I. Problème/condition.
Douleur de l’extrémité inférieure, y compris la hanche, la cuisse, le genou, la jambe inférieure, la cheville et le pied.
A. Quel est le diagnostic différentiel pour ce problème ?
Lors de l’évaluation d’un patient hospitalisé souffrant de douleurs aux extrémités inférieures, il faut se poser plusieurs questions. La première, et la plus importante d’entre elles, est la suivante : Le patient a-t-il subi un traumatisme récent ? Un traumatisme récent (par exemple, une chute au sol, une syncope, une chute du lit) changera radicalement l’évaluation de ces patients. Cela inclut les patients qui sont incapables de décrire des périodes de temps, comme le sevrage alcoolique, etc. En ce qui concerne l’urgence du diagnostic et de la prise en charge des douleurs des membres inférieurs, le clinicien doit envisager une fracture récente. Pour l’évaluer, s’il y a un doute sur une possible fracture, des radiographies doivent être prises.
Si l’évaluation radiographique ne révèle aucune fracture, mais qu’il y a une forte suspicion, le clinicien doit envisager une imagerie plus avancée, notamment une tomodensitométrie (TDM) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM). Dans certains cas, une fracture non déplacée datant de moins de 3 à 5 jours peut apparaître négative sur une radiographie, et une évaluation plus poussée peut donc être justifiée. Si une fracture est identifiée, une consultation orthopédique est généralement justifiée pour le patient hospitalisé.
La deuxième question qu’il faut se poser lors de l’évaluation du patient hospitalisé souffrant de douleurs aux membres inférieurs est la suivante : la douleur est-elle articulaire ou non articulaire ? Cela aidera le clinicien à identifier la source possible de la douleur. Par exemple, une douleur profonde à l’aine qui s’aggrave avec la rotation interne ou externe de cette hanche peut être une arthrite ou une nécrose avasculaire de la hanche, tandis que l’absence de ces constatations avec une douleur latérale du haut de la cuisse à la palpation peut être une simple bursite trochantérienne.
La troisième question à garder à l’esprit est : Quelle est la cause sous-jacente de la douleur ? Le diagnostic différentiel de la douleur est long et, par souci de concision, ce chapitre se concentrera principalement sur les causes musculo-squelettiques focales de la douleur des membres inférieurs. Cependant, il faut toujours tenir compte des grandes catégories de causes infectieuses, inflammatoires, vasculaires et néoplasiques de la douleur. Si un genou septique est rarement une découverte subtile, le patient hospitalisé peut avoir de nombreuses sources d’infection. De même, un patient dont les jambes sont très enflées en raison d’une surcharge liquidienne peut présenter un étirement de la peau dû à l’œdème qui peut provoquer une douleur. Un patient avec un caillot sur un cathéter à demeure peut infarcter une partie d’une extrémité et peut ressentir une douleur importante avant que d’autres signes puissent être remarqués.
Avec ces trois questions en tête, nous pouvons considérer le membre inférieur en plusieurs parties : le bassin et l’articulation de la hanche, la cuisse, le genou, la jambe inférieure, la cheville et le pied.
B. Décrivez une approche/méthode de diagnostic pour le patient présentant ce problème.
Douleurs de la hanche et du bassin : (voir douleur de la hanche et du bassin)
La cuisse :
Diagnostic différentiel : Fréquemment bursite trochantérienne, douleur du nerf sciatique ou exacerbation d’une sténose rachidienne lombaire ; rarement tumeurs osseuses ou musculaires, fracture du fémur, meralgia paresthetica.
L’articulation du genou :
Diagnostic différentiel : Arthrose, lésions méniscales chroniques (aiguës si traumatisme), bursite pes ansérine, kystes de Baker ; rarement goutte, arthrite septique, poussées de polyarthrite rhumatoïde, fracture du plateau tibial (si traumatisme).
La jambe inférieure :
Diagnostic différentiel : Communément bursite pes-ansérine (voir genou), syndrome de stress tibial médial (shin splints), rarement fracture de stress, fracture tibiale ou fibulaire, thrombose veineuse profonde (TVP), syndrome de compartiment.
La cheville:
Diagnostic différentiel : Communément entorses de la cheville (pouvant entraîner des fractures distales du tibia, du péroné ou du tib/fib en cas d’impact important, ou pouvant entraîner une fracture » cheville haute » du 1/3 proximal du péroné), arthrose ; rarement goutte (voir section sur la goutte), arthrite septique (voir genou).
Le pied:
Diagnostic différentiel : Fréquemment arthrose, métatarsalgie (syndrome douloureux des têtes métatarsiennes), fasciite plantaire, sésamoïdite, neuropathie diabétique (ou autre) ; rarement goutte, névrome de Mortnon, fracture (notamment fracture de Jones), infarctus du myocarde distal. fracture de Jones), infarctus distal, ulcération, ostéomyélite (voir section ostéomyélite).
Informations historiques importantes pour le diagnostic de ce problème.
Douleurs de la hanche et du bassin : (voir douleur de la hanche et du bassin)
La cuisse :
Informations historiques : La bursite trochantérienne est classiquement localisée en haut et en arrière du grand trochanter, Les patients souffrant d’une sténose vertébrale de longue date ont une démarche à base large et ont tendance à se pencher en avant (par exemple, sur les chariots de supermarché, etc). La fracture du fémur est rare, sauf en cas de traumatisme à fort impact. Les tumeurs musculaires ou osseuses sont extrêmement rares. La méralgie paresthésique est le piégeage d’un nerf cutané latéral ou antérieur et n’est pas dangereuse, mais donne un engourdissement classique bien circonscrit ou une douleur brûlante dans une zone circulaire à la surface de la peau.
L’articulation du genou :
Information historique : les patients souffrant d’arthrose commune ont généralement des antécédents de cette douleur, et les nouvelles déchirures méniscales sont rares chez les patients hospitalisés, sauf s’il y a des antécédents de chute ou de traumatisme. La position au lit peut entraîner une poussée de bursite de la pesanteur, qui est typiquement localisée à la face médiale du genou, 3 à 5 cm sous la ligne articulaire. Les patients atteints de PR peuvent développer des poussées pendant leur hospitalisation. L’arthrite septique est rare chez les patients n’ayant pas d’antécédents d’instrumentation ou d’autre cause de bactériémie (même transitoire). La goutte peut être provoquée chez les patients hospitalisés si un traitement diurétique thiazidique est initié.
La jambe inférieure :
Information historique : Une douleur postérieure d’apparition récente doit être évaluée pour une TVP. Une douleur d’apparition rapide et hors de proportion avec l’examen doit faire suspecter un syndrome de loge. Le syndrome de stress tibial médial fait généralement suite à une activité soutenue (par exemple, pire après la marche).
La cheville :
Informations historiques : Les entorses résultent généralement d’un traumatisme. L’arthrose peut s’attaquer à un patient alité qui marche depuis peu.
Le pied :
Information historique : La fasciite plantaire peut affecter les patients qui ont été alités et reprennent le port de poids. Les symptômes sont généralement pires lors du premier pas hors du lit, puis une douleur lancinante le long de la surface plantaire du pied, du talon vers le bas, à chaque pas. Les symptômes de la faciite plantaire disparaissent généralement lorsque le patient ne porte plus de poids.
La goutte affecte généralement le MTP du gros orteil (podagre). La sésamoïdite, causée par une inflammation ou une fracture des petits os sésamoïdes sur la face plantaire de la première articulation MTP, est généralement localisée à la surface plantaire et n’est douloureuse qu’en cas de mise en charge.
Une douleur sur la face latérale du pied pourrait indiquer une fracture de la base du 5e os métatarsien, ce qui est inquiétant si elle affecte l’apport vasculaire à la hanche osseuse proximale (nommée fracture de Jones) qui peut nécessiter une intervention chirurgicale. Le névrome de Morton (un nerf prolongeant entre deux têtes métatarsiennes) peut présenter une sensibilité localisée, généralement entre, mais aussi au-dessus ou en dessous de l’espace entre deux têtes métatarsiennes (le plus souvent les 3e et 4e métatarsiens).
Manœuvres d’examen physique susceptibles d’être utiles pour diagnostiquer la cause de ce problème.
Douleurs de la hanche et du bassin : (voir douleur de la hanche et du bassin)
La cuisse :
Examen physique : La sténose rachidienne lombaire s’aggrave généralement en quelques secondes lorsque le patient s’allonge. La bursite trochantérienne provoque une douleur latérale de la jambe avec une sensibilité ponctuelle. Elle ne doit pas être affectée par la rotation interne ou externe de la hanche.
L’articulation du genou :
Examen physique : De légers épanchements ne sont pas rares dans toutes les causes de douleur au genou. Les genoux septiques sont généralement très chauds et rouges, tandis que le genou normal sera légèrement plus froid que la peau qui l’entoure. Les genoux présentant des épanchements légers à modérés peuvent être légèrement chauds, mais il est peu probable qu’ils soient « chauds ». Un genou arthritique peut présenter une certaine crépitation et il n’est pas rare qu’un genou arthritique présente une sensibilité de la ligne articulaire médiane. Les déchirures méniscales peuvent occasionnellement provoquer un claquement palpable ou une douleur lors d’une manœuvre de stress méniscal (par exemple, McMurray ou Apley). La bursite pes ansérine est caractéristiquement sensible ponctuellement sur la bourse.
La jambe inférieure :
Examen physique : Le test de la dorsiflexion résistante active peut reproduire une périostite tibiale. Les fractures seront probablement sensibles à la palpation. Une TVP peut donner un signe de Homan positif. Un syndrome des loges à un stade plus avancé peut faire que le pied distal devienne crépusculaire ou froid, ou que le pouls soit diminué.
La cheville :
Examen physique : vérifier l’amplitude active et passive des mouvements de la cheville à la recherche d’un empêchement. La palpation des malléoles peut indiquer une fracture. Si l’on soupçonne une désorganisation ligamentaire due à une entorse de la cheville (plus souvent sur la face latérale de la cheville), on peut vérifier les tests du tiroir antérieur et latéral.
Le pied:
Examen physique : L’examen indique une fasciite plantaire avec le pied en dorsiflexion et une palpation profonde sur la surface plantaire de la face distale du calcanéum. La sensibilité entre les 3e/4e ou 2e/3e MTP est commune avec le névrome de Morton. Une sensibilité ponctuelle sur la face latérale du pied peut indiquer une fracture de la base du 5e métatarsien. Une froideur, un changement de couleur ou des hémorragies en éclats sous le lit de l’ongle, pourraient indiquer un infarctus distal du pied.
C. Critères de diagnostic de chaque diagnostic de la méthode ci-dessus.
Douleurs de hanche et pelviennes : (voir douleur de la hanche et du bassin)
La cuisse :
Tests diagnostiques : En cas de suspicion de fracture ou de tumeur, commencer par une radiographie simple et éventuellement une IRM en cas de forte suspicion. Si la source locale de la douleur n’est pas découverte, envisager une imagerie de la colonne lombaire.
L’articulation du genou:
Tests diagnostiques : Radiographier un genou douloureux dans le cadre d’un traumatisme (si l’on recherche une fracture du plateau tibial, envisager un scanner si la radiographie est négative), mais une radiographie aura un faible rendement dans le cadre d’une douleur sans traumatisme, même en présence d’un épanchement léger à modéré. En présence d’un épanchement modéré à important, envisagez une arthrocentèse (voir le chapitre sur l’arthrocentèse) et envoyez une numération cellulaire et une coloration de Gram. Pour rechercher des cristaux, le liquide doit être examiné dans les 1-3 premières heures. L’IRM est le meilleur test pour détecter de nouvelles lésions méniscales ou ligamentaires, mais elle est rarement nécessaire chez les patients hospitalisés.
La jambe inférieure:
Tests diagnostiques : Le syndrome de loge est une urgence chirurgicale, et doit entraîner une consultation immédiate en orthopédie. Les fractures suspectées peuvent être travaillées par des radiographies. Une suspicion de TVP doit inciter à un bilan échographique ou tomodensitométrique.
La cheville :
Tests diagnostiques : Après un traumatisme, les règles de la cheville d’Ottowa (test positif si douleur près de la malléoleet soit incapacité à porter du poids à la fois immédiatement après la blessure et pendant quatre pas à l’examenou sensibilité osseuse au bord postérieur de l’une ou l’autre des malléoles) ont une sensibilité de 100 % pour la fracture malléolaire, les radiographies n’étant nécessaires que lorsqu’elles sont positives. Une suspicion d’arthrose peut être étayée par des clichés de cheville en charge, bien que ceux-ci ne soient pas nécessaires au diagnostic.
Le pied :
Tests diagnostiques : Radiographies à la recherche d’une fracture du 5e métatarsien, mais si les radiographies sont négatives et que la suspicion est élevée, envisager l’IRM. L’IRM est également l’étude de choix pour le névrome de Morton.
D. Tests diagnostiques surutilisés ou » gaspillés » associés à l’évaluation de ce problème.
Voir diagnostic.
A. Prise en charge du problème clinique Douleur articulaire des membres inférieurs.
Dans le cadre d’une hospitalisation, une fois qu’un diagnostic spécifique est posé, la prise en charge doit être adaptée à ce diagnostic. Si la cause de la douleur est jugée comme étant une douleur musculo-squelettique commune, il est approprié d’administrer une analgésie (par exemple, de l’acétaminophène ou des analgésiques non stéroïdiens, si le patient peut les tolérer). Il est rare que des analgésiques narcotiques soient nécessaires, bien qu’un besoin croissant d’analgésie puisse déclencher un bilan plus approfondi. Dans de rares cas de douleurs articulaires, une injection intra-articulaire de corticostéroïdes peut être utilisée. Pour les douleurs tendineuses et musculaires, la kinésithérapie au lit peut être utile, mais son utilisation dans l’arthrite et les douleurs ligamentaires ou méniscales est limitée.
B. Pièges et effets secondaires courants de la prise en charge de ce problème clinique.
Voir les diagnostics individuels.
.