Unfruchtbarkeit aufgrund einer Obstruktion der Eileiter ist eine der wichtigsten schweren und dauerhaften Folgen einer Infektion mit den bakteriellen sexuell übertragbaren Infektionen Gonorrhoe und Chlamydien. Die Disutilität und die Kosten, die mit Unfruchtbarkeit und ihrer Behandlung verbunden sind, liefern einen wesentlichen Beitrag zu den angenommenen Kosten von Chlamydien in den gesundheitsökonomischen Analysen, die Chlamydien-Kontrollprogramme rechtfertigen.1 Unfruchtbarkeit ist jedoch schwer zu definieren und zu messen.2 Eine untere Grenze für Unfruchtbarkeit liefert die medizinische Diagnose, die sowohl voraussetzt, dass die Patienten Hilfe suchen, als auch, dass die Diagnose verfügbar ist. Es kommen mehr Fälle hinzu, wenn wir alle Personen einbeziehen, die wegen Unfruchtbarkeit Hilfe suchen oder glauben, unfruchtbar zu sein.2 Solche Messungen könnten diejenigen repräsentieren, für die Unfruchtbarkeit ein Problem ist, aber sie werden die wahren Raten der Unfruchtbarkeit stark unterschätzen. Eine Alternative ist die Betrachtung von Geburtsgeschichten und Zeiträumen ohne Schwangerschaften, aber solche Methoden lassen sich nur in Populationen anwenden, in denen keine Empfängnisverhütung praktiziert wird.3 Eine letzte Methode besteht darin, die mit verschiedenen Ursachen verbundenen Risiken der Unfruchtbarkeit abzuschätzen und die erwarteten Raten zu berechnen.4 Dieser Ansatz wird im Allgemeinen in gesundheitsökonomischen Analysen5 angewandt, in denen der Anteil der Infektionen, die zu Krankheiten führen, und der Anteil derer, die zu Unfruchtbarkeit führen, geschätzt wird. Wenn diese Analysen valide sein sollen, benötigen wir zuverlässige Schätzungen des Risikos von Unfruchtbarkeit, das aus einer Chlamydieninfektion folgt.
Mit den Entwicklungen in der Chlamydienbekämpfung, einschließlich der Verwendung empfindlicherer Nukleusamplifikationstests und des Screenings von Personen, die asymptomatisch sind, wurden die Wirksamkeit und der Nutzen der Programme in Frage gestellt.6 Zur Rechtfertigung intensiver Programme wäre es nützlich, zuverlässige Schätzungen des Risikos von Salpingitis, Unfruchtbarkeit und Eileiterschwangerschaft bei Personen mit und ohne Chlamydien zu haben. Um zu beurteilen, inwieweit es gute Schätzungen gibt, führten Wallace und Kollegen (siehe Seite 171) eine systematische Übersichtsarbeit durch, um zu sehen, wie gut das mit Chlamydien assoziierte erhöhte Unfruchtbarkeitsrisiko geschätzt werden kann.7 Sie fanden nur sehr wenig Evidenz, die ihre Einschlusskriterien erfüllte, was zwei wichtige Fragen aufwirft. Erstens, sollten wir glauben, dass Chlamydien eine wichtige Ursache für Unfruchtbarkeit sind, und zweitens, wie gut können wir das Risiko abschätzen, damit wir verbesserte Kosten-Effektivitäts-Analysen erstellen können. Der Schlüssel zu diesen Fragen sind die klar definierten Ausschlusskriterien, die in der veröffentlichten Übersichtsarbeit verwendet wurden. Retrospektive Fallkontrollstudien wurden ausgeschlossen, weil diese eher Odds Ratios als Risikoverhältnisse liefern, und Studien, die Chlamydien-Antikörpertests verwenden, wurden wegen ihrer geringen Sensitivität ausgeschlossen. Es sind jedoch genau diese Methoden, die zusammen mit plausiblen biologischen Mechanismen überzeugend den Zusammenhang zwischen Chlamydien und Unfruchtbarkeit gezeigt haben.8 Außerdem können uns solche retrospektiven Studien in Ermangelung prospektiver Kohortenstudien immer noch nützliche Ergebnisse liefern.
Der erste Punkt, den es zu beachten gilt, ist, dass das Odds Ratio für die Exposition bei Erkrankten im Vergleich zu Nicht-Erkrankten gleich dem Odds Ratio für die Erkrankung bei Exponierten im Vergleich zu Nicht-Exponierten ist, und dass dies wiederum dem Risikoverhältnis nahe kommt, wenn die Prävalenz der Erkrankung niedrig ist. Diese Beziehung beruht darauf, dass die Krankheitsraten niedrig sind und ist unabhängig von der Prävalenz der Exposition. Um die Begründung für diese Aussagen noch einmal zu verdeutlichen, betrachten wir eine Studie mit einer einzigen Krankheit und einer einzigen Exposition. Wenn wir Krankheit bei den Exponierten als De und bei den Nicht-Exponierten als Du bezeichnen und Nicht-Erkrankung bei den Exponierten als Ne und bei den Nicht-Exponierten als Nu, dann ist das Odds Ratio der Exposition bei den Erkrankten im Vergleich zu den Nicht-Erkrankten (De/Du)/(Ne/Nu). Dies kann zu (De/Ne)/(Du/Nu) umgerechnet werden: das Odds Ratio der Erkrankung bei den Exponierten gegenüber den Nicht-Exponierten. Dies ist ähnlich wie das Risikoverhältnis, das zusätzlich diejenigen mit der Krankheit De und Du in den Nenner einschließt: (De/(De+Ne))/(Du/(Du+Nu)). Daraus ist ersichtlich, dass wenn De und Du klein sind, sie wenig zu den Nennern beitragen und folglich das Odds Ratio und das Risikoverhältnis ähnlich sind. Der Fehler bei der Berechnung des Risikoverhältnisses aus dem Odds Ratio kann geschätzt werden, wenn wir die Prävalenz der Krankheit kennen. Wenn also die Unfruchtbarkeit gering ist, liefern retrospektive Fallkontrollstudien eine vernünftige Schätzung des mit Chlamydien verbundenen Risikos. Leider stammten viele der entscheidenden Studien, die einen signifikanten Zusammenhang zwischen Unfruchtbarkeit und Chlamydien-Antikörpern zeigten, aus Populationen, in denen Unfruchtbarkeit extrem weit verbreitet war und in denen die Fehler bei der Schätzung der Risikoverhältnisse groß sein werden.8
In prospektiven Studien liefern uns Nukleinsäure-Amplifikationstests ein zuverlässiges Maß für die Chlamydieninfektion. In retrospektiven Fall-Kontroll-Studien, bei denen Unfruchtbarkeit einen Fall definiert, benötigen wir jedoch ein Maß für die Vorgeschichte einer Chlamydieninfektion, nicht für die aktuelle Infektion. Tests für eine spezifische Immunantwort liefern eine solche Vorgeschichte. Das Problem ist die Sensitivität der Tests – ein schlecht funktionierender Test führt zu einer falschen Klassifizierung, und im Falle einer niedrigen Sensitivität werden viele derjenigen, die in der exponierten Kategorie sein sollten, als nicht exponiert angesehen. Eine solche Fehlklassifikation tendiert zum Nullmodell, d. h. es wird schwieriger sein, eine Beziehung zu erkennen, wenn es tatsächlich eine gibt. Wenn wir außerdem die Sensitivität des Tests durch den Vergleich mit einem Goldstandard kennen, können wir das tatsächliche Risiko auf der Grundlage des mit dem fehlerhaften Test beobachteten Risikos schätzen.
Eine Sorge bei der Analyse von Fallkontrollstudien ist, ob Störvariablen angemessen gemessen und kontrolliert wurden. Dies ist insbesondere der Fall, wenn sexuell übertragbare Infektionen wie Gonorrhoe, Syphilis und HIV zu reduzierten Schwangerschaftsraten führen. Eine solche Sorge gilt auch für prospektive Kohortenstudien. Ein weiterer Bereich, der Aufmerksamkeit erfordert, ist die Definition einer Chlamydieninfektion, die mit einem besonderen Risiko für Unfruchtbarkeit verbunden ist. Mit empfindlicheren Tests könnten weniger schwere Infektionen, die mit weniger Komplikationen und Folgeerkrankungen verbunden sind, erkannt werden.
Siehe verlinkter Artikel, Seite 171
Aus der Übersichtsarbeit von Wallace und Kollegen,7 aus den Erfahrungen mit Screening-Programmen9 und weil die Programme auf Kosten-Effektivitäts-Analysen beruhen,1 5 ist klar, dass mehr Arbeit erforderlich ist, bevor wir Chlamydien-Kontrollprogramme vollständig rechtfertigen und angemessen gestalten können. Bei dieser Arbeit sollten jedoch die Fallkontrollmethoden und der Antikörpertest, die uns in der Vergangenheit gute Dienste geleistet haben, nicht außer Acht gelassen werden, und vielleicht sollten Studien, bei denen Unfruchtbarkeit selten ist, Priorität haben.