Atención administrada
Los programas estatales de Medicaid utilizan tres tipos principales de acuerdos de atención administrada: atención administrada integral basada en el riesgo, administración de casos de atención primaria (PCCM) y planes de beneficios limitados. Dentro de estas categorías, sin embargo, hay una amplia variación entre los estados (Tabla 1).
Atención gestionada integral basada en el riesgo. En 2016, el 68 por ciento de los inscritos en Medicaid a través de 49 estados estaban inscritos en un plan integral basado en el riesgo (CMS 2016). Un contrato de riesgo integral en Medicaid debe cubrir los servicios de hospitalización más uno de los siguientes servicios, o al menos tres de los siguientes servicios: hospital ambulatorio; clínica de salud rural; centro de salud calificado federalmente; laboratorio y rayos X; centro de enfermería; detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT); planificación familiar; médico; o servicios de salud en el hogar. Los Estados pueden optar por excluir ciertas prestaciones, como los servicios de salud conductual, los servicios de salud bucodental o el transporte que no sea de emergencia, del paquete de prestaciones capitadas y proporcionarlas por separado a través de planes de pago por servicio (FFS) o de prestaciones limitadas. Aunque los planes son responsables de proporcionar o gestionar la mayor parte de las necesidades médicas de un afiliado, la obligación del Estado con los afiliados a Medicaid sigue existiendo.
Los planes reciben un pago mensual por capitación, es decir, una prima que el Estado paga a la MCO en nombre de cada afiliado para cubrir el coste de la prestación de los servicios cubiertos. El Estado efectúa el pago independientemente de que el beneficiario concreto reciba o no servicios durante el periodo cubierto por el pago. Los planes corren el riesgo de sufrir pérdidas financieras si gastan más en servicios y en la administración del plan de salud de lo que les paga el Estado; por el contrario, se les permite retener una parte de cualquier exceso de pagos para obtener beneficios o reinvertir, siempre que gasten al menos una determinada cantidad, conocida como ratio de pérdidas médicas, en atención médica y otras actividades que mejoren la calidad.
Los estados también pueden optar por contratar a las MCOs para una parte del paquete completo de prestaciones de Medicaid, y separar o excluir ciertas prestaciones para que se proporcionen a través de pago por servicio o a través de un plan de prestaciones limitadas. Hay una gran variación entre los estados en cuanto a los servicios que se incluyen y excluyen de la atención integral gestionada. Los servicios de salud mental suelen ser los más excluidos en los programas de Medicaid. Otras exclusiones comunes son los servicios dentales, la farmacia y las prestaciones de transporte no urgente. Cuando los servicios se excluyen del paquete de prestaciones de atención gestionada, el plan de salud no tiene la responsabilidad de proporcionarlos ni recibe el pago por ellos. Sin embargo, los estados y los planes de salud son responsables de coordinar la atención entre los sistemas de prestación y de garantizar el cumplimiento de las normas federales de paridad en materia de salud mental. Los estados también deben considerar los efectos de una exclusión en las economías de escala y la administración estatal.
Los programas de servicios y apoyos gestionados a largo plazo (MLTSS) experimentaron un crecimiento. Veinte estados tenían programas de LTSS (MLTSS) gestionados en funcionamiento a partir del 1 de julio de 2016, frente a los 19 estados de 2015. A partir del 1 de julio de 2016, había más de un millón (1.041.899) de usuarios de LTSS, excluyendo un subconjunto de 142.882 inscritos en Delaware, Florida, Idaho, Illinois y Rhode Island, algunos de los cuales pueden no ser usuarios de LTSS (estos estados no pueden informar solo de los usuarios de LTSS). Catorce de los 19 estados que informan sobre los usuarios de LTSS entre los inscritos en el MLTSS en ambos años informaron de un aumento en el número de usuarios de LTSS de 2015 a 2016 (CMS 2016).
Algunos estados también han utilizado programas integrales de atención administrada para integrar mejor la cobertura de Medicaid y Medicare para las personas que son elegibles para ambos programas. La Oficina Federal de Atención Médica Coordinada dentro de los Centros de Servicios de Medicare & Medicaid (CMS) ha implementado la Iniciativa de Alineación Financiera, un proyecto de demostración para mejorar la atención, reducir los costos del programa y mejorar la coordinación entre los programas. Parte de esta iniciativa es un modelo capitado en el que los CMS, un estado y una MCO celebran un contrato tripartito que incluye una tarifa capitada combinada para la continuidad completa de los beneficios de Medicaid y Medicare para los beneficiarios con doble elegibilidad. A partir de diciembre de 2017, 13 estados operaron programas de demostración que inscribieron a aproximadamente 404,000 individuos.
Aprenda más sobre la Iniciativa de Alineación Financiera para Beneficiarios Doblemente Elegibles para Medicaid y Medicare.
PCCM. Dieciséis estados operaron programas de PCCM en 2016, con una inscripción total de 5,4 millones de beneficiarios (MACPAC 2018). El PCCM incorpora aspectos tanto de la atención administrada como del FFS. En un programa de PCCM, cada inscrito se asigna a un proveedor de atención primaria (PCP) designado al que se le paga una tarifa mensual de gestión de casos para que asuma la responsabilidad de la gestión y coordinación de la atención. Los proveedores individuales no corren ningún riesgo financiero y siguen recibiendo el pago de los servicios cubiertos sobre la base de los FFS. Los estados pueden determinar qué tipos de proveedores pueden actuar como PCP, por ejemplo, un médico general, un médico de familia, un internista, un ginecólogo obstetra, un pediatra o, a elección del estado, un asistente médico, una enfermera o una enfermera-partera certificada. Muchos estados utilizan el PCCM como una alternativa a la atención integral gestionada en áreas donde los planes no operan (por ejemplo, las zonas rurales) o para las poblaciones de Medicaid con necesidades complejas de atención médica.
Varios estados han mejorado sus programas de PCCM mediante la adición de características adicionales de gestión de la atención coordinada para proporcionar apoyo intensivo a los afiliados con altos niveles de necesidad, aumentar su uso de medidas de rendimiento y calidad, y proporcionar apoyo a la práctica para los proveedores individuales (Verdier et al. 2009). Los estados pueden contratar a organizaciones para que realicen una serie de funciones además de los servicios de gestión de casos de atención primaria. Éstas incluyen la provisión de una gestión de casos intensiva por teléfono o en persona; el funcionamiento de una línea de asesoramiento de triaje de enfermería; el desarrollo de planes de atención a los afiliados; la provisión de actividades de divulgación y educación a los afiliados; el funcionamiento de un centro de llamadas de servicio al cliente; la revisión de las reclamaciones de los proveedores; los patrones de utilización y práctica para llevar a cabo el perfil de los proveedores y la mejora de la práctica; la implementación de actividades de mejora de la calidad; y la coordinación con los sistemas y proveedores de salud del comportamiento o los sistemas y proveedores de servicios y apoyos a largo plazo.
Planes de beneficios limitados. Algunos estados contratan planes para gestionar un subconjunto de prestaciones (por ejemplo, transporte, servicios de salud bucodental) o servicios para una subpoblación concreta (por ejemplo, personas que necesitan servicios de salud mental en régimen de internado). Estos planes de prestaciones limitadas suelen pagarse de forma capitativa y pueden o no estar en riesgo (generalmente, los planes sólo están en riesgo si las prestaciones cubiertas incluyen servicios de hospitalización, que algunos planes de prestaciones limitadas de salud mental incluyen). Los planes de prestaciones limitadas pueden utilizarse para prestar servicios a los afiliados al FFS, a los afiliados a la atención gestionada o a ambos. Los planes de beneficios limitados pueden incluir planes de salud prepagados para pacientes internos (PIHPs) y planes de salud ambulatorios prepagados (PAHPs):
- Los PIHPs cubren, entre otros servicios, los servicios hospitalarios e institucionales para pacientes internos. Estos planes se centran con mayor frecuencia en la prestación de servicios de salud mental en régimen de internamiento o de prestaciones combinadas de salud mental y abuso de sustancias en régimen de internamiento. Los PIHP prestan servicios sobre la base de pagos por capitación o acuerdos de pago distintos de las tasas de pago del plan estatal, pero no tienen un contrato de riesgo global.
- Los PAHP suelen tener un alcance de servicio muy limitado, y suelen cubrir sólo un tipo de servicio, como las prestaciones de transporte, los servicios de salud bucodental, las prestaciones de salud mental no institucionales o la gestión de enfermedades. Los PAHP no proporcionan ni organizan ningún servicio hospitalario o institucional.
Treinta y tres estados y el Distrito de Columbia tienen acuerdos de planes de beneficios limitados. A partir de 2016, 15 estados contrataron planes de beneficios limitados de salud conductual, 15 estados contrataron proveedores de transporte que no son de emergencia, 10 estados contrataron planes dentales y 4 estados contrataron planes de beneficios limitados de MLTSS (MACPAC 2018).
Según los CMS, alrededor de 11,2 millones de inscritos en Medicaid (alrededor del 14 por ciento) están inscritos en planes de salud conductual (PIHPs y PAHPs). Alrededor de 305.000 inscritos reciben sólo LTSS gestionados, lo que supone alrededor del 0,4 por ciento de la población total de Medicaid. La inscripción en planes dentales es de aproximadamente 6,7 millones de inscritos, alrededor del 9,7% de la población total de Medicaid. Alrededor de 13,4 millones de afiliados, es decir, el 17% del total, están en un plan de prestaciones limitadas de transporte. Los planes de beneficios limitados etiquetados como «otros» representan el 1,8 por ciento de la población total de Medicaid (MACPAC 2018).
Tabla 1. Visión general de los acuerdos de Medicaid FFS y Medicaid Managed Care
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Características principales del sistema |
FFS | Planes integrales basados en el riesgoriesgo | PCCM |
Planes de prestación limitadaplanes de prestaciones |
| Requisitos de participación de los proveedores | Puede participar cualquier proveedor autorizado por el estado que esté dispuesto a aceptar las tarifas de Medicaid como pago total. | Los planes deben cumplir las normas de tamaño y ubicación de la red. Los planes pueden limitar el número de proveedores en su red y, por lo general, deben acreditar a los proveedores antes de aceptarlos en la red. | Los programas de PCCM pueden tener que cumplir requisitos estatales adicionales y aceptar ciertas políticas de servicio. | Los planes contratan con una red de proveedores, de forma similar al proceso de los planes de atención gestionada integral basada en el riesgo, y también pueden tener que cumplir requisitos de red. |
| Reglas de búsqueda de atención de los afiliados | Típicamente, los afiliados pueden recibir atención de cualquier proveedor participante. | Los planes establecen las normas de derivación y gestión de la atención que no sea de emergencia, sujetas a los requisitos y la supervisión del estado. Los servicios deben recibirse de proveedores de la red participantes, excepto en casos de emergencia. | Los afiliados pueden necesitar la derivación del PCP para ver varios tipos de especialistas, excepto en casos de emergencia. | Los planes establecen las reglas sobre las derivaciones que no son de emergencia y la gestión de la atención, sujetos a los requisitos y la supervisión del estado. Los servicios normalmente deben recibirse de proveedores de la red participantes, excepto en casos de emergencia. |
| Apoyo a la navegación de los inscritos | Acceso abierto; los inscritos pueden o no tener reglas u orientación sobre cómo o dónde buscar los servicios apropiados disponibles. | Los planes normalmente deben proporcionar a los afiliados un manual para miembros y realizar una evaluación inicial de la salud para determinar las necesidades del afiliado. Muchos también proporcionan servicios de gestión de la enfermedad y coordinación de la atención. | Los programas de PCCM pueden proporcionar apoyo adicional de navegación y formas de identificar a los proveedores adecuados. | Dependiendo del tipo de servicios proporcionados, los planes pueden proporcionar apoyo de navegación a los inscritos de forma similar a los planes integrales basados en el riesgo. |
| Seguimiento del rendimiento y supervisión de la calidad | La responsabilidad del proveedor sobre los resultados de los afiliados individuales no suele estar formalizada. Por ejemplo, la mayoría de los estados no exigen a los proveedores que informen de los datos HEDIS. | Los planes deben llevar a cabo revisiones de calidad externas y deben informar de datos de rendimiento específicos (por ejemplo, HEDIS) y emprender actividades específicas de mejora de la calidad. Algunos estados requieren acreditación externa (por ejemplo, NCQA y URAC). | Igual que los FFS; potencialmente métricas específicas asociadas con la supervisión del rendimiento de los PCCM. | Los PSIH deben llevar a cabo revisiones de calidad externas anuales, pueden estar obligados a informar de los datos de rendimiento aplicables a los servicios prestados y emprender actividades específicas de mejora de la calidad. Puede exigirse una acreditación externa. |