Guinguette Marais Poitevin

I farmaci anticolinergici, prescritti per una varietà di condizioni cliniche, sono tra i farmaci da prescrizione più frequentemente usati nella BC (Tabella 1). Chiamati anche “antimuscarinici”, tali farmaci bloccano specificamente i recettori muscarinici per l’acetilcolina (ACh).1 I recettori muscarinici dell’ACh sono importanti nel sistema nervoso parasimpatico che governa la frequenza cardiaca, le ghiandole esocrine, i muscoli lisci, così come la funzione del cervello. Al contrario, i recettori nicotinici dell’ACh stimolano la contrazione dei muscoli striati. Questa lettera ha lo scopo di ricordare ai medici i farmaci comunemente usati che hanno proprietà anticolinergiche (AC), o tecnicamente, antimuscariniche, e i loro potenziali effetti avversi.

Tabella 1: Anticolinergici nella Top 100 (dati BC, 2016)

Antidepressivi: amitriptilina*, bupropione, citalopram, escitalopram, fluoxetina, mirtazapina, paroxetina, sertralina, venlafaxina

Antipsicotici: aripiprazolo, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidone

Farmaci per l’insonnia: trazodone, zopiclone

Farmaci per il dolore: amitriptilina*, ciclobenzaprina

* nortriptilina e altri TCA sono simili all’amitriptilina

Gli effetti benefici e dannosi dei farmaci anticolinergici sono noti da secoli. Nell’Odissea di Omero, la ninfa farmacologa Circe utilizzò gli effetti centrali degli atropinici nella comune pianta di erba jimson (Datura stramonium) per causare deliri nell’equipaggio di Ulisse. Credendo di essere stati trasformati in maiali, potevano essere radunati.2

A volte un farmaco è raccomandato specificamente per la sua potenza anticolinergica. I pazienti che usano farmaci come la benztropina per contrastare gli effetti “extrapiramidali” del blocco della dopamina, o farmaci come l’ossibutinina per ridurre la contrattilità della vescica, si affidano all’antagonismo deliberato della neurotrasmissione muscarinica da ACh.

Molti farmaci hanno un potenziale di tossicità AC

Anche gli effetti anticolinergici sono una conseguenza indesiderata della terapia (Tabella 2). Il numero di tali farmaci è maggiore di quanto la maggior parte dei clinici si renda conto.3 Gli elenchi variano,4 e possono non includere i farmaci i cui metaboliti attivi sono potentemente antimuscarinici,5 o che spesso causano effetti avversi tipici dell’AC come la secchezza della bocca o la ritenzione urinaria.6 Le persone che assumono antistaminici, antidepressivi, antipsicotici, oppioidi, inalatori antimuscarinici o molti altri farmaci devono sapere che il blocco dei recettori dell’ACh può causare effetti avversi fastidiosi o addirittura pericolosi (Tabella 3).

Tabella 2: Classi di farmaci comuni con proprietà AC

Antidepressivi: molteplici

Antistaminici: si trovano in molti rimedi da banco contro il raffreddore e nei sonniferi, e nel dimenidrinato/Gravol

Antimuscarinici inalatori: tutti

Antipsicotici: vecchi e nuovi

Antispasmodici: es.ioscina/Buscopan

Farmaci per la vescica: es. ossibutinina, tolterodina

oppioidi: tutti

Tabella 3: Effetti avversi anticolinergici

Tossicità sottile e nonsottile e non così sottile tossicità

Gli studenti spesso imparano gli effetti avversi degli anticolinergici da un mnemonico, e.g.: “Cieco come un pipistrello, pazzo come un cappellaio, rosso come una barbabietola, caldo come una lepre, secco come un osso, l’intestino e la vescica perdono il loro tono, e il cuore corre da solo”. Questo si riferisce alla dilatazione pupillare e all’alterazione dell’accomodazione delle lenti, deliri, allucinazioni o delirio, vampate, ipertermia, secchezza delle mucose e della pelle, paralisi gastrointestinale e della vescica, e tachicardia.7 Una mnemotecnica più breve non riesce a cogliere l’ampia gamma di tossicità anticolinergica mostrata nella Tabella 3.

Le monografie dei prodotti farmaceutici e Wikipedia sono risorse online facilmente accessibili per identificare la tossicità AC con semplici ricerche di parole. Per esempio, la ricerca della parola “anticolinergico” nella monografia di prodotto revisionata del 2017 per Seroquel XR (quetiapina) produce una discussione sulla ritenzione urinaria osservata nei pazienti durante la sorveglianza post-marketing.5 La monografia spiega anche che ciò è probabilmente dovuto al metabolita attivo, presente in chiunque assuma la quetiapina. Le monografie di tutti gli inalatori antimuscarinici avvertono specificamente dei potenziali effetti degli AC.

Uso a lungo termine collegato alla demenza

Una recente revisione narrativa ha esaminato la connessione tra l’uso a lungo termine dei farmaci AC e il rischio di demenza e ha identificato 4 studi osservazionali su persone anziane in Francia, Germania e Stati Uniti.8

Basandosi sui segnali di 3 di questi 4 studi, gli autori della revisione concludono che i farmaci AC possono aumentare il rischio di demenza. Notano anche segnali che le persone che smettono di usare anticolinergici sono a minor rischio di demenza rispetto a quelle che continuano, e che i pazienti che assumono dosi più elevate di farmaci AC più potenti sono a maggior rischio di demenza.

I 4 studi osservazionali non erano studi controllati randomizzati e quindi non possono provare che i farmaci anticolinergici causino demenza. Tutti gli autori degli studi hanno tentato di correggere il potenziale confondimento, ma solo uno studio ha usato il propensity score matching per minimizzare il confondimento. Questo non ha identificato una relazione tra l’uso di paroxetina e la demenza nei residenti delle case di cura.8,9

Concludiamo che c’è qualche ragione per essere preoccupati che l’uso a lungo termine di farmaci anticolinergici possa aumentare il successivo rischio di demenza, anche se questa conclusione deve essere confermata da studi più lunghi e metodologicamente più rigorosi. Altri effetti a lungo termine come l’aumento della carie dentale sono indiscussi.3

Prescrizione dei principi

• Prima di prescrivere, considerare il carico anticolinergico totale di un paziente esaminando tutti i farmaci. Informare i pazienti sugli effetti anticolinergici dei farmaci da banco (es. “Gravol” o “sonniferi” contenenti difenidramina).
• Avvertire i pazienti e le famiglie che l’uso di farmaci che bloccano la neurotrasmissione colinergica nel cervello può aumentare il rischio di deterioramento cognitivo e può essere rischioso a lungo termine.
• Prescrivere anticolinergici solo per una chiara indicazione. Documentare lo scopo nella cartella clinica e nelle istruzioni per la prescrizione (“prescrizione basata sull’indicazione”). Questo dovrebbe apparire sull’etichetta del contenitore del farmaco e faciliterà la revisione periodica e la deprescrizione.
• Usare basse dosi per il più breve tempo possibile; rivalutare spesso gli effetti avversi prevedibili (Tabella 3). Chiedete delle sottili manifestazioni di tossicità anticolinergica come la cognizione compromessa, l’alterazione dell’accomodazione visiva, l’eloquio confuso per la lingua e la bocca asciutta, il reflusso per lo svuotamento ritardato dello stomaco, o la minzione frequente a causa dell’evacuazione incompleta. Se si sospetta la secchezza della bocca, vedere se un sorso d’acqua migliora il discorso.
• Se non si è sicuri se gli effetti antimuscarinici possono essere in gioco, consultare le risorse online, comprese le monografie dei farmaci.