I. Problema/Condição.
Painha na extremidade inferior, incluindo dor na anca, coxa, joelho, perna, tornozelo e pé.
A. Qual é o diagnóstico diferencial para este problema?
Ao avaliar um paciente hospitalizado com dor na extremidade inferior, há várias questões que se devem colocar. A primeira, e a mais importante delas, é: O paciente sofreu traumas recentes? Trauma recentes (por exemplo, quedas no chão, síncope, quedas da cama) irão alterar dramaticamente a avaliação destes pacientes. Isto inclui pacientes que não são capazes de descrever períodos de tempo, tais como a abstinência de álcool, etc. Em termos de urgência de diagnóstico e gestão de dores nas extremidades inferiores, o clínico deve considerar uma fractura recente. Para avaliar isto, se houver qualquer questão de possível fractura, devem ser tomadas radiografias.
Se a avaliação radiográfica não revelar qualquer fractura, mas houver uma elevada suspeita, o clínico deve considerar imagens mais avançadas, incluindo uma tomografia computorizada (TAC) ou uma ressonância magnética (RM). Em alguns casos, uma fractura não deslocada com menos de 3 a 5 dias de idade pode parecer negativa numa radiografia, pelo que poderá ser necessária uma avaliação mais aprofundada. Se for identificada uma fractura, geralmente justifica-se uma consulta ortopédica para o paciente hospitalizado.
A segunda pergunta que se deve fazer ao avaliar o paciente hospitalizado com dor nas extremidades inferiores é: A dor é articular ou não articular? Isto ajudará o clínico a identificar a possível fonte da sua dor. Por exemplo, uma dor profunda na virilha que piora com a rotação interna ou externa desta anca pode ser artrite ou necrose avascular da anca, enquanto a ausência destes achados com dor lateral da coxa superior à palpação pode ser uma simples bursite trocantérica.
A terceira pergunta a ter em mente é: Qual é a causa subjacente da dor? O diagnóstico diferencial da dor é longo, e para efeitos de brevidade, este capítulo centrar-se-á principalmente nas causas musculoesqueléticas focais da dor nas extremidades inferiores. No entanto, há sempre que considerar as amplas categorias de causas infecciosas, inflamatórias, vasculares e neoplásicas da dor. Embora um joelho séptico seja raramente um achado subtil, o doente hospitalizado pode ter muitas fontes de infecção. Da mesma forma, um paciente com pernas grandes e inchadas devido a sobrecarga de fluidos pode ter alongamentos da sua pele devido ao edema que pode causar dor. Um paciente com um coágulo num cateter residente pode enfartear parte de uma extremidade, e pode ter dores significativas antes que outros sinais possam ser notados.
Com estas três questões em mente, podemos considerar a extremidade inferior em várias partes: a pélvis e a articulação da anca, a coxa, o joelho, a perna, o tornozelo e o pé.
B. Descrever uma abordagem/método de diagnóstico ao paciente com este problema.
Hip e dor pélvica: (ver anca e dor pélvica)
A coxa:
Diagnóstico diferencial: Bursite trocantérica comum, dor do nervo ciático ou exacerbação da estenose lombar espinal; tumores ósseos ou musculares pouco comuns, fractura do fémur, meralgia parestésica.
A articulação do joelho:
Diagnóstico diferencial: Osteoartrite, lesões meniscais crónicas (agudas se traumatizadas), bursite de pes anserina, quistos de padeiro; gota invulgar, artrite séptica, crises de artrite reumatóide, fractura do planalto tibial (se traumatizada).
A perna inferior:
Diagnóstico diferencial: Bursite anserina (ver joelho), síndrome de stress medial da tíbia (canela), fractura de stress incomum, fractura tibial ou fibular, trombose venosa profunda (TVP), síndrome compartimental.
O tornozelo:
Diagnóstico diferencial: Entorses comuns do tornozelo (podem causar fracturas da tíbia distal, fibular ou da tíbia/fibrilação, se de alto impacto, ou podem causar fractura “alta do tornozelo” do 1/3 proximal da fíbula), osteoartrite; gota invulgar (ver secção sobre gota), artrite séptica (ver joelho).
O pé:
Diagnóstico diferencial: Geralmente osteoartrite, metatarsalgia (síndrome da dor das cabeças metatarsais), fascite plantar, sesamoidite, neuropatia diabética (ou outra); gota invulgar, neuroma de Mortnon, fractura (esp. Fractura de Jones), enfarte distal, ulceração, osteomielite (ver secção sobre osteomielite).
Informação histórica importante no diagnóstico deste problema.
Hip e dor pélvica: (ver anca e dor pélvica)
A coxa:
Informação histórica: A bursite trocantérica é classicamente localizada superior e posterior ao trocanter maior, Os pacientes com estenose espinal de longa duração têm uma marcha de base larga e tendem a inclinar-se para a frente (por exemplo, em carrinhos de compras, etc.). A fractura do fémur é incomum, excepto com trauma de impacto elevado. Os tumores musculares ou ósseos são extremamente raros. Meralgia parestésica é a armadilha de um nervo cutâneo lateral ou anterior e não é perigosa, mas dá uma dormência clássica bem circunscrita ou dor ardente numa área circular na superfície da pele.
A articulação do joelho:
Informação histórica: pacientes com osteoartrite comum têm geralmente um historial de tal dor, e novas lágrimas meniscais são incomuns em pacientes internados, a menos que haja um historial de queda ou trauma. A posição na cama pode levar a uma erupção de uma bursite de pes anserina, que é tipicamente localizada até ao aspecto medial do joelho 3-5 cm abaixo da linha articular. Os doentes com AR podem desenvolver erupções como doentes internados. A artrite séptica é invulgar em doentes sem historial de instrumentação ou outra causa de bacteremia (mesmo que transitória). A gota pode ser causada em pacientes hospitalizados se a terapia diurética com tiazida for iniciada.
A perna inferior:
Informação Histórica: Nova dor posterior de início deve ser avaliada para TVP. Uma dor de início rápido desproporcional ao exame deve levantar suspeitas de um síndrome de compartimento. A síndrome de stress tibial medial segue geralmente uma actividade sustentada (por exemplo, pior depois de andar).
O tornozelo:
Informação Histórica: As entorses resultam geralmente de traumatismos. A osteoartrite pode atacar um paciente que tenha estado de cama e esteja recentemente a caminhar.
O pé:
Informação Histórica: A fascite plantar pode afectar pacientes que tenham estado de cama e que retomem o peso. Os sintomas são tipicamente piores com o primeiro passo para fora da cama, e depois uma dor de lancetar pela superfície plantar do pé a partir do calcanhar, distalmente a cada passo. Os sintomas de fácies plantares normalmente resolvem-se quando o paciente não suporta novamente peso.
Gout tipicamente afecta o MTP do dedo grande do pé (podagra). A sesamoidite, causada por inflamação ou fractura dos pequenos ossos de sesamoide no aspecto plantar da primeira articulação MTP, é geralmente localizada à superfície plantar e apenas dolorosa com o peso a suportar.
Pain sobre o aspecto lateral do pé pode indicar uma fractura da base do 5º osso metatarso, o que é preocupante se afecta o fornecimento vascular à anca óssea proximal (denominada fractura de Jones) que pode requerer intervenção cirúrgica. O neuroma de Morton (um prolapso nervoso entre duas cabeças metatarsais) pode apresentar uma sensibilidade localizada, geralmente entre, mas também acima ou abaixo do espaço entre duas cabeças metatarsais (mais frequentemente o 3º e 4º metatarso).
Manobras de Exame Físico que provavelmente serão úteis no diagnóstico da causa deste problema.
Hip e dor pélvica: (ver anca e dor pélvica)
A coxa:
Exame Físico: A estenose lombar espinal piora tipicamente em segundos quando o paciente se deita. A bursite trocantérica causa uma dor lateral na perna com sensibilidade pontiaguda. Não deve ser afectada pela rotação interna ou externa da anca.
A articulação do joelho:
Exame físico: Não são raros os derrames ligeiros em todas as causas de dor no joelho. Os joelhos sépticos são tipicamente muito quentes e vermelhos, enquanto que o joelho normal será ligeiramente mais frio do que a pele à sua volta. Os joelhos com efusões leves a moderadas podem ser ligeiramente quentes, mas é pouco provável que sejam “quentes”. Um joelho com artrite pode ter algum crepitus, e não é raro que um joelho com artrite tenha sensibilidade da linha articular medial. As lágrimas meniscais terão ocasionalmente um clique palpável ou causarão dor com uma manobra de teste de stress meniscal (por exemplo, McMurray’s ou Apley’s). A bursite anserina da peste é caracteristicamente sensível à bursa.
A perna inferior:
Exame físico: O teste da dorsiflexão activa resistida pode reproduzir talas de canela. As fracturas serão provavelmente tenras à palpação. Um DVT pode dar um sinal positivo de Homan. A síndrome do compartimento da fase posterior pode ter o pé distal a ficar escuro ou frio, ou ter um pulso diminuído.
O tornozelo:
Exame físico: verificar a amplitude activa e passiva do movimento do tornozelo em relação ao impedimento. A palpação de maléolos pode indicar uma fractura. Se houver suspeita de ruptura ligamentar por entorse de tornozelo (mais comumente no aspecto lateral do tornozelo), pode verificar os testes das gavetas anterior e lateral.
O pé:
Exame Físico: O exame indicou fascite plantar com o pé em dorsiflexão e palpação profunda sobre a superfície plantar do aspecto distal do calcanhar. Tendência entre o 3º/4º ou 2º/3º MTPs é comum com o neuroma de Morton. A ternura pontual sobre o aspecto lateral do pé pode indicar uma fractura da base do 5º metatarso. O frio, mudança de cor ou hemorragias por baixo do leito das unhas, pode indicar enfarte distal no pé.
C. Critérios para Diagnóstico de Cada Diagnóstico no Método Above.
Hip e dor pélvica: (ver anca e dor pélvica)
A coxa:
Testes de diagnóstico: Se houver suspeita de fractura ou tumor, começar com XR simples e pode fazer RM se houver alta suspeita. Se não for descoberta uma fonte local de dor, considerar a imagem da coluna lombar.
A articulação do joelho:
Testes de diagnóstico: Raio-X a um joelho doloroso no cenário de trauma (se procurar uma fractura do planalto tibial, considere a TC se o raio-X for negativo), mas um raio-X será baixo rendimento no cenário de dor sem trauma, mesmo na presença de um derrame ligeiro a moderado. Na presença de um derrame moderado a grande, considerar a artrocentese (ver capítulo sobre artrocentese) e enviar contagem de células e manchas de grama. Para procurar cristais, o líquido deve ser examinado nas primeiras 1-3 horas. A RM é o melhor teste para novas lesões meniscais ou ligamentares, mas raramente é necessário em doentes hospitalizados.
A perna inferior:
Teste de diagnóstico: A síndrome compartimental é uma emergência cirúrgica, e deve suscitar uma consulta imediata com ortopedistas. As suspeitas de fracturas podem ser tratadas com radiografias. As suspeitas de TVP devem suscitar um trabalho de ecografia ou TAC.
O tornozelo:
Testes de diagnóstico: Após o trauma, as regras do tornozelo de Ottowa (teste positivo se a dor estiver perto dos maléolos e incapacidade de suportar peso, tanto imediatamente após a lesão como durante quatro passos na sensibilidade do osso do examinador no bordo posterior de qualquer um dos maléolos) têm 100% de sensibilidade à fractura malleolar, sendo as radiografias necessárias apenas quando positivas. A suspeita de osteoartrose pode ser suportada por filmes de peso no tornozelo, embora estes não sejam necessários para o diagnóstico.
O pé:
Testes de diagnóstico: Radiografias para a fractura do 5º metatarso, mas se as radiografias forem negativas e a suspeita for elevada, considere a ressonância magnética. A RM é também o estudo de escolha para o neuroma de Morton.
D. Testes de diagnóstico sobreutilizados ou “desperdiçados” associados à avaliação deste problema.
Ver diagnóstico.
A. Gestão do Problema Clínico Dor Articular de Extremidade Inferior.
No ambiente de internamento, uma vez feito um diagnóstico específico, a gestão deve ser adaptada a esse diagnóstico. Se a causa da dor for considerada como sendo uma dor músculo-esquelética comum, é apropriado administrar analgesia (por exemplo, medicamentos para a dor acetaminofen ou não esteróides, se o paciente os puder tolerar). Raramente são necessários medicamentos narcóticos para a dor, embora uma necessidade crescente de analgesia possa desencadear mais trabalho. Em casos raros de dor articular, a injecção intra-articular de corticosteróides pode ser utilizada. Para dores nos tendões e músculos, a fisioterapia à beira do leito pode ser útil, mas a sua utilização em artrite e dores ligamentares ou meniscais é limitada.
B. Efeitos secundários comuns da gestão deste problema clínico.
Ver diagnósticos individuais.