Guinguette Marais Poitevin

Messaggio urgente: La sbavatura tipica non è motivo di allarme nei neonati e nei bambini piccoli. Tuttavia, una sbavatura eccessiva accompagnata da febbre o altre varie bandiere rosse potrebbero essere segni di preoccupazioni più serie come un ascesso retrofaringeo, l’angina di Ludwig o l’ostruzione delle vie aeree superiori. Il riconoscimento dovrebbe innescare una valutazione approfondita da parte del fornitore di cure urgenti.

Katherine P. Dureau, MD

CASO
Un maschio di 24 mesi precedentemente a termine e vaccinato si presenta in un centro di cure urgenti con 24 ore di febbre con una temperatura massima di 102,5⁰F. Il padre riferisce anche di sbavare, diminuzione dell’assunzione orale, agitazione e nessuna emissione di urina per 12 ore. C’è un’eruzione da pannolino associata, congestione e rinorrea, ma nessuna rigidità del collo, gonfiore del collo o difficoltà di respirazione. Il bambino va all’asilo e ha due fratelli maggiori in età scolare.

All’esame, il paziente è capriccioso ma non tossico e non ha difficoltà respiratorie. È febbricitante a 102,2⁰F con una frequenza cardiaca di 140 battiti/minuto e una frequenza respiratoria di 32 respiri/minuto. È irritabile ma consola bene il padre. Ha un normale range di movimento del collo senza una massa palpabile. Ha una copiosa bava chiara dalla bocca.

INTRODUZIONE
È normale che i neonati e i bambini sbavino come parte del loro sviluppo oro-motorio, così come l’eruzione dei nuovi denti. Tuttavia, una sbavatura eccessiva associata a febbre o a un aspetto malato dovrebbe indurre il medico di pronto soccorso a eseguire un esame approfondito della testa e del collo, ponendo particolare enfasi sulla bocca e sul cavo orale. La visualizzazione della mucosa orale può aiutare a distinguere le malattie benigne e autolimitanti dalle emergenze acute e pericolose per la vita.

Perle
La maggior parte delle diagnosi che includono febbre e bava possono essere fatte clinicamente, spesso senza la necessità di ulteriori test di laboratorio o imaging.

Inchiesta sui sintomi prodromici tra cui congestione nasale, congestione toracica, coryza, tosse, emesi e diarrea che possono suggerire un’eziologia virale. Altri fattori da accertare sono il cambiamento della voce, il rifiuto di mangiare, la disfagia, il mal di gola, il trisma, il dolore al collo, la rigidità del collo e la difficoltà a respirare.

Un bambino che è aggiornato sulle sue vaccinazioni è protetto contro le malattie prevenibili da vaccino come l’epiglottite e la difterite. Una serie di vaccini DTaP e Hib è raccomandata a partire dai 2 mesi di età per proteggere contro le suddette malattie comunemente causate da H influenzae tipo B e C diphtheriae, rispettivamente.

L’esame dovrebbe iniziare annotando l’aspetto generale del bambino. Un bambino dall’aspetto malato è più suggestivo di un’eziologia batterica, compreso l’ascesso retrofaringeo, l’angina di Ludwig e l’epiglottite. Lo stridore e/o l’estensione del collo sono suggestivi di un’ostruzione delle vie aeree superiori. I bambini con lesioni che causano un restringimento glottico, come l’epiglottite o un’infezione profonda del collo, preferiscono classicamente sedersi in posizione “tripode” o “sniffing position” per massimizzare la pervietà delle vie aeree.

Anche se può essere difficile in un bambino capriccioso, si possono scoprire informazioni preziose visualizzando la lingua, la mucosa buccale, il palato molle e duro, la cresta gengivale, l’ugola, la faringe posteriore e le tonsille oltre al collo e alla zona cervicale.

I risultati specifici possono includere:

• La presenza di gonfiore e rigidità del collo insieme a bava e febbre che può essere suggestiva di un’infezione profonda del collo.
• La tenerezza, l’eritema e la fluttuazione dell’area sottomandibolare sono suggestivi dell’angina di Ludwig.
• Le placche bianche sulla mucosa buccale, sul palato, sulla lingua o sull’orofaringe sono caratteristiche della candidosi orale (mughetto).
• Le ulcere orali sono il segno distintivo della malattia della mano e del piede (HFMD), dell’herpangina e della gengivostomatite da herpes, e la posizione di queste lesioni all’interno della bocca è l’indizio per distinguere l’una dall’altra.
  • Le lesioni della HFMD e dell’herpangina sono tipicamente localizzate nella parte posteriore della bocca, compreso il palato molle, le tonsille e l’ugola.
  • La gengivostomatite da herpes coinvolge comunemente la cavità orale anteriore, le labbra e la pelle intorno alla bocca. La mucosa colpita appare friabile, eritematosa ed edematosa.
  • La stomatite da herpes ha un esordio più insidioso e una durata più lunga. La HFMD e l’herpangina si manifestano principalmente in estate e all’inizio dell’autunno, mentre la stomatite da herpes si verifica tutto l’anno.

Un approccio delicato dovrebbe essere adottato quando si esamina la bocca, poiché le lesioni di cui sopra possono essere piuttosto dolorose al tatto.

Sospetta erpangina

Credit: Katherine P. Dureau, MD

In aggiunta all’esame orale, eseguire una valutazione della pelle, prestando particolare attenzione ai palmi delle mani, alle suole e alla zona dei pannolini, poiché la HFMD e altre varianti di enterovirus possono essere caratterizzate da un’eruzione vescicolopapulare in queste aree. Il coinvolgimento delle natiche e dell’area genitale si verifica nel 30% dei casi.1

Diagnosi differenziale Diagnosi
Cosa è comune	– Mano, piede, e la bocca – Herpangina – Herpes gengivostomatite – Tordo – Faringite streptococcica/virale & tonsillite
Cosa non perdere	– Ascesso retrofaringeo – Angina di Ludwig
A cosa pensare	– Epiglottite

DIAGNOSI E GESTIONE

Cosa c’è di comune

• La diagnosi di HFMD e di erpangina si fa con l’identificazione di ulcere sull’orofaringe posteriore. Queste malattie sono comunemente causate dal virus Coxsackie (un enterovirus). Quando le ulcere sono isolate alla bocca, si parla di herpangina. Quando è accoppiata con lesioni sui palmi o sulle suole, è chiamata mani-piede-e-bocca. Alcune varianti (per esempio, Coxsackie A6) sono caratterizzate da un’eruzione cutanea più diffusa, in particolare intorno alla bocca e sulle natiche. La malattia inizia con l’improvvisa comparsa di febbre alta insieme all’eruzione di lesioni orali dolorose.2-4 La gestione include un’assistenza di supporto con antipiretici e antidolorifici, poiché la malattia è solitamente benigna e auto-limitata. Rafforzare un’adeguata idratazione; un collutorio contenente parti uguali di Maalox e Benadryl può aiutare a lenire il disagio orale, ma mancano dati che ne dimostrino l’efficacia.5

• La gengivostomatite da herpes è la manifestazione più comune di un’infezione primaria da virus herpes simplex (HSV) dell’infanzia. È caratterizzata dalla comparsa di sintomi prodromici tra cui febbre, irritabilità e malessere seguiti dall’eruzione di dolorose lesioni mucocutanee vescicolari. Rispetto ai virus Coxsackie, HSV-1 causa più tipicamente ulcere nella zona anteriore del cavo orale (per esempio, gengiva, lingua e labbra). Le lesioni cutanee classiche intorno alle labbra sono vescicole che spesso si raggruppano e si coalizzano. Le gengive appaiono infiammate e sanguinano facilmente.6,7 La diagnosi può essere fatta clinicamente senza l’uso di ulteriori tecniche di laboratorio per confermare la diagnosi; tuttavia, l’invio di un test PCR virale può essere necessario nei bambini che sono immunocompromessi poiché il rischio di complicazioni può essere maggiore. L’aciclovir orale può aiutare ad abbreviare la durata dei sintomi se iniziato entro 72-96 ore dall’inizio della malattia.5 Si tenga presente che i neonati che riguardano l’infezione cutanea da HSV richiedono una considerazione speciale per l’escalation delle cure a causa dell’alto rischio di morbilità e mortalità associato all’encefalite da HSV e alle infezioni disseminate in questa particolare popolazione.

• Il mughetto è un’infezione orofaringea da Candida che è comune nei neonati sani. Si manifesta come placche bianche sulla mucosa intraorale. La cagliata di latte può essere difficile da distinguere dal mughetto; un trucco è quello di passare un abbassalingua sulle placche, poiché il mughetto è difficile da rimuovere. Il trattamento è con la sospensione topica di nistatina.8 Il mughetto non causa tipicamente la febbre, anche se alcuni bambini potrebbero avere un’infezione virale coesistente che causa un aumento della temperatura corporea.

• La faringite batterica acuta è più comunemente dovuta a un’infezione da streptococco di gruppo A (GAS). Colpisce i bambini di età 5─15 anni. Le manifestazioni cliniche includono febbre e mal di gola e, quando sono gravi, possono essere associate a difficoltà di deglutizione. All’esame, le tonsille sono ingrandite ed eritematose, con o senza essudati. La linfoadenopatia cervicale è spesso presente. Aspetto malato, rigidità del collo e trisma non sono tipicamente associati alla tonsillofaringite non complicata. I virus predominano come cause infettive acute della tonsillofaringite e spesso imitano i sintomi e i risultati dell’esame della faringite da GAS. Il trattamento è di supporto per le cause virali; tuttavia, la faringite da GAS richiede una terapia antibiotica.15

• Al contrario delle comuni malattie virali che si presentano con febbre e bava, i bambini con infezioni profonde del collo hanno di solito una presentazione più drammatica che include un aspetto malato, il rifiuto di muovere il collo e, raramente, lo stridore.

Cosa non deve mancare

• Un ascesso retrofaringeo (RPA) è un’infezione profonda del collo che si presenta nei bambini < di 6 anni, con un picco a 3 anni. La valutazione del siero può mostrare una leucocitosi con spostamento a sinistra, a volte con una trombocitosi ed elevazione dei marcatori infiammatori (VES, CRP), tuttavia questi risultati non sono specifici. Una radiografia laterale del collo può mostrare una maggiore profondità nello spazio prevertebrale sulla radiografia laterale che suggerisce una lesione occupante spazio tra l’esofago e la colonna vertebrale. Tuttavia, il trasferimento immediato al pronto soccorso può essere preferibile al tempo necessario per eseguire una radiografia, soprattutto se il bambino mostra segni di difficoltà respiratoria o c’è un alto sospetto clinico. Se il medico opta per l’imaging laterale del collo sul posto, la pellicola deve essere presa durante l’inspirazione e i falsi ispessimenti possono essere causati dal pianto, soprattutto nei neonati. L’ispessimento dello spazio prevertebrale su un film di buona qualità ha una discreta specificità per una RPA, ma un film negativo non esclude la possibilità di un’infezione profonda del collo. Inoltre, questo non è uno studio definitivo per guidare la gestione. La TC del collo con contrasto è la modalità di imaging di scelta per identificare, localizzare e differenziare l’ascesso dal flemmone/cellulite. I segni di una RPA dovrebbero indurre a rivolgersi a un centro specializzato per un’ulteriore valutazione da parte di un otorinolaringoiatra pediatrico, in quanto la gestione comprende una terapia antibiotica endovenosa e un possibile intervento chirurgico.9,10

Bambino con spazio prevertebrale normale

Credit: Neil Vachhani, MD, Children’s Hospital of the King’s Daughters, Norfolk VA

Bambino con ampliamento dello spazio prevertebrale

Credit: Neil Vachhani, MD, Children’s Hospital of the King’s Daughters, Norfolk VA

Nota la freccia che indica l’allargamento dello spazio prevertebrale

Credit: Neil Vachhani, MD, Children’s Hospital of the King’s Daughters, Norfolk VA

• L’angina di Ludwig (infezione dello spazio sottomandibolare) è una cellulite batterica del pavimento della bocca nello spazio sublinguale e sottomascellare. Nei casi più gravi, l’intubazione orofaringea è difficile a causa dell’incapacità di sollevare la lingua, rendendo questa infezione una potenziale emergenza delle vie aeree. L’angina di Ludwig è tipicamente un’infezione batterica anaerobica mista che è spesso dovuta alla diffusione di un ascesso molare mandibolare. I pazienti si presentano con febbre, dolore alla bocca, collo rigido, bava e disfagia. Hanno tenerezza nell’area sottomandibolare e la bocca è tenuta aperta dal gonfiore linguale. La diagnosi viene fatta in base ai risultati suggestivi dell’esame. La TAC può essere utile per valutare la profondità e le dimensioni dell’area infetta. Il trattamento è costituito da antibiotici empirici ad ampio spettro, ma la chirurgia di solito non è necessaria. Il trasporto immediato in un centro specializzato è indicato dato il rischio di compromissione delle vie aeree a causa del gonfiore glottico.11,12

Cosa pensare:

• L’epiglottite è un’infiammazione dell’epiglottide che può portare a un’ostruzione delle vie aeree superiori rapidamente progressiva. Con l’introduzione del vaccino contro l’Haemophilus influenza di tipo b, l’incidenza è scesa drasticamente; tuttavia, l’epidemiologia è cambiata con un aumento dell’incidenza secondaria all’infezione da Streptococco nei bambini più grandi vaccinati. L’epiglottite classica dovrebbe essere sospettata in un bambino non immunizzato con un esordio acuto di febbre, disfagia, bava e difficoltà respiratoria. Il bambino può apparire tossico e preferisce sedersi nella posizione “sniffing” o “tripode” per massimizzare la pervietà delle vie aeree. Lo stridore può anche essere presente, ma la tosse è decisamente rara, differenziando l’epiglottite dalle malattie tracheali come il croup e la tracheite batterica. Una radiografia laterale del collo può mostrare il classico “segno del pollice” che dimostra un gonfiore dell’epiglottide. Se si sospetta la diagnosi di epiglottite, è indicato il trasporto immediato in un centro specializzato e si devono evitare ulteriori sollecitazioni per evitare il rischio di un’improvvisa ostruzione delle vie aeree.13,14

CONCLUSIONE DEL CASO

A seguito di un ulteriore esame, l’esame orale del paziente mostra ulcere orali eritematose multiple sul palato molle. Ha macule eritematose sparse sui palmi e sulle suole. La rimozione del pannolino rivela papule eritematose e lesioni vescicolari. Al paziente viene diagnosticata la malattia mano-piede-e-bocca sulla base dei risultati delle ulcere orali accoppiate alle lesioni cutanee trovate su palmi, suole e natiche. La sua anamnesi e l’esame fisico sono assenti per le bandiere rosse che suggeriscono un’infezione profonda dello spazio del collo o un’infezione batterica del pavimento della bocca o dell’epiglottide.

Gli viene data una dose di ibuprofene e un ghiacciolo. Il riesame 30 minuti dopo mostra un bambino giocoso senza sbavature. Appare a suo agio e ben idratato. Non viene eseguito alcun test diagnostico. Viene dimesso a casa con istruzione e cure di supporto, tra cui acetaminofene o ibuprofene come necessario per la riduzione della febbre e il controllo del dolore. Vengono discusse le precauzioni per il rientro, compresa la disidratazione o l’incapacità di gestire il dolore a casa.

Dureau KP. Approccio alla febbre e alla bava nei neonati e nei bambini. J Urgent Care Med. Luglio 2018. Disponibile presso: https://www.jucm.com/approach-to-fever-and-drooling-in-infants-and-toddlers/.

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Katherine P. Dureau, MD è un pediatra generale certificato dalla commissione e Fellow, PGY4, in Pediatric Urgent Care, Department of Pediatrics, Division of Emergency Medicine, alla Emory University. L’autore non ha relazioni finanziarie rilevanti con interessi commerciali