Class act è una caratteristica di Clinical Correlations scritta dagli studenti di medicina del 3° e 4° anno della NYU. Questi post si concentrano su risposte basate sull’evidenza a domande cliniche relative a pazienti visti dai nostri studenti nelle cliniche o nei reparti. Prima della pubblicazione, ogni commento è accuratamente rivisto per il contenuto da un membro della facoltà. Buon divertimento…
Commento di David Leaf, MSIV
Gli inibitori della riduttasi (statine) sono i farmaci più potenti usati per abbassare il colesterolo LDL, con riduzioni mediane che vanno dal 30 al 63%.(1,2,3) Di conseguenza, questi farmaci sono emersi come trattamento di prima linea nei pazienti con malattia coronarica o con rischio coronarico equivalente, e hanno dimostrato di causare riduzioni sostanziali della mortalità.(4)
I pazienti sono stati tradizionalmente istruiti dai loro medici ad assumere le statine la sera per ottenere il massimo effetto.(5) Il razionale di questa raccomandazione deriva dall’evidenza che l’attività epatica della HMG-CoA reduttasi6 e la biosintesi del colesterolo(7) sono maggiori di notte, mentre le emivite di molte statine sono relativamente brevi. Per esempio, la Lovastatina, (8) la Fluvastatina, (9) e la Simvastatina (10) hanno tutte emivite inferiori a sei ore. Quindi, per ottenere la massima riduzione delle LDL, è stato consigliato di somministrare le statine la sera per inibire l’enzima quando è più attivo. Infatti, i primi studi con la simvastatina hanno trovato che la somministrazione serale ha portato a riduzioni significativamente maggiori del colesterolo LDL rispetto alla somministrazione diurna (21% contro 15% di riduzione, rispettivamente).(11)
Mentre la somministrazione serale delle statine è diventata comune, diversi studi hanno valutato l’applicabilità della “saggezza convenzionale” di cui sopra ai nuovi, più potenti, inibitori della HMG-CoA reduttasi come Atorvastatina e Rosuvastatina. Queste statine hanno un’emivita significativamente più lunga (14 e 19 ore, rispettivamente)(12,13) rispetto alle loro controparti più vecchie, mettendo quindi in discussione l’importanza della somministrazione al mattino rispetto alla sera. Come ci si potrebbe aspettare sulla base del loro metabolismo più lento, gli studi hanno infatti dimostrato che l’efficacia di riduzione delle LDL dell’Atorvastatina (14,15) e della Rosuvastatina (16) è indipendente dall’ora del giorno di somministrazione del farmaco. Allo stesso modo, l’efficacia della Fluvastatina a rilascio prolungato ha recentemente dimostrato di non essere influenzata dall’ora di assunzione.(17)
Poiché il trattamento con le statine è solitamente cronico, o addirittura per tutta la vita, la compliance alla terapia è essenziale.(18) Dato che è stato dimostrato che i regimi di dosaggio una volta al giorno facilitano la compliance del paziente,(19)si può estrapolare che complicare un regime precedentemente una volta al giorno (mattina) aggiungendo un farmaco serale potrebbe ridurre la compliance. I medici dovrebbero quindi essere consapevoli che non tutte le statine hanno proprietà farmacodinamiche e farmacocinetiche simili, e molte statine possono raggiungere la stessa efficacia di riduzione delle LDL (e probabilmente una migliore compliance) se somministrate al mattino rispetto alla sera.
1. Levy, RI. Un quarto di secolo di trattamento farmacologico della dislipoproteinemia, con un focus sul nuovo inibitore della HMG-CoA reduttasi fluvastatina. Circulation 1993; 87(4 Suppl):III45.
2. Jones, P, Kafonek, S, Laurora, I, et al per i ricercatori CURVES. Studio comparativo sull’efficacia della dose di atorvastatina rispetto a simvastatina, pravastatina, lovastatina e fluvastatina in pazienti con ipercolesterolemia (lo studio CURVES). Am J Cardiol 1998; 81:582.
3. Rosenson, RS. Rosuvastatina: un nuovo inibitore della HMG-coA reduttasi per il trattamento della dislipidemia. Expert Rev Cardiovasc Ther 2003; 1:495.
4. Studio randomizzato di abbassamento del colesterolo in 4444 pazienti con malattia coronarica: lo Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344:1383.
5. Knopp, RH. Trattamento farmacologico dei disturbi lipidici. N Engl J Med 1999; 341: 498-511.
6. Parker, TS, McNamara, DJ, Brown, C, Garrigan, O, Kolb, R, Batwin, H, Ahrens, EH Jr. Acido mevalonico nel plasma umano: rapporto di concentrazione e ritmo circadiano ai tassi di sintesi del colesterolo nell’uomo. Proc Natl Acad Sci USA 1982; 79: 3037-3041.
7. Jones, PJ, Schoeller, DA. Prove per la periodicità diurna nella sintesi del colesterolo umano. J Lipid Res 1990; 31: 667-673. 8. Mevacor (lovastatina) foglietto illustrativo. Whitehouse Station, NJ: Merck Pharmaceuticals; 2004.
9. Lescol (fluvastatina) foglietto illustrativo. East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceuticals; 2004.
10. Zocor (simvastatina) foglietto illustrativo. Whitehouse Station, NJ: Merck Pharmaceuticals; 2004.
11. Saito, Y, Yoshida, S, Nakaya, N, Hata, Y, Goto, Y. Confronto tra mattina e sera dosi di simvastatina in soggetti iperlipidemici. Uno studio comparativo in doppio cieco. Arterioscler Thromb. 1991; 11:816-26.
12. Lipitor (atorvastatina calcio) foglietto illustrativo. Morris Plains, NJ: Pfizer Pharmaceuticals; 2003.
13. Crestor (rosuvastatina) foglietto illustrativo. Wilmington, DE: AstraZeneca; 2003.
14. Cilla, DD Jr, Gibson, DM, Whitfield, LR, Sedman, AJ. Effetti farmacodinamici e farmacocinetica di atorvastatina dopo la somministrazione a soggetti normocolesterolemici al mattino e alla sera. J Clin Pharmacol. 1996; 36:604-9.
15. Plakogiannis, R, Cohen, H, Taft, D. Effetti della somministrazione di mattina contro sera di atorvastatina in pazienti con iperlipidemia. Am J Health Syst Pharm. 2005; 62(23):2491-4.
16. Martin, PD, Mitchell, PD, Schneck, DW. Effetti farmacodinamici e farmacocinetica di un nuovo inibitore della HMG-CoA reduttasi, rosuvastatina, dopo la somministrazione mattutina o serale in volontari sani. Br J Clin Pharmacol. 2002; 54:472-7.
17. Fauler, G, Abletshauser, C, Erwa, W, Loser, R, Witschital, K, Marz, W. Time-of-intake (mattina contro sera) di fluvastatina a rilascio prolungato in pazienti iperlipemici è senza influenza sulla farmacodinamica (escrezione di acido mevalonico) e farmacocinetica. Int J Clin Pharmacol Ther. 2007; 45(6): 328-34.
18. Rapporto del National Cholesterol Education Program su rilevamento, valutazione e trattamento del colesterolo alto nel sangue negli adulti. Il gruppo di esperti. Arch Intern Med. 1988; 148(1): 36-69.
19. Greenberg, RN. Panoramica della conformità del paziente con il dosaggio dei farmaci: una revisione della letteratura. Clin Ther. 1984; 6(5): 592-9.
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