Fühlen Sie sich sicher, eine SOAP-Notiz zu schreiben und eine akkurate Dokumentation zu liefern?
Ich denke, das ist etwas, worüber wir uns alle Sorgen machen!
Wir haben so viel Druck, alle unsere Patienten zu sehen und alle unsere SOAP-Notizen in einer rechtzeitigen Weise zu erledigen. Da die Dokumentationszeit nicht erstattungsfähig ist, müssen wir auch effizient sein, während wir gleichzeitig Therapienotizen erstellen, die vertretbar und vollständig sind.
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Ich werde Ihnen mitteilen, was in eine SOAP-Notiz gehört, und Sie können dann gerne etwas tiefer in die Materie einsteigen, indem Sie sich die einzelnen Episoden des Seniors Flourish Podcast mit einer erstaunlichen Serie mit Dee und Cindy von Kornetti und Krafft Health Solutions anhören. Sie gehen jeden Bereich der SOAP-Notiz (Subjektiv, Objektiv, Beurteilung, Plan) durch und geben detaillierte Tipps und Dinge, über die man nachdenken sollte, wenn man die perfekte OT-Notiz erstellt – und sie machen das Lernen über Dokumentation (wage ich es zu sagen?!) unterhaltsam!
Sie präsentieren auch eine ganze Serie über Medbridge und stellen einen Rahmen für vertretbare Dokumentation vor, der Ihnen beibringt, wie Sie „intelligenter, nicht härter“ arbeiten, wenn es um SOAP-Notizen und Dokumentation geht. Auch wenn der Kurs sagt, dass er sich an häusliche OT- und PT-Praktiker richtet, habe ich festgestellt, dass diese Informationen auch in anderen Bereichen anwendbar sind.
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In diesem Beitrag werde ich auch grundlegende Tipps, ein Beispiel und eine Vorlage für eine ergotherapeutische SOAP-Notiz geben und am Ende wichtige Sätze für die Abrechnung und Kostenerstattung nennen. Dieser Beitrag ist ein Beispiel für die Inhalte, die in der Learning Lab Mitgliedschaft enthalten sind – damit Sie die Ressourcen haben, die Sie brauchen, um sich als Ergotherapeut und Student sicher und erfolgreich zu fühlen!
Es ist eine Menge gutes Material, also lassen Sie uns reinhauen!
Wie man eine SOAP-Notiz schreibt
Die SOAP-Notiz-Vorlage
Das grundlegende Format für eine SOAP-Notiz ist wie folgt:
Subjektiv (S):
Ziel (O):
Bewertung (A):
Plan (P):
Viele Male ist dies in unseren Dokumentationssystemen nicht so angelegt und wir bekommen einen großen, leeren Kasten, in den wir unsere tägliche Notiz schreiben. Um dies zu vereinfachen und um sicher zu gehen, dass ich alles treffe, was in meiner Notiz abgedeckt werden muss, werde ich jeden Buchstaben auf die linke Seite des offenen Absatzbereichs setzen und ihn trotzdem als SOAP-Notizformat schreiben.
Stellen Sie sich das Schreiben einer SOAP-Notiz wie das Schreiben einer Geschichte vor.
Was wäre, wenn jemand für einen Tag in Ihre Rolle schlüpfen würde (und das passiert doch ständig, oder?) und ein gutes Verständnis dafür bräuchte, was mit dem Patienten los ist, woran Sie gerade arbeiten, wie Sie den Fortschritt des Patienten einschätzen und was Sie dann beim nächsten Besuch oder in naher Zukunft zu tun gedenken? Sie würden Ihre Notiz wahrscheinlich ein wenig anders schreiben, als wenn Sie diesen Patienten morgen selbst behandeln würden, richtig?
Oder denken Sie daran, dass jemand in der Auslastungsprüfung Ihre Notiz liest und entscheidet, ob Ihre Behandlungssitzungen qualifiziert oder medizinisch notwendig sind?
Durch das Hören dieser Podcast-Serie habe ich auch gelernt, dass nur weil unser Patient keine Fortschritte macht, das nicht bedeutet, dass Ihre qualifizierten Leistungen verweigert werden! Es ist unsere Aufgabe, ein Bild davon zu zeichnen, was mit unserem Patienten los ist, warum er Fortschritte macht oder nicht, und einen Plan zu entwerfen, wie wir die Ziele vorantreiben, die Ziele anpassen oder die Richtung in der Pflege ändern können.
Das zeigt Geschick und Engagement in der Pflege.
Subjektiv (S)
Der subjektive Teil stellt die Bühne für Ihre Geschichte dar!
* Fragen Sie sich selbst: Was sind die relevanten Informationen, die der Patient angibt, die potenziell die OT-Intervention beeinflussen könnten?
- Fragen des Patienten zum Plan, zur Behandlung oder zu den Ergebnissen
- Reflexionen über Fortschritte oder aktuelle Probleme
- Aktuelle Symptome oder Beschwerden des Tages
- Direkte Zitate (Ich verwende viele davon!)
Beispiel: Die Patientin gibt an, dass sie nicht in der Lage war, ihren Rollstuhl in ihrer Wohnung zu benutzen, weil ihr „die Hände wehtun“ und „ich nicht in der Lage bin, einen guten Griff zu bekommen.“
Jetzt hören:
Episode 1/5 der Dokumentationsreihe: SUBJEKTIV
Zielsetzung (O)
Fragen Sie sich selbst: Was haben Sie getan, um die Therapiesitzung qualifiziert zu gestalten (nicht nur das, was der Patient in der Sitzung getan hat – listen Sie nicht ausschließlich abgeschlossene Aktivitäten/Interventionen auf)?
- Gehen Sie darauf ein, wie die Intervention auf das Ziel hinarbeitet
- Wurden neue Interventionen eingeführt?
- Zielgerichtete Maßnahmen und Beobachtungen
- Wie Sie die Aktivität benotet haben (Tipps zur Benotung von Aufgaben)
- Spezifische Behandlung unter Verwendung von Fachterminologie
- Übungen
- Zweckmäßige Aktivitäten
- Beschäftigungsbezogen
- Das OT Practice Framework leistet eine großartige Arbeit, indem es die Schlüsselwörter bereitstellt, die wir verwenden, um unsere Leistungen zu rechtfertigen und unsere Expertise zu demonstrieren
- Quantifizierbare Informationen und Vergleiche mit der anfänglichen Beurteilung oder früheren Sitzungen (geben Sie mir ein paar Zahlen – nicht nur für Evals und Progress Notes! 🙂
Jetzt hören:
Episode 2/5 der Dokumentationsreihe: OBJEKTIV
Assessment (A)
Fragen Sie sich: Wie ist der aktuelle Zustand des Patienten (heute) und wie wirkt er sich auf die Zielerreichung aus? Bin ich mit den Zielen auf dem richtigen Weg, muss ich sie modifizieren oder die Richtung meiner Behandlungsinterventionen ändern?
- Macht der Patient Fortschritte? warum oder warum nicht
- Was können wir bei begrenzten Fortschritten tun (eine neue Intervention ausprobieren? mit Arzt/Familie/Behandlungsteam besprechen? kognitive Faktoren? etc)
- Was sind die Barrieren des Patienten für den Fortschritt und wie können sie angegangen werden?
- Sozial-emotionale Auswirkungen – Motivation, Teilnahme, Anstrengung, etc
- Übernahme der Anweisungen durch Patient/Personal/Pflegepartner
Jetzt anhören:
Episode 3/5 der Dokumentationsreihe: ASSESSMENT
Plan (P)
Fragen Sie sich: Warum braucht dieser Patient weiterhin eine qualifizierte ergotherapeutische Behandlung und gibt es Änderungen, die am Pflegeplan vorgenommen werden müssen?
- Besondere Änderungen am Behandlungsplan (oder Richtung des Behandlungsplans)
- Benachrichtigungen, Mitteilungen oder Überweisungen an RN/MD/PT/SLP usw., die angesprochen werden müssen
- Empfehlungen/Plan für Änderungen der Häufigkeit, Dauer usw. und warum
- Zukünftige Versuche (einschließlich Geräte, Strategien usw.), die Sie ansprechen möchten
Nun hören Sie zu:
Episode 4/5 der Dokumentationsreihe: PLAN
Dokumentationstipps und die Beantwortung Ihrer Fragen
In dieser letzten Folge der Serie konnten einige von Ihnen live dabei sein und uns alle möglichen Fragen zu Dokumentation, SOAP-Notizen, Assessment und Vorschriften stellen. Es ist ein guter Überblick und zeigt wirklich die Expertise, die Kornetti und Krafft zum Thema Dokumentation mitbringen.
Jetzt anhören:
Episode 5/5 der Dokumentationsreihe: IHRE brennenden Fragen zur SOAP-Notiz beantwortet – live
SOAP-Notiz Beispiel:
S: Die Patientin gibt an, dass sie nicht in der Lage ist, ihren Rollstuhl zu Hause zu benutzen, weil ihre „Hände schmerzen“ und „ich nicht in der Lage bin, einen guten Griff zu bekommen.“
O: Der OT hat den w/c beurteilt und ihn modifiziert, indem er die Ränder mit selbstklebendem Band verstärkt hat. Der Patient wurde instruiert, wie er das Rollstuhlfahrrad sicher über Teppich und Schwellen im Haus bewegen kann. Die Patientin zeigte, dass sie in der Lage ist, sich mit minimaler VC 100′ fortzubewegen und berichtete von 0/10 Handschmerzen nach der Anpassung.
A: Nach der Anpassung und Anleitung verbesserte sich die Patientin in der Selbstfortbewegung und steigerte ihre Unabhängigkeit in der funktionellen Mobilität innerhalb ihrer häuslichen Umgebung. Sie ist motiviert, in ihrem Zuhause wieder unabhängig zu sein und ist sehr aufnahmefähig für Anweisungen.
P: Die Patientin würde von einer fortgesetzten qualifizierten OT-Intervention profitieren, um sie darin zu schulen, wie sie die Rampe für den Zugang zu ihrem Wohnbereich nutzen kann. Wir werden beim nächsten Besuch Ultragrip-Felgenabdeckungen zum Ausprobieren erwerben, um zu sehen, ob das eine bessere Langzeitlösung ist als das Klebeband.
Suchen Sie nach weiteren Informationen zur Dokumentation? Documentation Domination for OT Practitioners Working with Older Adults oder schauen Sie sich das Learning Lab an – dort finden Sie weitere Dokumentationstipps und Beispiele für das Schreiben von Zielen sowie OT-Behandlungsideen, Schulungsvideos, klinische Ressourcen, Patienten-Handouts, Beurteilungen und Unterstützung!
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