Patientenvorstellung
Ein 6 Monate alter Junge kam in die Notaufnahme mit der Vorgeschichte, dass er aus den Armen seiner Mutter auf ein Bett gefallen war. Der Säugling weinte und die Mutter legte ihn in das Kinderbett, da es Zeit für seinen Mittagsschlaf war. Etwa 1 Stunde später weinte der Säugling, hatte erbrochen und die Mutter hatte das Gefühl, dass er lethargisch war. Die radiologische Auswertung zeigte frontale und interhemisphärische akute subdurale Hämatome und der Säugling wurde zur neurochirurgischen Versorgung in ein regionales Kinderkrankenhaus verlegt. Die Anamnese ergab eine normale, spontane vaginale Entbindung ohne Komplikationen. Die Patientin war routinemäßig versorgt und geimpft worden. Die Familienanamnese war negativ für neurologische oder kongenitale Anomalien. Es gab keine gemeldeten frühen oder unerklärlichen Todesfälle oder Fehlgeburten in der Familie.
Die einschlägige körperliche Untersuchung zeigte normale Vitalzeichen. Das Gewicht lag bei 10 %, der Kopfumfang bei 95 % und die Länge bei 25 %. Der Säugling hatte einen irritierten Schrei. Die anteriore Fontanelle war vorgewölbt. Es gab Blutergüsse von den Versuchen, einen intravenösen Katheter zu legen, aber keine anderen Blutergüsse. Der Rest der Untersuchung war normal. Das Work-up war negativ, einschließlich Screening-Trauma-Labors, Urin-Drogenscreening und Haaruntersuchungen, Blutungsstudien, organische Säuren im Urin und Skelettuntersuchung. Der ophthalmologische Gutachter stellte oberflächliche und tiefe bilaterale Netzhautblutungen fest, die zu zahlreich waren, um sie zu zählen, und den Großteil der Netzhaut bedeckten. Während des klinischen Verlaufs des Patienten wurde er auf antiepileptische Medikamente gesetzt und hatte keine Krampfanfälle mehr. Zusammen mit dem Team des Kinderschutzdienstes meldeten die Ärzte des stationären Krankenhauses das Kind dem Department of Family Services als hochverdächtig für die Diagnose eines nicht unfallbedingten Traumas. Die Ermittler stimmten zu und das Kind wurde nach zweiwöchiger Überwachung im Krankenhaus zur Stabilisierung der subduralen Blutungen in eine Verwandtenpflegefamilie entlassen. Das Kind sollte in 2 Wochen in der Neurochirurgie nachuntersucht werden.
Abbildung 88 – Axiales Bild aus einer unverstärkten Computertomographie des Gehirns zeigt hochdichte rechts frontale und interhemisphärische akute subdurale Hämatome. Es besteht eine leichte Schwellung der rechten Gehirnhälfte.
Diskussion
Das Schüttelbaby-Syndrom (SBS) ist eine Form der nicht unfallbedingten Kopfverletzung (NAHI), die auftritt, wenn jemand ein Kind gewaltsam schüttelt. Es kann zu Verletzungen des Gehirns, der Augen und/oder des Skeletts führen. Die langfristige Überlebensrate ist schlecht, wobei kognitive/Verhaltensprobleme, kognitive Beeinträchtigungen, zerebrale Lähmungen und/oder Epilepsie als häufige Probleme auftreten. In einem Bericht starben 19 % der Kinder als direkte Folge des SBS und nur 22 % hatten bei der Entlassung keine Folgeerscheinungen. SBS kann fehldiagnostiziert werden, insbesondere wenn es weniger schwerwiegend ist, keine äußeren Blutergüsse aufweist (21 % der Fälle) und keine Vorgeschichte von Missbrauch vorliegt (40 %).
SBS tritt häufig im Säuglingsalter auf, kann aber in der Literatur auch bei Kindern bis zu 8 Jahren vorkommen. Eine unvollständige ophthalmologische Untersuchung kann das Vorhandensein und/oder das Ausmaß von Netzhautblutungen (RH) unterbewerten. Eine vollständige Untersuchung der gesamten Netzhaut ist für eine korrekte Beurteilung erforderlich, was in der Regel bedeutet, dass sie von einem Augenarzt durchgeführt werden muss.
Lernpunkt
Togioka stellt fest: „Obwohl das Vorhandensein von RH die Diagnose SBS nicht bestätigt. RHs sind bei misshandelten Kindern häufig und bei unfallbedingten Kopfverletzungen äußerst selten.“
Verletzungsart
Das Vorhandensein von RH ist viel häufiger bei NAHI (53-80%) als bei AHI (unfallbedingte Kopfverletzung, 0-10%). Die AHI, die mit RH assoziiert ist, ist in der Regel von erheblicher Gewalteinwirkung (z.B. Kraftfahrzeugunfall). Kurze Stürze (< 4 Fuß) sind extrem unwahrscheinlich, um RHs zu verursachen. In einer Studie mit 287 Kindern hatte kein Kind, das einen versehentlichen Sturz < 4 Fuß hatte, eine RH, während 25 % derjenigen mit einem Sturz in der misshandelten Gruppe eine RH hatten.
Anatomie
Flammenförmige RHs sind die häufigste Form von RHs, die bei SBS gesehen werden. RHs scheinen im Allgemeinen eher zentral und oberflächlich innerhalb der Netzhaut zu beginnen und sich dann mit zunehmender Kraft/Trauma mehr peripher und tiefer auszubreiten. Studien haben gezeigt, dass periphere RHs bei 27 % der NAHI und 0 % der AHI beobachtet werden. Unilaterale Netzhautblutungen können bei NAHI (14-21 %) auftreten. Bilaterale RH finden sich in 58-100% bei NAHI und in nur 1,5% bei unfallbedingten Kopfverletzungen. Andere ophthalmologische Pathologien wurden mit NAHI in Verbindung gebracht, einschließlich Blutungen in anderen Teilen des Auges, Netzhautfalten, Makulafalten und Roth-Flecken.
Weitere Krankheiten, die RH verursachen können, sind:
- Glutarsäureurie Typ 1
- Neugeborenen-Blutungs-Krankheit
- Hermansky-Pudlak-Syndrom
- Osteogenesis imperfecta
- Protein C-Mangel (homozygot) und andere Koagulopathien
- Terson-Syndrom
Daten zeigen, dass heftiges Erbrechen, heftiges Erbrechen, starker Husten, Krampfanfälle und verlängerte Brustkorbkompressionen im Grunde nicht die beim SBS gesehenen RHs verursachen. RH kann nach der Geburt in bis zu 30-40% der Entbindungen gesehen werden, aber die meisten lösen sich in 3-9 Tagen nach der Geburt auf.
Während alternative Erklärungen für NAHI angenommen werden können, bemerkte Moran, dass „es keine Krankheit oder Bedingung gibt, die das komplette diagnostische Bild von SBS vollständig nachahmt.“
Fragen zur weiteren Diskussion
1. Was sind einige der klinischen Präsentationen eines nicht-unfallbedingten Traumas?
2. Wie lauten die lokalen Gesetze bezüglich der Meldepflicht bei Verdacht auf ein nicht-unfallbedingtes Trauma?
3. Welche Arten von Tests sollten in eine Untersuchung bei Verdacht auf ein nicht-unfallbedingtes Trauma einbezogen werden?
Bezogene Fälle
- Erkrankung: Kindesmissbrauch | Kopf- und Hirnverletzungen | Augenkrankheiten
- Symptom/Präsentation: Kindesmisshandlung und -vernachlässigung und sexueller Missbrauch | Weinen und Koliken | Psychische Statusveränderungen | Erbrechen
- Fachgebiet: Kindesmisshandlung und -vernachlässigung | Notfallmedizin| Neurologie / Neurochirurgie | Augenheilkunde | Radiologie / Nuklearmedizin / Strahlenonkologie
- Alter: Säugling
Mehr erfahren
Um pädiatrische Übersichtsartikel zu diesem Thema aus dem vergangenen Jahr zu sehen, besuchen Sie PubMed.
Informationen zur evidenzbasierten Medizin zu diesem Thema finden Sie bei SearchingPediatrics.com, dem National Guideline Clearinghouse und der Cochrane Database of Systematic Reviews.
Informationsrezepte für Patienten finden Sie bei MedlinePlus zu diesem Thema: Kindesmissbrauch
Aktuelle Nachrichtenartikel zu diesem Thema finden Sie bei Google News.
Bilder zu diesem Thema finden Sie bei Google Images.
Makoroff K. Child Abuse Identification Toolkit for Professionals. Cincinnati Children’s Hospital.
Erhältlich im Internet unter http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/c/child-abuse/tools/retinal-hemorrhage.htm (zitiert am 5.8.10).
Moran KT. Nationale australische Konferenz zum Schüttelbabysyndrom. Med J Aust. 2002 Apr 1;176(7):310-1.
Reece RM, Sege R. Childhood Head Injuries: Accidential or Inflicted. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154:11-15.
Togioka BM, et.al. Retinale Blutungen und Shaken-Baby-Syndrom: ein evidenzbasierter Überblick. J Emerg Med. 2009 Jul;37(1):98-106.
ACGME Competencies Highlighted by Case
1. Bei der Interaktion mit Patienten und ihren Familien kommuniziert die medizinische Fachkraft effektiv und zeigt ein fürsorgliches und respektvolles Verhalten.
2. Wesentliche und genaue Informationen über die Patienten werden gesammelt.
3. Fundierte Entscheidungen über diagnostische und therapeutische Interventionen werden auf der Grundlage von Patienteninformationen und -präferenzen, aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und klinischem Urteil getroffen.
4. Pläne für das Patientenmanagement werden entwickelt und durchgeführt.
7. Alle medizinischen und invasiven Verfahren, die für das Praxisfeld als wesentlich angesehen werden, werden kompetent durchgeführt.
8. Gesundheitsleistungen, die darauf abzielen, Gesundheitsprobleme zu verhindern oder die Gesundheit zu erhalten, werden erbracht.
9. Eine patientenorientierte Versorgung wird durch die Zusammenarbeit mit Fachkräften des Gesundheitswesens, einschließlich solcher aus anderen Disziplinen, erbracht.
10. Eine untersuchende und analytisch denkende Herangehensweise an die klinische Situation wird demonstriert.
11. Grundlegende und klinisch unterstützende Wissenschaften, die ihrer Disziplin angemessen sind, sind bekannt und werden angewendet.
13. Informationen über andere Patientenpopulationen, insbesondere über die größere Population, aus der dieser Patient stammt, werden beschafft und genutzt.
19. Die medizinische Fachkraft arbeitet als Mitglied oder Leiter eines Gesundheitsteams oder einer anderen Berufsgruppe effektiv mit anderen zusammen.
20. Respekt, Mitgefühl und Integrität; ein Eingehen auf die Bedürfnisse der Patienten und der Gesellschaft, das Eigeninteresse überwiegt; Verantwortlichkeit gegenüber den Patienten, der Gesellschaft und dem Berufsstand; und ein Engagement für hervorragende Leistungen und ständige berufliche Weiterentwicklung werden gezeigt.
22. Sensibilität und Eingehen auf die Kultur, das Alter, das Geschlecht und die Behinderungen der Patienten werden demonstriert.
Autor
Donna M. D’Alessandro, MD
Professorin für Kinderheilkunde, University of Iowa Children’s Hospital