, die die Wirksamkeit dieser Produkte bei Rhinitis in der Schwangerschaft belegen.1,3
Darüber hinaus gibt es potenzielle unerwünschte Wirkungen auf den Fötus bei ihrer Anwendung für jede Erkrankung in der Schwangerschaft. Zu den für Pseudoephedrin aufgelisteten Risiken gehören Gastroschisis (ein Bauchwanddefekt) und Gefäßunterbrechungsdefekte.8-10 Keines der abschwellenden Mittel wurde abschließend von diesen potenziellen Risiken befreit.11 Einige Behörden empfehlen, Phenylephrin während der Schwangerschaft vollständig zu vermeiden und Pseudoephedrin mit Vorsicht und erst nach dem ersten Trimenon zu verwenden.12
Antihistaminika der zweiten Generation: Zu den Antihistaminika der zweiten Generation, die ebenfalls zur zweiten Gruppe gehören, gehören die Mittel der Kategorie B, wie Cetirizin (z. B. Zyrtec) und Loratadin (z. B. Claritin), während Fexofenadin (z. B. Allegra Allergy) in die Kategorie C eingestuft wurde. In den Worten mehrerer Experten: „Das Fehlen von kontrollierten Studien am Menschen und die Überwindung der Plazentaschranke machen die Vermeidung ihrer Verschreibung während der Schwangerschaft notwendig.“13
PATIENTENINFORMATION
Häufige Ursachen von Nasenproblemen
Die Erkältung ist neben Halsschmerzen und Husten die häufigste Ursache für verstopfte und laufende Nase. Allergische Rhinitis („Heuschnupfen“) ist eine weitere Hauptursache für eine laufende Nase und eine verstopfte Nase, meist begleitet von Nasenjucken, Niesen und tränenden Augen. Ein weniger bekanntes Problem ist die Schwangerschaftsrhinitis, ein ähnlicher Zustand, der nicht auf eine Erkältung oder Allergie zurückzuführen ist, sondern durch die Schwangerschaft selbst verursacht wird.
Wo man sich hinwenden kann
Es ist verlockend, mit Freunden oder der Familie über die Behandlung von Nasenproblemen zu sprechen, wenn Sie schwanger sind. Diese Option ist jedoch nicht die beste, da diese Personen meist keine medizinische Ausbildung haben. Vielleicht möchten Sie auch mit Ihrem Apotheker sprechen, um sich über Nasenprobleme beraten zu lassen. Ihr Apotheker kann Sie über nicht-medizinische Maßnahmen zur Linderung von Fließschnupfen und verstopfter Nase beraten und Ihnen auch sichere Methoden wie Kochsalzspülungen und Nasendilatatoren beschreiben.
Einige nicht-verschreibungspflichtige Produkte wie abschwellende Nasensprays, Antihistaminika und steroidhaltige Nasensprays tragen jedoch eine Warnung vor der Anwendung in der Schwangerschaft, bevor Sie mit einer medizinischen Fachkraft sprechen. Es stimmt, dass Ihr Apotheker ein Experte für rezeptfreie Produkte und deren sichere Anwendung ist, aber dies ist möglicherweise nicht die beste Vorgehensweise, wenn Produkte diese Schwangerschaftswarnung tragen, da die Fähigkeit des Apothekers, eine vollständig informierte Entscheidung zu treffen, durch fehlende Informationen über Ihre einzigartige Situation beeinträchtigt wird.
Ihr Geburtshelfer ist die beste Quelle für Ratschläge zur Verwendung von OTC-Produkten für Nasenprobleme während der Schwangerschaft. Die Arztpraxis bewahrt Ihre medizinischen Unterlagen in einer leicht auffindbaren Akte auf, und sie wird die Ergebnisse Ihrer letzten Untersuchung und alle angeordneten Laborarbeiten haben. Ihr Gynäkologe wird auch über alle besonderen Bedingungen informiert sein, die Ihre Schwangerschaft erschweren, wie z. B. Nieren- oder Leberprobleme, Herzerkrankungen, Bluthochdruck, Diabetes und drohende Frühgeburten. Jeder dieser Punkte (und eine Vielzahl anderer potenzieller Probleme) könnte entscheidend sein, um eine sichere Entscheidung darüber zu treffen, ob ein rezeptfreies Produkt verwendet werden soll und, wenn ja, welches. Ihr Gynäkologe könnte sogar einen Termin vereinbaren, um festzustellen, ob Sie ein verschreibungspflichtiges oder ein rezeptfreies Produkt benötigen.
Rezeptfreie Produkte können Wechselwirkungen mit Medikamenten haben, die Sie derzeit einnehmen. Ihr Apotheker kann Ihnen helfen, festzustellen, ob solche Produkte in diesen Fällen sicher sind oder nicht, aber Sie müssen in der Lage sein, sich an alle Medikamente zu erinnern, die Sie einnehmen, damit Ihr Apotheker eine vollständig informierte Entscheidung treffen kann.
Produkte, die Sie während der Schwangerschaft meiden sollten
Sorgen Sie dafür, dass Sie pränatale Vitamine und Mineralien so einnehmen, wie es Ihnen Ihr Geburtshelfer empfiehlt. Es ist jedoch ratsam, während der Schwangerschaft alles zu vermeiden, was nicht nachweislich sicher und wirksam für Ihre medizinischen Probleme ist. Dazu gehören alle pflanzlichen Präparate, Homöopathika und andere Nahrungsergänzungsmittel. Keines dieser Produkte hat sich jemals als sicher oder wirksam erwiesen, insbesondere nicht während der Schwangerschaft. Jedes könnte schädliche Auswirkungen auf den sich entwickelnden Fötus haben. Ziehen Sie außerdem dringend in Erwägung, den Gebrauch von Suchtmitteln, wie Alkohol und Tabak in allen Formen und alle Drogen des Missbrauchs, sofort einzustellen.
Erinnern Sie sich, wenn Sie Fragen haben, fragen Sie Ihren Apotheker.
1. Ellegard EK. Klinische und pathogenetische Charakteristika der Schwangerschaftsrhinitis. Clin Rev Allergy Immunol. 2004;26(3):149-159.
2. Mabry R. Rhinitis of pregnancy. South Med J. 1986;79(8):965-971.
3. Ellegard EK. Besondere Überlegungen bei der Behandlung der Schwangerschaftsrhinitis. Womens Health. 2005;1(1):105-114.
4. Shah R, McGrath KG. Nonallergic rhinitis. Allergy Asthma Proc. 2012;33(3):S19-S21.
5. Rambur B. Pregnancy rhinitis and rhinitis medicamentosa. J Am Acad Nurse Pract. 2002;14(12):527-530.6. Garavello W, Somigliana E, Acaia B, et al. Nasale Lavage bei schwangeren Frauen mit saisonaler allergischer Rhinitis: eine randomisierte Studie. Int Arch Allergy Immunol. 2010;151(2):137-141.
7. Keles N. Treatment of allergic rhinitis during pregnancy. Am J Rhinology. 2004;18(1):23-28.
8. Gilbert C, Mazzotta P, Loebstein R, Koren G. Fetal safety of drugs used in the treatment of allergic rhinitis. Drug Safety. 2005;28(8):707-719.
9. Mazzotta P, Loebstein R, Koren G. Treating allergic rhinitis in pregnancy. Drug Safety. 1999;20(4): 361-375.
10. Werler MM. Teratogen update: pseudoephedrine. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2006;76(6): 445-452.
11. Vlastarakos PV, Manolopoulos L, Ferekidis E, et al. Treating common problems of the nose and throat in pregnancy: what is safe? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008;265(5):499-508.12. deShazo RD, Kemp SF. Patienteninformation: Allergische Rhinitis (saisonale Allergien). UpToDate. www.uptodate.com/contents/allergic-rhinitis-seasonal-allergies-beyond-the-basics. Accessed July 17, 2014.
13. Piette V, Daures JP, Demoly P. Treating allergic rhinitis in pregnancy. Curr Allergy Asthma Rep. 2006;6(3):232-238.