VOL: 101, TEMA: 18, PÁGINA Nº: 61
Jane Gosling, MSc, RGN, es enfermera consultora de urología, Departamento de Urología, Hospital Derriford, Plymouth
La retención aguda de orina suele ser una condición dolorosa; cualquiera que la experimente probablemente buscará ayuda rápidamente.
Fisiología del vaciado normal
Es importante comprender la anatomía y fisiología del vaciado normal para entender por qué se produce la retención urinaria (Figs. 1 y 2). La vejiga es capaz de distenderse y contraerse. Cuando está vacía se colapsa, su pared vesical mide entre 5 y 8 cm, y es gruesa y plegada. Cuando la orina entra en la vejiga, el músculo detrusor de la pared de la vejiga se estira y se adelgaza a medida que las células del revestimiento de la mucosa (células transicionales) se deslizan unas sobre otras. Así, la pared de la vejiga se vuelve más fina y su volumen aumenta.
Retención urinaria aguda dolorosa
Clasicamente, la retención urinaria aguda afecta a los hombres con hipertrofia prostática (agrandamiento de la próstata), y cuando se produce la obstrucción el paciente experimentará dolor y puede agitarse. La inserción de una sonda urinaria en la vejiga aliviará los síntomas.
Causas de la retención urinaria aguda dolorosa
Estreñimiento: un colon sigmoide o un recto impactados pueden ejercer presión sobre el tracto urinario inferior hasta el punto de que la vejiga no pueda vaciarse. La enfermera o el médico tendrán que drenar la orina de la vejiga con una sonda y, una vez que el paciente se sienta cómodo, es importante preguntar sobre la función intestinal y realizar un tacto rectal para comprobar si hay impactación fecal.
Si hay evidencia de estreñimiento, deben administrarse enemas y laxantes y, cuando el estreñimiento se haya resuelto, se puede retirar la sonda. Se debe aconsejar al paciente sobre la dieta y la ingesta de líquidos y se debe considerar la administración de laxantes de forma regular para evitar que el problema se repita.
Obstrucción del flujo de salida de la vejiga: en los hombres, el agrandamiento de la próstata puede provocar una obstrucción del flujo de salida de la vejiga, ya que la glándula agrandada puede ocluir la uretra. El hombre puede referir problemas con el flujo de orina; los síntomas incluyen aumento de la frecuencia, nicturia, vacilación, urgencia y un flujo escaso. La retención urinaria aguda y dolorosa puede producirse cuando un hombre con estos problemas toma una gran cantidad de orina o se abstiene de vaciar la vejiga durante un periodo más largo de lo habitual. En este caso, el músculo detrusor se estira, y es la combinación de la mala función del músculo detrusor y la obstrucción del flujo de salida lo que puede provocar una retención urinaria aguda.
La prescripción de un alfabloqueante, como la alfuzosina o la tamsulosina, con o sin un inhibidor de la 5 alfa-reductasa, como el finasteride, durante dos semanas antes de retirar la sonda puede ser útil para reducir el tamaño de la glándula prostática en algunos hombres (McNeill et al, 1995).
Sin embargo, si el paciente tenía un gran volumen residual de orina en la vejiga cuando se le colocó la sonda, la cirugía para resecar la glándula prostática puede ser una opción preferible.
Infección: la infección provoca una inflamación aguda y edema de la mucosa de la vejiga. Este «engrosamiento» puede provocar retención urinaria. Esto debería resolverse una vez que la infección sea tratada con antibióticos.
Cirugía reciente o inmovilidad – Los anestésicos paralizan el músculo detrusor y puede llevar algún tiempo para que se recupere, especialmente si se ha estirado demasiado como resultado de cualquiera de los problemas identificados en el Cuadro 1. Por lo tanto, es importante vigilar la producción de orina de todos los pacientes después de que se les haya administrado la anestesia.
Estricturas uretrales – Las estenosis uretrales pueden producirse de forma espontánea o tras un traumatismo, una cirugía o una infección. Un paciente con una estenosis suele quejarse de un chorro de orina intermitente y escaso y puede tener que esforzarse para empujar la orina a través de la uretra estrechada. Si la estenosis se estrecha, puede producirse una retención urinaria. En esta situación puede ser difícil, o incluso imposible, pasar una sonda uretral y será necesario insertar una sonda suprapúbica.
Se utiliza un cistoscopio flexible para confirmar la presencia de una estenosis, pero el cirujano utiliza un cistoscopio rígido para realizar una incisión a través del tejido denso de la estenosis (uretrotomía óptica). Tras la incisión, se pasa una sonda uretral, que actúa como un stent, manteniendo abierto el nuevo conducto.
El paciente puede irse a casa con dos sondas: la sonda uretral que drena la orina y la sonda suprapúbica. Aproximadamente una semana después, dependiendo de la densidad de la estenosis, se retira la sonda uretral. La sonda suprapúbica se mantiene en su lugar en caso de que el paciente no orine por la uretra. Se puede retirar de la vejiga cuando se haya establecido un buen flujo uretral de orina.
La mayoría de los pacientes que han experimentado retención urinaria debido a una estenosis uretral necesitarán aprender a autodilatarse utilizando una sonda intermitente para evitar que se repita.
Hematuria – Hay muchas causas de hematuria (sangre en la orina), una de ellas es por cáncer de vejiga. Los coágulos de sangre en la vejiga pueden inhibir el flujo de orina, provocando la retención del coágulo, y puede ser necesario sondar al paciente con una sonda de tres vías. Esto permite irrigar la vejiga de forma continua, evitando así la acumulación de sangre y la consiguiente formación de coágulos.
Retención aguda indolora: la retención urinaria aguda indolora suele deberse a una enfermedad neurológica subyacente. Un catéter puede aliviar la retención, pero debe buscarse una opinión neurológica urgente si no hay una explicación conocida para la condición.
Retención crónica
Se puede dividir en dos categorías: retención crónica de alta presión y retención crónica de baja presión.
Retención crónica de alta presión
La retención crónica de alta presión puede ocurrir como resultado de una obstrucción a largo plazo, por ejemplo, hipertrofia prostática. El músculo detrusor tratará de empujar con más fuerza para superar la obstrucción, lo que conduce a un engrosamiento de la pared de la vejiga.
Las capas del músculo detrusor están dispuestas en un patrón de calado (más bien como una bolsa de cuerda), y a medida que el músculo se ejercita en exceso, se forman bandas de tejido fibroso. Éstas se vuelven más gruesas y resistentes (trabéculas) y, finalmente, el revestimiento mucoso más blando de la vejiga es forzado a salir entre ellas formando un sáculo. El detrusor acaba por no poder superar la obstrucción original y la resistencia de las nuevas bandas fibrosas, lo que provoca altas presiones en la vejiga. Esto puede ocurrir de forma repentina, dando lugar a una retención urinaria aguda o crónica, o bien desembocar lentamente en una retención crónica.
Cuando se produce una retención crónica, los pacientes pueden no ser conscientes de sus problemas urinarios, ya que el proceso se produce durante un largo período de tiempo. El deterioro de su flujo urinario se produce de forma gradual, y los síntomas suelen atribuirse al proceso de envejecimiento o no se reconocen en absoluto. Algunos pacientes pueden retener volúmenes de un litro o más en sus vejigas sin experimentar ningún dolor. Uno de los primeros signos de un problema puede ser la frecuencia nocturna (nicturia) o la incontinencia nocturna (enuresis nocturna). Durante el sueño, la presión uretral se relaja ligeramente y la alta presión en la vejiga fuerza la salida de la orina (Weiss, 2001).
Otros síntomas de la retención crónica de alta presión son:
– Infecciones recurrentes, debido a la estasis de la orina en la vejiga;
– Vacilación (necesidad de esperar para empezar a orinar), ya que la vejiga tarda en superar la alta presión creada por la obstrucción;
– Flujo de orina deficiente;
– Goteo terminal.
Los pacientes también pueden quejarse de que no vacían la vejiga correctamente y necesitan volver al baño con frecuencia.
Un divertículo en la vejiga puede provocar un mal vaciado de la misma y el paciente puede tener la necesidad de miccionar poco después de orinar. Cuando la vejiga se vacía, parte de la orina, en lugar de salir por la uretra, es empujada hacia el divertículo. Una vez que la vejiga se relaja después de orinar, esta orina se vacía de nuevo en la vejiga, y 10 minutos más o menos después de ir al baño el paciente tiene la necesidad de orinar de nuevo.
Manejo de la retención crónica de alta presión – La retención crónica de alta presión necesita ser tratada para corregir los molestos síntomas y reducir el riesgo a largo plazo de daño renal.
La alta presión dentro de la vejiga significa que los uréteres no pueden vaciarse y los riñones se distensionan. El engrosamiento de la pared de la vejiga puede ocluir el extremo de uno o ambos uréteres, impidiendo el drenaje de la orina desde los riñones. Esto, a su vez, conduce a la distensión del riñón (hidronefrosis) y a la eventual insuficiencia renal. Una ecografía de los riñones puede identificar la hidronefrosis, y los análisis de sangre, incluidos los de los niveles de urea y creatinina, ayudarán a evaluar la función renal.
El paso de una sonda urinaria a la vejiga alivia la oclusión de los uréteres, tras lo cual se restablece rápidamente el flujo de orina desde el riñón. Sin embargo, puede producirse una diuresis postdrenaje (aumento de la orina producida por los riñones) cuando se alivia la obstrucción. El exceso de agua y sodio retenido en los riñones durante el periodo de obstrucción se excreta entonces. Esto es beneficioso, pero si los volúmenes son grandes los pacientes pueden necesitar fluidos intravenosos para mantener su equilibrio de fluidos. La mayoría de los pacientes necesitan unos 200 ml de líquido por hora durante las primeras 12 horas (Weiss, 2001). En el pasado, se utilizaba un método de descompresión lenta, pero no hay pruebas que lo respalden.
Después del drenaje de la orina de la vejiga, puede producirse hematuria (sangre en la orina). Esto se debe a la hemorragia de los pequeños vasos de la vejiga cuando se libera la presión sobre la pared de la vejiga, o puede deberse a un traumatismo causado por la sonda. Si hay coágulos de sangre es importante comprobar que la sonda está drenando y no se bloquea.
Manejo futuro – Una vez que se ha resuelto un episodio de retención urinaria crónica, el paciente, el médico y la enfermera tendrán que decidir el manejo futuro. Una opción puede ser aliviar la obstrucción; por ejemplo, realizando una resección transuretral de la próstata.
Después de la cirugía de próstata, el paciente puede no ser capaz de evacuar la orina, ya que el músculo detrusor se ha estirado en exceso y la retención crónica de orina puede desarrollarse lentamente una vez que se retira la sonda. Retrasar la retirada de la sonda durante dos semanas puede dar al detrusor más tiempo para recuperarse, y los ejercicios del suelo pélvico pueden ayudar, pero tardarán en ser efectivos (Shah y Leach, 1998). El autosondaje intermitente limpio también es una opción.
Si el paciente no quiere, o no es apto para la cirugía, el autosondaje intermitente o un catéter permanente son opciones. Las enfermeras tienen un papel que desempeñar tanto para ayudar a sus pacientes y a sus familias a tomar una decisión como para enseñarles y apoyarles para que recuperen su independencia.
La retención crónica de baja presión
La retención crónica de baja presión está causada por un fallo primario del músculo detrusor y se asocia a afecciones como la esclerosis múltiple y la enfermedad cerebrovascular. Aunque el detrusor no se contrae en estas condiciones, sigue siendo flexible al estirarse para retener la orina, y la presión en la vejiga sigue siendo baja. La retención crónica a baja presión puede descubrirse a veces en el curso de un examen por otra dolencia, ya que muchos pacientes con esta afección presentan pocos síntomas molestos. Sin embargo, algunos pacientes pueden quejarse de tener que orinar con frecuencia porque su vejiga nunca se vacía por completo. Los pacientes también pueden sufrir infecciones recurrentes del tracto urinario debido a la estasis de la orina en la vejiga.
Como la presión en la vejiga permanece baja, no hay contrapresión que pueda provocar daños en los riñones. Una ecografía puede excluir la hidronefrosis, y un análisis de sangre para la urea y la creatinina puede utilizarse para comprobar la función renal.
Manejo de la retención crónica a baja presión – Si un paciente no tiene síntomas y la ecografía y el análisis de sangre son normales, no hay necesidad de hacer nada, excepto controlar la situación. Pero si el paciente se queja de polaquiuria o nicturia, o tiene infecciones urinarias recurrentes, el autosondaje intermitente es una opción.
La mayoría de los pacientes se sienten intimidados por la idea de tener que autocateterizarse, por lo que el personal de enfermería desempeña un papel vital en el cuidado de los pacientes de las siguientes maneras:
– Evaluando a los pacientes tanto física como psicológicamente para asegurarse de que lo soportarán;
– Explicando la técnica;
– Supervisando sus primeros intentos.
Conclusión
La retención urinaria puede ocurrir por varias razones, y se presenta de diferentes maneras. Los pacientes y sus familias agradecerán el apoyo de cualquier persona que pueda ayudarles a resolver este problema.