Ho in cura una filippina di 44 anni con anemia da carenza di ferro. La sua conta dei globuli rossi, l’emoglobina corpuscolare media, la concentrazione di emoglobina corpuscolare media e il volume corpuscolare medio sono bassi e il suo ematocrito/emoglobina è borderline basso. La sua ferritina è salita da 2 a 3 ng/mL dopo due mesi di solfato ferroso t.i.d. e vitamina C 500 mg al giorno. Un nuovo controllo delle sue analisi ha trovato lievi aumenti della velocità di eritrosedimentazione (VES) e dei suoi livelli di aminotransferasi. La paziente è stata indirizzata a uno specialista gastrointestinale per un controllo della sprue celiaca. Non è stata fatta alcuna colonscopia o biopsia, e le è stato detto che le sue analisi erano irrilevanti. Nonostante l’aderenza alla supplementazione di ferro raccomandata, continua ad essere anemica e carente di ferro e si lamenta di stanchezza e vertigini. I test per la talassemia e la carenza di B12 sono risultati negativi. La paziente è altrimenti sana, attiva e senza depressione. Cosa dovrei fare dopo?
-STEPHANIE PADILLA, MN, RNC, ARNP, Seattle
Questa paziente è chiaramente carente di ferro. A parte le perdite mestruali in una donna in premenopausa, la causa più comune di carenza di ferro è la perdita attraverso il tratto gastrointestinale o l’incapacità di assorbire il ferro dal tratto gastrointestinale. La VES elevata e l’aumento degli enzimi epatici sono motivo di preoccupazione. Tutti dovrebbero essere ricontrollati. Ha sicuramente bisogno di una colonscopia e di un’endoscopia superiore per escludere una lesione (per esempio, un tumore maligno, una malattia infiammatoria intestinale o un’ulcera peptica). Durante l’endoscopia superiore, dovrebbe essere effettuata una biopsia del duodeno per escludere la malattia celiaca. Non sono sicuro che il fatto che il gastroenterologo abbia detto che i suoi esami erano “irrilevanti” si traduca in una sierologia celiaca negativa; tuttavia, è importante tenere a mente che bassi livelli sierici di immunoglobulina A possono risultare in un pannello celiaco falsamente negativo. Se gli studi non sono degni di nota, dovrebbe sottoporsi a un’endoscopia con capsula per escludere lesioni del piccolo intestino. I campioni di feci possono essere inviati per verificare la presenza di grasso (colorazione Sudan) e determinare se ha un malassorbimento. Inoltre, considerare uno studio sul D-xilosio, in cui il paziente beve D-xilosio (uno zucchero che non si trova in natura) e si sottopone a successivi prelievi di sangue per vedere se lo zucchero è stato assorbito. Se ha malassorbimento, la diagnostica per immagini (TAC o ecografia) per visualizzare il pancreas e il fegato dovrebbe essere fortemente considerata per escludere una lesione. Se tutti gli studi sono negativi, riferite la paziente all’ematologia per considerare le infusioni di ferro per via endovenosa.
-Bruce D. Askey, MSN, CRNP (126-10)
Dal numero del 01 aprile 2009 di Clinical Advisor