Ein Artikel der Kaiser Health News (KHN) erzählt die Geschichte der Medicare-Empfängerin Beverly Dunn. Sie plante ihre jährliche ärztliche Untersuchung in dem Glauben, dass Medicare den Checkup abdecken würde. Dann erhielt Dunn die Rechnung und erfuhr schnell die schockierende Information, die viele Patienten entdecken: Medicare deckt die jährliche ärztliche Untersuchung nicht ab.
Dies kann eine Überraschung sein – und eine teure noch dazu – für Patienten, die glauben, dass Medicare die jährliche ärztliche Untersuchung genauso abdeckt wie viele private Kostenträger. Medicare deckt zwar keine jährlichen ärztlichen Untersuchungen ab, dafür aber eine einmalige „erste präventive ärztliche Untersuchung“, gefolgt von Untersuchungen, die „jährliche Wellness-Besuche“ genannt werden.
Verwirrt? Da sind Sie nicht allein. Die Unterschiede zwischen der traditionellen körperlichen Untersuchung und der Art und Weise, wie Medicare an jährliche Untersuchungen herangeht, haben Anbietern und Leistungsempfängern Kopfzerbrechen bereitet, seit der jährliche Medicare-Wellness-Besuch im Jahr 2011 eingeführt wurde.
Eine im JAMA veröffentlichte Studie ergab, dass 2014 nur etwa 16 % der Medicare-Versicherten einen Wellness-Besuch erhielten. Obwohl diese Zahl seit 2011 deutlich gestiegen ist, ist sie immer noch recht niedrig. Ein Faktor, der dazu beiträgt, ist wahrscheinlich die Verwirrung der Versicherten über die Unterschiede zwischen einer jährlichen Medicare-Wellness-Untersuchung und einer jährlichen körperlichen Untersuchung.
Für Leistungserbringer kann diese Verwirrung zu unzufriedenen Patienten, wie Beverly Dunn, und zu Problemen bei der Einziehung von Guthaben führen. Sie kann auch zu Kodierungs- und Abrechnungsfehlern beitragen, die zu Ablehnungen und anderen Problemen führen, die Erstattungszahlungen verzögern.
Bevor wir darauf eingehen, warum die Antwort auf die Frage „Bezahlt Medicare die jährliche ärztliche Untersuchung?“ „Nein“ lautet und was Anbieter tun sollten, um die Verwirrung effektiv zu beseitigen, ist es hilfreich, die Begriffe „jährliche ärztliche Untersuchung“, „jährlicher Wellness-Besuch“ und „erste präventive ärztliche Untersuchung“ zu definieren.
Medicare Jährlicher Wellness-Besuch vs. Jährliche ärztliche Untersuchung
Jährliche ärztliche Untersuchung
Lassen Sie uns mit dem Begriff beginnen, der den meisten Menschen vertraut ist: Jährliche ärztliche Untersuchung. Dignity Health definiert den Begriff so: „Eine gründliche körperliche Untersuchung erstreckt sich von Kopf bis Fuß und dauert in der Regel etwa 30 Minuten. Sie misst wichtige Vitalparameter – Temperatur, Blutdruck und Herzfrequenz – und beurteilt Ihren Körper durch Beobachtung, Abtasten, Perkussion und Auskultation.“ Darüber hinaus kann der durchführende Arzt auch Tests durchführen (z. B. Blut abnehmen, eine Urinprobe anfordern).
Das Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) weist darauf hin, dass eine „Routineuntersuchung“ nicht von Medicare übernommen wird. Daher wird von Medicare-Patienten erwartet, dass sie die gesamten Kosten für den Service selbst tragen (es sei denn, eine Zusatzversicherung bietet Deckung).
Jährlicher Wellness-Besuch
Nun zum jährlichen Wellness-Besuch, manchmal auch als AWV bezeichnet, der durch den Affordable Care Act eingeführt wurde. Wie Medicare.gov feststellt, haben Begünstigte, die länger als ein Jahr bei Medicare Part B versichert sind, einmal alle 12 Monate Anspruch auf diesen Service. Während dieser Besuche entwickelt oder aktualisiert ein Anbieter einen personalisierten Präventionsplan, um die Wahrscheinlichkeit von Krankheiten und Behinderungen zu verringern. Der Besuch kann eine breite Palette von Dienstleistungen umfassen, wie z. B. die Überprüfung der medizinischen und familiären Vorgeschichte, die Entwicklung/Aktualisierung aktueller Anbieter und Verschreibungen, die Erfassung von Routinemessungen, Behandlungsoptionen für Risikofaktoren und die Entwicklung eines Vorsorgeplans. Die Leistungserbringer bitten die Patienten auch, eine Gesundheitsrisikobewertung (HRA) auszufüllen und können eine Bewertung der kognitiven Beeinträchtigung durchführen, um nach Anzeichen von Alzheimer oder Demenz zu suchen. Medicare-Patienten zahlen für den jährlichen Wellness-Besuch nichts.
Erstuntersuchung
Zuletzt wollen wir uns die Bestandteile einer Erstuntersuchung ansehen, die auch als IPPE oder „Willkommen bei Medicare“-Vorsorgeuntersuchung bezeichnet wird. Dies ist eine Leistung, die neu eingeschriebenen Medicare-Begünstigten einmal innerhalb der ersten 12 Monate, in denen sie durch Medicare Part B abgedeckt sind, angeboten wird. Wie Medicare.gov feststellt, beinhaltet der Besuch eine Überprüfung der medizinischen und sozialen Anamnese des Patienten in Bezug auf die Gesundheit sowie Aufklärung und Beratung über Präventionsleistungen. Zu dieser Untersuchung gehören außerdem: Leistungen wie Vorsorgeuntersuchungen, Grippeschutzimpfungen und Überweisungen für andere Behandlungen, Routinemessungen, die Berechnung des Body-Mass-Index, Sehtests, eine Bewertung des potenziellen Risikos für Depressionen und ein schriftlicher Plan, der die benötigten Leistungen beschreibt. Dieser Besuch ist nur einmalig und nur dann abgedeckt, wenn er innerhalb von 12 Monaten nach der Einschreibung in Teil B durchgeführt wird.
Verständnis, warum Medicare keine jährlichen ärztlichen Untersuchungen bezahlt
Nachdem wir nun die verschiedenen Leistungen, die während dieser jährlichen Untersuchungen und Besuche erbracht werden, zusammengefasst haben, können wir untersuchen, warum Medicare nur die jährlichen Wellness-Besuche (und die einmalige erste präventive ärztliche Untersuchung) abdeckt und nicht die jährlichen ärztlichen Untersuchungen.
Der Grund wird deutlicher, wenn wir die Unterschiede zwischen einer jährlichen körperlichen Untersuchung und einem jährlichen Wellness-Besuch vereinfachen. In dem bereits erwähnten KHN-Artikel heißt es: „Eine jährliche körperliche Untersuchung beinhaltet typischerweise eine Untersuchung durch einen Arzt zusammen mit einer Blutuntersuchung oder anderen Tests. Der jährliche Wellness-Besuch beinhaltet in der Regel keine körperliche Untersuchung, außer der Überprüfung von Routinemessungen wie Größe, Gewicht und Blutdruck.“ Die UNC School of Medicine merkt an: „Medicare-Wellness-Besuche … wurden entwickelt, um Ihre allgemeine Gesundheitsversorgung zu verbessern, indem sie einen detaillierteren Blick auf Ihre Gesundheitsrisiken basierend auf der Familienanamnese und dem Gesundheitsverhalten und mehr bieten.“
Die jährliche körperliche Untersuchung ist eher eine „praktische“ Erfahrung, während der jährliche Wellness-Besuch einen „Hands-off“-Ansatz zur Bewertung verfolgt. Es hat den Anschein, als ob die Bundesregierung, als sie darüber debattierte, was im Rahmen des traditionellen Medicare-Programms abgedeckt werden sollte, die Entscheidung getroffen hat, den breiteren Blick auf die Gesundheit eines Begünstigten abzudecken. In der Diskussion über die jährlichen Wellness-Besuche erklärt AARP: „Der Besuch liefert eine Momentaufnahme Ihres aktuellen Gesundheitszustands als Grundlage für zukünftige jährliche Besuche und ist als Präventionsdienstleistung gedacht – eine Möglichkeit, potenziell ernsthafte Gesundheitsprobleme frühzeitig zu erkennen.“
Die Entscheidung, die jährlichen Medicare-Wellness-Untersuchungen anstelle einer jährlichen ärztlichen Untersuchung zu bezahlen, bedeutet nicht, dass die jährlichen Untersuchungen unwichtig sind. Vielmehr hat es den Anschein, dass die Bundesregierung glaubt, dass jährliche Wellness-Besuche für die langfristige Gesundheit eines Medicare-Begünstigten wichtiger sind. Medicare-Patienten können immer noch eine jährliche Untersuchung bei ihrem Hausarzt durchführen lassen, allerdings werden für diese Leistung, wie bereits erwähnt, in der Regel Gebühren fällig.
Tipps zur Lösung der Verwirrung um die jährliche ärztliche Untersuchung bei Medicare
Wie bereits erwähnt, kann die Verwechslung zwischen einer jährlichen Wellness-Untersuchung und einer jährlichen ärztlichen Untersuchung zu Unzufriedenheit bei den Patienten und zu Problemen bei der Kostenerstattung für die Leistungserbringer führen.
Stellen Sie sicher, dass die Patienten verstehen, welche Leistung sie erhalten werden.
Wenn ein Medicare-Patient um eine jährliche Untersuchung bittet, sollte sich das Personal die Zeit nehmen, um zu überprüfen, ob dies der Wunsch des Patienten ist. In einem Gespräch mit dem Patienten sollten Dinge wie die Unterschiede zwischen einer jährlichen Wellness-Untersuchung und einer jährlichen körperlichen Untersuchung und einer IPPE (falls zutreffend) besprochen werden, was die Versicherung des Patienten übernimmt und was nicht, und wie viel Geld der Patient für die geplante Untersuchung aus eigener Tasche zahlen muss.
Indem Sie diese Unterscheidungen vor der Erbringung der Leistung überprüfen, verringern Sie die Wahrscheinlichkeit einer negativen Patientenerfahrung aufgrund einer überraschenden Arztrechnung. Wenn Patienten unzufrieden sind, wird es oft schwieriger, ihren Anteil an der Rechnung einzutreiben, und sie können ihrer Frustration Luft machen, was sich negativ auf den Ruf des Anbieters und die Online-Bewertungen auswirken kann.
Sein Sie transparent über zusätzliche Leistungen.
Ob Sie eine jährliche Wellness-Untersuchung, eine jährliche körperliche Untersuchung oder eine IPPE durchführen, Sie können feststellen, dass es sich lohnt, Behandlungen oder zusätzliche präventive Leistungen anzubieten, die nicht unbedingt von diesen Routineuntersuchungen abgedeckt werden. Bevor Sie mit diesen Behandlungen oder Leistungen fortfahren, erklären Sie Ihren Patienten, warum Sie sie empfehlen und was sie den Patienten voraussichtlich kosten werden. Auf diese Weise können Sie die zuvor genannten Probleme vermeiden.
Richtig dokumentieren, kodieren und abrechnen.
Wenn die Leistung(en) erbracht ist/sind, ist eine korrekte Dokumentation der Schlüssel. Leistungserbringer sollten sicherstellen, dass sie die erbrachte Leistung korrekt und ohne Unklarheiten dokumentieren. Dadurch wird sichergestellt, dass die Leistung korrekt kodiert wird, was es den Rechnungsstellern ermöglicht, die richtige(n) Versicherung(en) abzurechnen und den entsprechenden Betrag von den Patienten einzuziehen.
Schulungen sind entscheidend, um diese Schritte konsistent und adäquat durchzuführen. Das Personal sollte über die Unterschiede zwischen einem jährlichen Medicare-Wellness-Besuch und einer jährlichen körperlichen Untersuchung und einer IPPE geschult werden und darüber, warum diese Unterschiede aus Sicht der Kodierung, Abrechnung und Erstattung wichtig sind. Ziehen Sie in Erwägung, einen Spickzettel zu erstellen, um das Personal beim Ausfüllen der Dokumentation an die Unterschiede zu erinnern.
Erinnern Sie Medicare-Patienten an ihre jährliche Wellness-Untersuchung.
Suchen Sie nach Möglichkeiten, Ihre Patienten effektiv an ihre jährliche Wellness-Untersuchung zu erinnern. Wenn man bedenkt, wie viele Medicare-Patienten diese Leistung nicht in Anspruch nehmen, kann eine verbesserte Kommunikation mit den Patienten Ihrer Praxis einen erheblichen Umsatzschub verschaffen.
Investieren Sie in Technologie für präventive Dienste.
Die Investition in die richtige Technologie kann Ihrer Praxis helfen, den Zeitaufwand für präventive Leistungen, wie z.B. die jährliche Wellness-Untersuchung, zu reduzieren und gleichzeitig die Erstattungen zu erhöhen. Eine solche Technologie ist Prevounce. Diese anpassbare, ganzheitliche Wellness-Plattform verbessert die Überprüfung der Anspruchsberechtigung, Patientenansprache und -aufnahme, Abrechnung und Kodierung, Dokumentationsanforderungen, Compliance (z. B. MIPS, MACRA) und vieles mehr. Vereinbaren Sie noch heute einen Termin für eine Demo!
