Che cosa sono le rinunce a Medicaid?
Per capire meglio le rinunce a Medicaid, è utile iniziare con una panoramica del normale programma statale Medicaid. Medicaid è un programma di assistenza sanitaria statale e federale finanziato congiuntamente per persone a basso reddito di tutte le età. Le regole che governano Medicaid sono stabilite a livello federale e richiedono che tutti gli stati forniscano assistenza a specifici gruppi di persone, come donne incinte, disabili e anziani, che soddisfano i requisiti di idoneità. Tutti gli stati devono fornire assistenza in casa di cura e assistenza sanitaria a domicilio per coloro che dimostrano un bisogno funzionale e finanziario. Altri parametri stabiliti dal governo, come i limiti di reddito e di patrimonio, offrono un po’ più di libertà d’azione, e gli stati lavorano all’interno di questi parametri. Pertanto, non c’è coerenza dei criteri di ammissibilità tra i programmi statali Medicaid.
Le deroghe Medicaid, che sono approvate dal governo federale, permettono agli stati ancora più flessibilità per gestire i loro programmi Medicaid come meglio credono. Le deroghe permettono agli stati di “rinunciare” a certe regole. Permettono agli stati di espandere la loro copertura a specifici gruppi di persone, rendere certi benefici disponibili solo a gruppi selezionati, limitare la copertura a specifiche regioni geografiche all’interno dello stato, e testare altri modi di gestire i loro programmi Medicaid.
Per gli anziani e i disabili, le deroghe possono estendere i servizi a lungo termine basati sulla casa e sulla comunità (HCBS) alle persone che richiedono assistenza per vivere a casa o nella comunità. Esempi di assistenza che possono essere forniti dalle rinunce sono l’assistenza di un accompagnatore, la supervisione, l’assistenza diurna per adulti, l’assistenza di sollievo e i servizi di assistenza domiciliare. Prima di queste rinunce, l’unica opzione per l’assistenza a lungo termine poteva essere l’assistenza in casa di cura.
Pro e contro delle rinunce Medicaid
Offrire l’HCBS attraverso le rinunce Medicaid è ideale sia per i beneficiari dell’assistenza che per le loro famiglie. Poiché la maggior parte degli anziani preferisce invecchiare a casa o nelle loro comunità, i benefici dell’assistenza a lungo termine attraverso le rinunce aiutano a prevenire e/o ritardare il bisogno di assistenza in una casa di cura. È comune che i servizi e il sostegno forniti tramite le rinunce all’HCBS siano completati da un’assistenza non retribuita da parte dei membri della famiglia o di altre persone care. L’assistenza attraverso le rinunce dell’HCBS toglie un po’ di pressione ai caregiver familiari. Permette loro di continuare a lavorare fuori casa, o semplicemente dà loro una pausa dal caregiving. Dà loro anche la tranquillità di sapere che il loro caro è al sicuro, sorvegliato e riceve l’assistenza necessaria. (Ricevere assistenza tramite le rinunce Medicaid è più efficiente in termini di costi rispetto all’assistenza in casa di cura per lo stato. Pertanto, è una vittoria per i beneficiari dell’assistenza, per le loro famiglie e per lo stato).
Alcuni waiver Medicaid permettono la direzione del consumatore, chiamata anche denaro e consulenza, o assistenza auto-diretta. Questo significa che i beneficiari dell’assistenza sono in grado di scegliere da chi ricevere i servizi. Questo spesso include la capacità di assumere parenti. Anche se non è così comune, alcune rinunce permettono anche ai coniugi di essere pagati come fornitori di assistenza.
Diversamente dal normale programma Medicaid di uno stato, i programmi di rinuncia non sono diritti. Invece, i waiver hanno dei massimali per i partecipanti. Detto in modo diverso, soddisfare i criteri di idoneità del waiver non significa che si riceveranno i benefici del programma. Una volta che tutti gli slot di iscrizione sono riempiti, si formano le liste d’attesa. L’attesa per i servizi può variare da diversi mesi a diversi anni.
Benefici comuni / Come aiutano gli anziani a vivere a casa
Mentre i benefici dei waiver sono specifici per ogni waiver, molti waiver Medicaid offrono una serie simile di servizi di assistenza a lungo termine e supporti. Gli esempi includono la gestione del caso, l’assistenza personale, gli assistenti sanitari a domicilio, l’assistenza diurna per adulti, le cure di sollievo, le modifiche alla casa e al veicolo, le attrezzature mediche durevoli, l’assistenza infermieristica qualificata, i servizi di casalinga e di coreografia, la consegna dei pasti, il trasporto non d’emergenza, i sistemi di risposta alle emergenze personali e i servizi di transizione da un istituto alla comunità.
Molti di questi benefici sono rilevanti non solo per gli anziani fragili e gli individui disabili, ma anche per le persone con il morbo di Alzheimer e altre demenze correlate. Nelle fasi iniziali e a volte centrali delle malattie, le persone possono continuare a vivere in modo indipendente con il supporto del waiver.
Ancora una volta, uno dei principali vantaggi dei servizi del waiver Medicaid è che gli anziani non devono trasferirsi in strutture di cura, e possono invece rimanere a vivere nelle loro case o nella comunità. Le impostazioni in cui un anziano può vivere e ricevere supporto variano in base alla rinuncia. Tuttavia, le impostazioni possono includere la propria casa, la casa di una persona cara, una casa di cura per adulti, una residenza di vita assistita, e anche un’unità di cura della memoria (chiamata anche unità di Alzheimer). Per essere chiari, le rinunce di Medicaid non coprono il costo di vitto e alloggio in una comunità, ma possono coprire il costo dell’assistenza a lungo termine per sostenere la vita indipendente.
Requisiti tipici di ammissibilità per le waiver
Non tutti gli stati usano gli stessi criteri di ammissibilità per le waiver Medicaid. Tuttavia, in tutti gli stati, i richiedenti devono essere residenti nello stato in cui fanno domanda e dimostrare un bisogno finanziario e funzionale.
Come regola generale, il limite di reddito è il 300% del Federal Benefit Rate (FBR). A partire dal 2021, questo significa che un richiedente può avere fino a 2.382 dollari al mese di reddito. C’è anche un limite patrimoniale, che nella maggior parte degli stati, è di 2.000 dollari per un singolo richiedente.
Funzionalmente parlando, la maggior parte delle rinunce HCBS richiedono che i richiedenti abbiano bisogno di un livello di assistenza coerente con quello che viene fornito in una casa di cura. Cosa questo significhi, esattamente, è determinato in modo diverso dagli stati, ma spesso è determinato dal bisogno di assistenza per le attività della vita quotidiana (attività della vita quotidiana), come camminare, mangiare, vestirsi e fare il bagno. Fondamentalmente, senza l’assistenza della rinuncia, uno avrebbe bisogno di trasferirsi in una casa di cura. (Per saperne di più sul livello di assistenza in una casa di cura, clicca qui). Tuttavia, alcune rinunce richiedono solo che un richiedente sia “a rischio” di collocamento in una casa di cura. Di nuovo, il modo in cui questo viene definito varia in base allo stato, ma generalmente richiede una valutazione funzionale.
Come nota a margine, i criteri di ammissibilità per la casa di cura Medicaid sono spesso coerenti con i requisiti per le rinunce Medicaid HCBS. Quindi, nel 2021, gli stati comunemente limitano il reddito a 2.382 dollari al mese e limitano il patrimonio a 2.000 dollari. Tuttavia, questo non è sempre il caso. Alcuni stati non hanno un limite di reddito rigido. Invece, il reddito di una persona non può essere superiore al costo mensile delle cure in casa di cura, e in altri stati, il limite di reddito è molto più ristretto. Tuttavia, indipendentemente dal limite di reddito, un beneficiario di casa di cura non è in grado di mantenere un reddito mensile fino a questo livello. Invece, tutto il proprio reddito, con alcune eccezioni, come un’indennità mensile per i bisogni personali, deve essere pagato per il costo dell’assistenza domiciliare di cura.
Essere oltre il limite di reddito e/o di patrimonio non significa che non ci si possa qualificare per Medicaid. L’implementazione di tecniche di pianificazione può guidare la strada per l’idoneità.
Processo di domanda per i beneficiari di assistenza e le loro famiglie
Si consiglia alle persone di determinare se sono idonee al reddito e al patrimonio per il programma Medicaid per cui vogliono fare domanda prima di presentare la domanda. Se un richiedente è oltre il limite di reddito e/o patrimonio, ciò comporterà il rifiuto dei benefici. Un test non vincolante per l’ammissibilità a Medicaid è disponibile qui.
Se un richiedente è oltre il limite di reddito e/o patrimonio, ciò comporterà il rifiuto dei benefici. È anche importante assicurarsi che il periodo di look-back di Medicaid non sia stato violato. La regola del look-back controlla tutti i trasferimenti passati per un periodo di tempo precedente alla domanda. In California, il periodo di riferimento è di 2,5 anni, e a partire dal 1 aprile 2021, sarà implementato un periodo di riferimento di 2,5 anni per New York Community Medicaid (servizi a lungo termine a domicilio e in comunità). Attualmente NY Community Medicaid non ha un periodo di ritorno. Il Distretto di Columbia e gli altri stati hanno un periodo di ritorno di 5 anni. Questo “look back” è fatto per assicurare che nessun bene sia stato dato via o venduto per meno del valore di mercato per soddisfare il limite del bene. La violazione del periodo di ripensamento è causa di un periodo di penalità per l’ineleggibilità di Medicaid.
Il processo di applicazione e gli esatti criteri di ammissibilità sono specifici dello stato. Spesso è richiesta una documentazione di supporto, come gli estratti conto dei conti correnti e dei risparmi, la prova dell’assicurazione sanitaria (se applicabile) e la verifica del reddito. Per saperne di più sul processo di richiesta di Medicaid. Il processo di richiesta è complicato, e se si hanno domande, si è sposati, o si è oltre i limiti di reddito e/o di patrimonio, si consiglia vivamente di rivolgersi a un consulente professionale di Medicaid. Trovatene uno qui.
Purtroppo, le persone anziane non possono fare domanda prima di aver bisogno di assistenza a lungo termine ed essere messe in lista d’attesa per servizi a domicilio e in comunità. Questo perché se non soddisfano il bisogno funzionale, non sono ammissibili al programma. Detto questo, c’è un’eccezione a questa regola, che è il waiver Assisted Living della California. In California, gli anziani che sono idonei a Medicaid per anziani, ciechi e disabili (Medi-Cal) possono fare domanda per la deroga e avere i loro nomi aggiunti alla lista d’attesa.
Per fare domanda per una deroga Medicaid, le persone devono contattare l’agenzia Medicaid del loro stato.
Come trovare le deroghe Medicaid nel tuo stato
Come già detto, le deroghe Medicaid sono specifiche dello stato. Per trovare i programmi di waiver Medicaid nel tuo stato, clicca qui.
Diversi tipi di waiver Medicaid
Section 1915(c) Waivers
Particolarmente rilevanti per la popolazione anziana, i waiver Medicaid HCBS, conosciuti anche come 1915(c), forniscono servizi a lungo termine e supporto agli anziani nella loro casa e comunità. Mentre i benefici specifici sono specifici della deroga, i benefici comuni includono l’assistenza alla cura della persona, l’assistenza di sollievo in casa e fuori casa, l’assistenza al trasporto, la consegna di pasti caldi, la sicurezza della casa e del veicolo e le modifiche all’accessibilità, i servizi di vita assistita (cura della memoria), i servizi di affidamento per adulti, l’assistenza diurna per adulti, i dispositivi di mobilità (sedie a rotelle e deambulatori), l’assistenza al bucato, le pulizie leggere, la preparazione dei pasti e altro.
Molti stati offrono più di un waiver Medicaid HCBS, ma non tutti gli stati hanno un waiver HCBS per la popolazione anziana. Come menzionato in precedenza, l’iscrizione dei partecipanti è limitata e soddisfare i requisiti di idoneità non garantisce che si ricevano i benefici. Alcuni waiver possono avere liste d’attesa che si estendono per mesi o addirittura anni.
Molti waiver 1915(c) permettono la direzione del consumatore, il che significa che i beneficiari dell’assistenza sono in grado di assumere, formare, gestire e persino licenziare il caregiver da cui vorrebbero ricevere assistenza. Non è raro che vengano assunti amici e membri della famiglia. Alcuni programmi waiver permettono anche l’assunzione di coniugi.
Section 1915(b) Waivers
Section 1915(b) Medicaid waivers sono anche chiamate Freedom of Choice waivers o Managed Care waivers. Le rinunce 1915(b) permettono agli stati di utilizzare un sistema di assistenza gestita, di offrire diversi benefici e di richiedere ai beneficiari di Medicaid di ricevere benefici e supporti attraverso una rete di assistenza gestita. Questo tipo di sistema di fornitura limita da chi i partecipanti al programma possono ricevere servizi. Non possono semplicemente scegliere qualsiasi fornitore approvato da Medicaid. Invece, il fornitore deve essere parte del piano di assistenza gestita in cui il partecipante al programma è iscritto.
I waiver 1915(b) Medicaid possono essere gestiti in combinazione con i waiver 1915(c) HCBS Medicaid. (Questo è chiamato waiver combinato). In termini semplici, questo significa che i servizi di assistenza a lungo termine tramite i waiver 1915(c) sono forniti tramite reti di assistenza gestita. In altre parole, i fornitori da cui si possono scegliere i servizi sono limitati e l’autogestione delle cure non è un’opzione. Alcune rinunce combinate includono tutti i servizi forniti da Medicaid, non solo i servizi a lungo termine e i supporti. Detto questo, i servizi basati sulla casa e sulla comunità tramite un waiver combinato possono non essere diritti. Piuttosto, alcuni stati possono limitare la partecipazione al programma e ci può essere una lista d’attesa per i servizi di assistenza a lungo termine. Per i benefici del piano statale, come le visite mediche, l’ospedalizzazione e le analisi di laboratorio, non esiste una lista d’attesa. (Per saperne di più sull’assistenza a lungo termine tramite Medicaid managed care qui).
1115 Demonstration Waivers
1115 Demonstration waivers sono anche chiamati Research and Demonstration Waivers. Questo tipo di waiver offre una considerevole quantità di flessibilità su come gli stati gestiscono i loro programmi Medicaid. Quasi tutti i requisiti del piano Medicaid di uno stato possono essere derogati con l’obiettivo di testare nuovi approcci che migliorino il programma Medicaid di uno stato. Gli Stati usano le deroghe 1115 Demonstration per espandere la copertura di Medicaid, come l’aumento della disponibilità di servizi basati sulla casa e sulla comunità, amministrano benefici non altrimenti forniti dal programma Medicaid di uno stato, e implementano un cambiamento nel sistema di fornitura dei benefici, come l’applicazione di un sistema di assistenza gestita per i benefici di assistenza a lungo termine. Un cambiamento un po’ controverso che alcuni stati hanno fatto attraverso questo tipo di waiver è quello di limitare e/o eliminare Medicaid retroattiva. (Medicaid retroattiva permette che le spese coperte da Medicaid siano pagate fino a 3 mesi prima della richiesta di Medicaid per i richiedenti idonei.)
Oltre ai servizi a lungo termine basati sulla casa e sulla comunità, le rinunce alla dimostrazione 1115 possono coprire l’assistenza a domicilio, i servizi di salute comportamentale, l’assistenza primaria e l’assistenza di emergenza. In altre parole, possono coprire l’intero programma Medicaid dello stato. Alcuni servizi possono anche essere diretti al consumatore. Si prega di notare che possono esistere liste d’attesa per i servizi di assistenza a lungo termine.
Come gli stati fanno domanda per le rinunce Medicaid
Gli stati devono fare domanda per le rinunce Medicaid specifiche dello stato. Questo viene fatto tramite i Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), un’agenzia federale che fa parte del Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani (HHS).
Mentre l’input pubblico è incoraggiato sia per le deroghe 1915(b) che 1915(c), è richiesto per le deroghe 1115 Demonstration. Il processo di approvazione è limitato a 90 giorni per le rinunce 1915(b) e 1915(c), mentre non c’è limite di tempo per l’approvazione delle rinunce 1115. Le rinunce 1915b sono inizialmente approvate per 2 anni, ma possono essere approvate per 5 anni se la rinuncia è estesa a persone che sono dual eligible (iscritte sia a Medicare che a Medicaid). Le deroghe 1915(c) sono inizialmente approvate per 3 anni, ma possono essere approvate per un massimo di 5 anni se gli iscritti a Medicaid-Medicare sono idonei alla deroga. Le deroghe 1115 Demonstration sono inizialmente approvate per 5 anni. Gli Stati devono ripresentare la domanda di rinnovo delle deroghe. Si prega di notare che anche dopo l’approvazione di una deroga, uno stato non è obbligato ad attuarla.