David Rubin, MD, veranstaltete kürzlich eine Informationsveranstaltung für Patienten mit dem Titel: „Warum haben wir Morbus Crohn und Colitis ulcerosa nicht geheilt?“ Rubin, der Sektionsleiter für Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung an der University of Chicago Medicine ist, veranstaltete die Veranstaltung gemeinsam mit Russell Cohen, MD, Direktor des Zentrums für entzündliche Darmerkrankungen an der UChicago Medicine. Er sagte, die Idee für ihre Sitzung kam von einer ähnlichen Frage, die von einem Patienten vor Jahren gestellt wurde.
„Ich hielt einen Vortrag für Patienten über den Umgang mit entzündlichen Darmerkrankungen. Jemand kam danach auf mich zu und sagte: ‚Dr. Rubin, das war ein großartiger Vortrag, aber Sie haben nicht ein einziges Mal eine Heilung erwähnt. Wir wollen von Heilungsmöglichkeiten hören“, sagte er. „Das hat mich wirklich auf eine Art und Weise beeindruckt, die tiefgreifend war. Ich war so fokussiert auf das, was wir tagtäglich tun, dass ich das große Ganze aus den Augen verloren habe.“
Wir sprachen mit Rubin kürzlich darüber, was es bedeuten würde, Morbus Crohn und Colitis ulcerosa zu „heilen“, allgemein bekannt als entzündliche Darmerkrankungen oder IBD. Er sagte, der Schlüssel zum Ziel sei, jedem Patienten zu helfen, zu verstehen, dass IBD wirklich eine Reihe von Krankheiten ist, die eine Reihe von spezifischen, personalisierten Behandlungen benötigen, um die Symptome so weit zu kontrollieren, dass man an eine Heilung denken kann. Was folgt, ist eine bearbeitete Version dieses Gesprächs.
UChicagoMed: Was sagen Sie Patienten, wenn sie fragen, warum es keine Heilung für CED gibt?
David Rubin, MD: Es gibt verschiedene Möglichkeiten, sich dieser Frage zu nähern, aber eine davon ist, sie daran zu erinnern, dass wir eigentlich keine chronischen menschlichen Krankheiten heilen können, außer Infektionen. Die meisten dieser Probleme sind nicht heilbar, weil sie so kompliziert sind.
Wir haben Morbus Crohn und Colitis ulcerosa als zwei Krankheiten bezeichnet, aber wir haben erkannt, dass es vielleicht 50 bis 100 verschiedene Krankheiten sind, die sich alle überschneiden.
Der Körper kann sich auf sehr spezifische und begrenzte Weise ausdrücken, so dass alles, was zu einer überaktiven Entzündung oder einer unausgewogenen Immunantwort führt, wie eine dieser Krankheiten aussehen kann. Der erste Teil ist also, dass man, wenn man von „Heilung“ spricht, wirklich von „Heilung“ sprechen sollte, und wenn man von Heilung spricht, muss man definieren, was all die verschiedenen Krankheitsuntergruppen sind.
Der zweite Teil ist, dass selbst wenn wir eine sehr spezifische, ähnliche Art von Krankheit isolieren können, wir erkannt haben, dass es immer noch ein sehr komplexes Zusammenspiel zwischen Genetik und Umwelt gibt, das zu ihr führt. Das macht es dann sehr schwer, herauszufinden, wie man es behandeln kann.
Da die Krankheit eine von vielen verschiedenen, komplexen Dingen sein kann, kann auch die Behandlung ein sehr komplexes Set von Dingen sein. Glauben Sie, dass das für einen Patienten schwerer zu verstehen ist, dass die Heilung nicht nur eine Sache ist?
Es ist frustrierend für die Menschen. Sie wollen glauben, dass sie geheilt werden können, und sie wollen die Therapieexposition minimieren, und das verstehen wir. Ich glaube nicht, dass es für einen Patienten schwer zu verstehen ist, wenn man sich die Mühe macht, es zu erklären, aber ich denke, dass Ärzte es zu oft nicht erklären.
Wir müssen den Leuten klarmachen, dass jeder, der CED hat, anders ist, und dass die Menschen unterschiedliche Formen und Ausprägungen haben, die auf all diesen verschiedenen Faktoren basieren. Sobald ein Patient versteht, dass „meine IBD meine IBD ist“, dann sollten sie ein wenig mehr verstehen, dass die Art und Weise, wie sie behandelt werden, wie sie reagieren werden, und was wir für die langfristige Gesundheit tun können, unterschiedlich sein kann und angepasst werden muss.
Wir wollen den Menschen nicht sagen: „Hier ist, warum wir IBD nicht geheilt haben, viel Glück.“ Wir wollen sagen: „Hier ist der Grund, warum wir IBD nicht geheilt haben, aber in der Tat haben wir einige Optionen, die einer Heilung am nächsten kommen, von denen Sie vielleicht nichts wissen.“ Wir haben den natürlichen Verlauf dieser Krankheiten für die meisten Patienten verändert.
Was sind einige der vielversprechendsten neuen Entwicklungen für die Behandlung von CED?
Das erste, was am vielversprechendsten ist, ist nicht wirklich eine neue Reihe von Medikamenten, sondern eine Änderung der Strategie mit bestehenden Therapien. Wir haben gelernt, wie man sie richtig einsetzt, das heißt zur richtigen Zeit bei den richtigen Patienten, um sie zu optimieren und objektive Endpunkte zu erreichen, und zwar durch eine Strategie, die man „treat to target“ nennt. Man identifiziert ein Ziel für einen Patienten, das kann eine verringerte Entzündung oder eine abgeheilte Schleimhaut sein, und man passt die Behandlung sequenziell an, bis man dieses Ziel erreicht. Auf diese Weise können wir bei den meisten Patienten eine viel bessere Kontrolle erreichen.
Der zweite Teil ist das Aufkommen zusätzlicher zielgerichteter Therapien, die entweder darmspezifisch sind, was bedeutet, dass sie nur auf das Immunsystem des Darms abzielen, was gut ist, oder auf verschiedene Komponenten des Immunsystems abzielen, auf die wir bisher bei IBD noch nicht abgezielt haben.
Die andere wichtige Sache, die die Welt der IBD in den nächsten zwei Jahren verändern wird, ist der Eintritt von Biosimilar-Therapien auf den US-Markt. Das sind Medikamente, die den bestehenden biologischen Therapien, die wir haben, biologisch ähnlich sind, so dass man sie am ehesten mit einem generischen Biologikum vergleichen kann. Das wird den Preis für viele dieser Therapien senken, und wenn der Preis sinkt, glauben wir, dass mehr Kostenträger und mehr Menschen bereit sein werden, sie einzusetzen. Wir wissen, dass diese Therapien die beste Kontrolle bieten, also werden wir hoffentlich die Messlatte senken, um Menschen auf gute Therapien zu bringen, die ihr Verhalten verändern werden.
Weiter am Horizont, welche Art von Forschung findet für CED statt?
Eines der größten Forschungsgebiete ist im Moment das Mikrobiom, und das Verständnis der Umgebung der Organismen, die im Darm leben. Wenn man also ein bisschen mehr darüber versteht, was mit den Organismen passiert, die im Darm leben, und man das mit verschiedenen genetischen Faktoren kombiniert, die mit der Krankheit in Verbindung stehen, werden wir anfangen, Muster zu finden, wo es eine genetische Anfälligkeit für die Krankheit gibt. Wenn das mit einer bestimmten Gruppe von Organismen oder einem Ökosystem im Darm kombiniert wird, das aus irgendeinem Grund diese genetische Anfälligkeit ausnutzt, führt das zu dieser unkontrollierten Reaktion.
Sie können sich vorstellen, dass wir in der Zukunft, wenn wir das ein wenig besser in den Griff bekommen, in der Lage sein werden, den Wirt zu beeinflussen, indem wir die Immunantwort mit einigen der Therapien modifizieren, die wir jetzt haben, oder vielleicht mit einigen zukünftigen Therapien. Dann werden wir auch auf das Ökosystem im Darm abzielen, indem wir das Mikrobiom in irgendeiner Weise manipulieren, um eine bessere Kontrolle über das Geschehen zu haben, indem wir die abnormale oder die Immunreaktion ausschalten.
Was ist Ihrer Meinung nach eine vernünftige Erwartung, die man Patienten mitteilen sollte, die Sie fragen, ob sie „geheilt“ werden können?
Patienten sollten beruhigt sein, dass wir nach Heilungsmöglichkeiten suchen. Wir haben nicht aufgegeben. Es gibt einige Leute im Internet, die an diese Verschwörung von Big Pharma glauben. Die Realität ist, dass wir noch nie mehr ausgegeben, mehr investiert oder klügere Leute gehabt haben, die an der Ursache von IBD arbeiten, als jetzt. Das ist eine wichtige Botschaft.
Der zweite Teil ist, dass wir, während wir nach der Heilung suchen, nicht die Tatsache ignorieren sollten, dass man seine Krankheit immer noch behandeln und unter Kontrolle haben sollte. Wir können das jetzt besser als je zuvor tun, und dass diejenigen, die weiterhin an das magische Denken glauben, dass unbewiesene Strategien irgendwie für sie funktionieren werden, dass es ihnen besser gehen wird, wenn sie nur ihre Ernährung ändern, leider in der Verleugnung sind und auch wahrscheinlich unter den Folgen dieser Strategie leiden werden.
Aber durch die Annahme einer Treat-to-Target-Strategie, bei der nach objektiven Markern der Krankheitskontrolle gesucht wird, wenn ein Patient die Therapien, die empfohlen werden, nicht anwenden will, kann jede Strategie dem gleichen Standard unterzogen werden. Ein Arzt kann also mit einem Patienten arbeiten und sagen: „Gut. Wenn Sie wirklich glauben, dass die Ernährung der Auslöser ist, und Sie versuchen wollen, Ihre Ernährung zu ändern, um die Krankheit zu behandeln, bin ich bereit, Sie das tun zu lassen. Ich gebe Ihnen sechs Wochen Zeit, was genug Zeit ist, um eine Reaktion zu sehen, und wir werden Ihre Laborwerte wiederholen und sehen, ob Sie sich gebessert haben.“ Danach, wenn Sie sehen, ob es Ihnen besser geht oder nicht, dann machen wir gemeinsam weiter. Ich denke, diese Wertschätzung war ein großer Fortschritt in unserem Bereich.