I. Problema/Condición.
Dolor en la extremidad inferior, incluyendo dolor de cadera, muslo, rodilla, pantorrilla, tobillo y pie.
A. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de este problema?
Cuando se evalúa a un paciente hospitalizado con dolor en las extremidades inferiores, hay varias preguntas que uno debe hacerse. La primera, y más importante, es: ¿Ha sufrido el paciente un traumatismo reciente? Los traumatismos recientes (por ejemplo, caídas al suelo, síncopes, caídas de la cama) cambiarán drásticamente la evaluación de estos pacientes. Esto incluye a los pacientes que no pueden describir períodos de tiempo, como la abstinencia de alcohol, etc. En cuanto a la urgencia del diagnóstico y el tratamiento del dolor en las extremidades inferiores, el clínico debe considerar una fractura reciente. Para evaluar esto, si hay alguna duda de una posible fractura, se deben tomar radiografías.
Si la evaluación radiográfica no revela ninguna fractura, pero hay una alta sospecha, el clínico debe considerar una imagen más avanzada, incluyendo una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM). En algunos casos, una fractura no desplazada de menos de 3 o 5 días de antigüedad puede aparecer como negativa en una radiografía, por lo que puede estar justificada una evaluación adicional. Si se identifica una fractura, por lo general se justifica una consulta ortopédica para el paciente hospitalizado.
La segunda pregunta que uno debe hacerse al evaluar al paciente hospitalizado con dolor en las extremidades inferiores es: ¿el dolor es articular o no articular? Esto ayudará al clínico a identificar el posible origen del dolor. Por ejemplo, un dolor inguinal profundo que empeora con la rotación interna o externa de esta cadera puede ser una artritis o una necrosis avascular de la cadera, mientras que la ausencia de estos hallazgos con dolor lateral de la parte superior del muslo a la palpación puede ser una simple bursitis trocantérica.
La tercera pregunta a tener en cuenta es: ¿Cuál es la causa subyacente del dolor? El diagnóstico diferencial del dolor es largo y, por motivos de brevedad, este capítulo se centrará principalmente en las causas musculoesqueléticas focales del dolor de las extremidades inferiores. Sin embargo, siempre hay que tener en cuenta las amplias categorías de causas infecciosas, inflamatorias, vasculares y neoplásicas del dolor. Aunque una rodilla séptica no suele ser un hallazgo sutil, el paciente hospitalizado puede tener muchos focos de infección. Del mismo modo, un paciente con las piernas muy hinchadas por la sobrecarga de líquidos puede tener un estiramiento de la piel por el edema que puede causar dolor. Un paciente con un coágulo en un catéter permanente puede infartar parte de una extremidad, y puede tener un dolor importante antes de que puedan notarse otros signos.
Con estas tres preguntas en mente, podemos considerar la extremidad inferior en varias partes: la pelvis y la articulación de la cadera, el muslo, la rodilla, la parte inferior de la pierna, el tobillo y el pie.
B. Describa un enfoque/método de diagnóstico para el paciente con este problema.
Dolor de cadera y pelvis: (ver dolor de cadera y pelvis)
El muslo:
Diagnóstico diferencial: Comúnmente bursitis trocantérea, dolor del nervio ciático o exacerbaciones de estenosis espinal lumbar; infrecuentemente tumores óseos o musculares, fractura de fémur, meralgia parestésica.
La articulación de la rodilla:
Diagnóstico diferencial: Osteoartritis, lesiones meniscales crónicas (agudas si hay traumatismo), bursitis del pie anserino, quistes de Baker; con poca frecuencia gota, artritis séptica, brotes de artritis reumatoide, fractura de la meseta tibial (si hay traumatismo).
La parte inferior de la pierna:
Diagnóstico diferencial: Comúnmente bursitis del pie angosto (ver rodilla), síndrome de estrés de la tibia medial (calambres en la espinilla), infrecuentemente fractura por estrés, fractura tibial o fibular, trombosis venosa profunda (TVP), síndrome compartimental.
El tobillo:
Diagnóstico diferencial: Comúnmente esguinces de tobillo (pueden causar fracturas distales de tibia, peroné o tibia/fibra si el impacto es alto, o pueden causar fractura de «tobillo alto» del 1/3 proximal del peroné), osteoartritis; infrecuentemente gota (véase la sección sobre Gota), artritis séptica (véase rodilla).
El pie:
Diagnóstico diferencial: Comúnmente artrosis, metatarsalgia (síndrome de dolor de las cabezas metatarsales), fascitis plantar, sesamoiditis, neuropatía diabética (u otra); infrecuentemente gota, neuroma de Mortnon, fractura (esp. fractura de Jones), infarto distal, ulceración, osteomielitis (ver sección de Osteomielitis).
Información histórica importante en el diagnóstico de este problema.
Dolor de cadera y pelvis: (ver dolor de cadera y pelvis)
El muslo:
Información histórica: La bursitis trocantérica se localiza clásicamente superior y posterior al trocánter mayor, Los pacientes con estenosis espinal de larga duración tienen una marcha de base ancha y tienden a inclinarse hacia delante (por ejemplo, en los carros de la compra, etc). La fractura de fémur es infrecuente, salvo en caso de traumatismo de alto impacto. Los tumores musculares u óseos son extremadamente raros. La mineralgia parestésica es el atrapamiento de un nervio cutáneo lateral o anterior y no es peligrosa, pero da un adormecimiento clásico bien circunscrito o un dolor ardiente en una zona circular de la superficie de la piel.
La articulación de la rodilla:
Información histórica: los pacientes con artrosis común suelen tener antecedentes de este dolor, y las nuevas roturas de menisco son infrecuentes en los pacientes hospitalizados, a menos que haya antecedentes de caídas o traumatismos. La posición en la cama puede provocar un brote de bursitis del pie anserino, que suele localizarse en la cara medial de la rodilla a 3-5 cm por debajo de la línea articular. Los pacientes con AR pueden desarrollar reagudizaciones como pacientes hospitalizados. La artritis séptica es infrecuente en pacientes sin antecedentes de instrumentación u otra causa de bacteriemia (aunque sea transitoria). Puede producirse gota en pacientes hospitalizados si se inicia un tratamiento con diuréticos tiazídicos.
La parte inferior de la pierna:
Información histórica: El dolor posterior de nueva aparición debe ser evaluado para la TVP. Un dolor de inicio rápido y desproporcionado al examen debe hacer sospechar un síndrome compartimental. El síndrome de estrés de la tibia medial generalmente se produce tras una actividad sostenida (por ejemplo, empeora después de caminar).
El tobillo:
Información histórica: Los esguinces suelen ser el resultado de un traumatismo. La osteoartritis podría atacar a un paciente que ha estado postrado en la cama y que recientemente camina.
El pie:
Información histórica: La fascitis plantar puede afectar a pacientes que han estado en cama y vuelven a soportar peso. Los síntomas suelen empeorar con el primer paso fuera de la cama, y luego un dolor lancinante por la superficie plantar del pie desde el talón hacia la parte distal con cada paso. Los síntomas de la faciitis plantar suelen desaparecer cuando el paciente vuelve a soportar peso.
La gota suele afectar al MTP del dedo gordo del pie (podagra). La sesamoiditis, causada por la inflamación o la fractura de los pequeños huesos sesamoideos en la cara plantar de la primera articulación MTP, generalmente se localiza en la superficie plantar y sólo es dolorosa al soportar peso.
El dolor sobre la cara lateral del pie podría indicar una fractura de la base del 5º hueso metatarsiano, lo cual es preocupante si afecta al suministro vascular a la cadera del hueso proximal (denominada fractura de Jones) que puede requerir una intervención quirúrgica. El neuroma de Morton (un nervio que prolapsa entre dos cabezas metatarsales) puede presentarse con sensibilidad localizada, generalmente entre, pero también por encima o por debajo del espacio entre dos cabezas metatarsales (más comúnmente el 3º y 4º metatarsiano).
Maniobras de exploración física que probablemente sean útiles para diagnosticar la causa de este problema.
Dolor de cadera y pelvis: (ver dolor de cadera y pelvis)
El muslo:
Examen físico: La estenosis espinal lumbar suele empeorar en segundos cuando el paciente se tumba. La bursitis trocantérica provoca un dolor lateral en la pierna con sensibilidad puntual. No debe verse afectada por la rotación interna o externa de la cadera.
La articulación de la rodilla:
Examen físico: Los derrames leves no son infrecuentes en todas las causas de dolor de rodilla. Las rodillas sépticas suelen estar muy calientes y rojas, mientras que la rodilla normal estará ligeramente más fría que la piel que la rodea. Las rodillas con derrames leves o moderados pueden estar ligeramente calientes, pero es poco probable que estén «calientes». Una rodilla con artritis puede tener algo de crepitación, y no es raro que una rodilla con artritis tenga sensibilidad en la línea articular medial. Los desgarros de menisco pueden tener ocasionalmente un chasquido palpable o causar dolor con una maniobra de prueba de esfuerzo del menisco (por ejemplo, la de McMurray o la de Apley). La bursitis del pie anserino es característicamente sensible al punto sobre la bursa.
La parte inferior de la pierna:
Examen físico: La prueba de dorsiflexión resistida activa puede reproducir el síndrome de la espinilla. Las fracturas probablemente serán sensibles a la palpación. Una TVP puede dar un signo de Homan positivo. El síndrome compartimental en fase tardía puede hacer que la parte distal del pie se vuelva oscura o fría, o que tenga el pulso disminuido.
El tobillo:
Examen físico: comprobar la amplitud de movimiento activo y pasivo del tobillo para ver si hay impedimentos. La palpación de los maléolos puede indicar una fractura. Si se sospecha una alteración ligamentosa por esguince de tobillo (más comúnmente en la cara lateral del tobillo), puede comprobar las pruebas de cajón anterior y lateral.
El pie:
Examen físico: La exploración indica fascitis plantar con el pie en dorsiflexión y palpación profunda sobre la superficie plantar de la cara distal del calcáneo. La sensibilidad entre el 3º/4º o 2º/3º MTP es común con el neuroma de Morton. La sensibilidad puntual sobre la cara lateral del pie puede indicar una fractura de la base del 5º metatarsiano. La frialdad, el cambio de color o las hemorragias en astilla bajo el lecho ungueal, podrían indicar un infarto distal en el pie.
C. Criterios para diagnosticar cada uno de los diagnósticos del método anterior.
Dolor de cadera y pelvis: (ver dolor de cadera y pelvis)
El muslo:
Pruebas diagnósticas: Si se sospecha de fractura o tumor, se comienza con una RX simple y se puede obtener una RMN si hay alta sospecha. Si no se descubre el origen local del dolor, considere la posibilidad de obtener imágenes de la columna lumbar.
La articulación de la rodilla:
Pruebas diagnósticas: Realice una radiografía de una rodilla dolorosa en el contexto de un traumatismo (si busca una fractura de la meseta tibial, considere la posibilidad de realizar una TC si la radiografía es negativa), pero una radiografía tendrá un bajo rendimiento en el contexto de un dolor sin traumatismo, incluso en presencia de un derrame de leve a moderado. En presencia de un derrame de moderado a grande, considere la artrocentesis (véase el capítulo sobre artrocentesis) y envíe recuento de células y tinción de Gram. Para buscar cristales, se debe examinar el líquido en las primeras 1-3 horas. La resonancia magnética es la mejor prueba para detectar nuevas lesiones meniscales o ligamentosas, pero rara vez es necesaria en pacientes hospitalizados.
La parte inferior de la pierna:
Pruebas de diagnóstico: El síndrome compartimental es una urgencia quirúrgica y debe motivar una consulta inmediata con ortopedia. Las sospechas de fracturas pueden trabajarse con radiografías. La sospecha de trombosis venosa profunda (TVP) debe motivar la realización de una ecografía o un TAC.
El tobillo:
Pruebas diagnósticas: Después de un traumatismo, las reglas de Ottowa para el tobillo (prueba positiva si hay dolor cerca de los maléolos e incapacidad para soportar peso tanto inmediatamente después de la lesión como durante cuatro pasos en el examen o sensibilidad ósea en el borde posterior de cualquiera de los maléolos) tienen una sensibilidad del 100% para la fractura maleolar, con radiografías necesarias sólo cuando son positivas. La sospecha de osteoartritis puede apoyarse en las radiografías de tobillo con peso, aunque no son necesarias para el diagnóstico.
El pie:
Pruebas de diagnóstico: Radiografías de fractura del 5º metatarsiano, pero si las radiografías son negativas y la sospecha es alta, considerar la RMN. La RM es también el estudio de elección para el neuroma de Morton.
D. Pruebas diagnósticas sobreutilizadas o «desperdiciadas» asociadas a la evaluación de este problema.
Ver diagnóstico.
A. Manejo del problema clínico Dolor en las articulaciones de las extremidades inferiores.
En el ámbito de la hospitalización, una vez que se hace un diagnóstico específico, el manejo debe adaptarse a ese diagnóstico. Si se considera que la causa del dolor es un dolor musculoesquelético común, es conveniente administrar analgesia (por ejemplo, paracetamol o analgésicos no esteroideos, si el paciente los tolera). En raras ocasiones se necesitan analgésicos narcóticos, aunque una necesidad creciente de analgesia puede desencadenar un estudio más profundo. En raros casos de dolor articular, puede utilizarse la inyección intraarticular de corticoides. Para el dolor tendinoso y muscular, la fisioterapia de cabecera puede ser útil, pero su uso en la artritis y el dolor ligamentoso o meniscal es limitado.
B. Errores comunes y efectos secundarios del manejo de este problema clínico.
Ver diagnósticos individuales.