Die Einführung von Value-Based Healthcare und prospektiven Vergütungssystemen verändert die Art und Weise, wie Ärzte und Krankenhäuser Menschen versorgen. Neue wertorientierte Programme betonen einen teamorientierten, netzwerkbasierten Ansatz für das Management der Patientenversorgung, der den verantwortungsvollen Austausch von Patientendaten beinhaltet, so dass die Versorgung koordiniert wird. Die Einführung von Technologien im Gesundheitswesen, wie z. B. elektronische Patientenakten, schafft eine computergestützte Systemansicht, so dass die Ergebnisse leicht gemessen werden können. In wertbasierten Gesundheitsmodellen sind Primär-, Akut- und Spezialversorgung in einem koordinierten Gruppenansatz vereint, der vom Primärarzt eines Patienten geleitet wird, der das Versorgungsteam des Patienten leitet.
Die Ärzte sind darauf angewiesen, dass alle Mitglieder des koordinierten Versorgungsteams gemeinsam auf die Daten der elektronischen Gesundheitsakte (EHR) zugreifen können. Die EHR-Tools müssen genaue, evidenzbasierte, korrekt kodierte Patienteninformationen bereithalten, damit die Leistungserbringer Notizen, Testergebnisse und Verfahren, die von anderen Mitgliedern des Teams durchgeführt wurden, einsehen können. Die allgegenwärtige gemeinsame Nutzung wichtiger Programmdaten mit dem Fokus auf den Schutz der Patientendaten hat das Potenzial, unnötige Pflege und die mit der Pflege verbundenen Kosten zu reduzieren.
Accountable Care Organisations (ACOs) sind patientenzentrierte Pflegemodelle, in denen Patient und Anbieter eine Geschäftspartnerschaft bei koordinierten Pflegeentscheidungen bilden, einschließlich der gemeinsamen Nutzung von Dateninhalten durch die Teammitglieder zum Nutzen der gesamten Patientenpopulation. ACOs wurden in erster Linie von den staatlichen Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) entwickelt, um eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung für Medicare-Patienten abzurechnen und bereitzustellen. Damit ein ACO eine wertorientierte Vergütung erhält, fördert CMS die Zusammenarbeit von Patienten, Ärzten, Krankenhäusern und anderen Anbietern, um die bestmögliche Versorgung zu den niedrigsten Kosten zu liefern. In einigen Modellen können die Anbieter sowohl das Risiko als auch die Belohnung teilen, indem sie Anreize für Einsparungen schaffen, um die Rückübernahmequoten, die Qualität der Versorgung und die Gesundheitsergebnisse der Patienten zu verbessern und gleichzeitig die Kosten zu senken.
Diese CMS-Politik des „Pay for Performance“-Ansatzes unterscheidet sich vom traditionellen „Fee-for-Service“-Ansatz, bei dem einzelne Leistungserbringer durch die Steigerung der Quantität von Gesundheitsleistungen profitieren können, unabhängig davon, ob die Patientenergebnisse gut oder schlecht waren. In den besten wertbasierten Versorgungsmodellen werden klinische Nachrichten und Daten zu Versicherungsansprüchen zwischen Kostenträgern und Anbietern ausgetauscht. Die gemeinsame Nutzung von Healthcare-Analytics-Daten in einem CMS Pay-for-Performance-Ansatz verbessert kritische Gesundheitsmetriken für die Bevölkerung, wie z. B. Krankenhauswiederaufnahmen, Patientenengagement und Ausgaben für unnötige Leistungen, und ermöglicht so eine genaue wertbasierte Vergütung, die CMS gut vergüten kann.
Mit dem Wechsel von der traditionellen Fee-for-Service- zur wertbasierten Versorgung ist CMS zu dem Schluss gekommen, dass die Gesundheitskosten langfristig zu sinken beginnen, während die Patienten lernen, ein gesünderes und produktiveres Leben zu führen. Da sich die Landschaft des Gesundheitswesens weiter entwickelt und die Annahme von CMS wertbasierten Versorgungsmodellen zunimmt, müssen Anbieter zu besseren Managern von Patientenpopulationen werden.
Um den Übergang zu wertbasierten Vergütungsmodellen zu unterstützen, entscheiden sich viele Ärzte, Kodierer und Gesundheitsorganisationen dafür, spezialisierte patientenzentrierte Softwaresysteme in ihre EHRs zu integrieren, um die Suche und Erfassung aller entsprechenden Bedingungen jedes Patienten in ihrer Population zu unterstützen. Einige Top-HCC-Risikoanpassungs-Kodierungsplattformen können die medizinischen Aufzeichnungsmedien mit Hilfe von künstlicher Intelligenz im Gesundheitswesen wie medizinischem maschinellem Lernen synthetisieren und schnell Beweise für eine verbesserte Kodierungsgenauigkeit zuordnen, bevor der Anspruch überhaupt gesendet wird. Nur mit einer akkuraten, evidenzbasierten Dokumentation von Krankheiten und chronischen Zuständen können den Anbietern faire wertbasierte CMS-Vergütungen zugewiesen werden.