US Pharm. 2014;39(9):16-23.
I farmacisti consultano i pazienti su una serie di problemi medici, alcuni dei quali sono suscettibili di auto-cura e alcuni dei quali richiedono il rinvio a un prescrittore. Quando la paziente è incinta, il trattamento è molto più complicato, poiché è fondamentale evitare danni al feto.
Problemi nasali comuni durante la gravidanza
Le donne incinte sono soggette agli stessi tipi di problemi nasali della popolazione generale. Questi includono la rinite allergica e il comune raffreddore. Entrambe le condizioni sono state discusse nella letteratura farmaceutica, ma il problema di ciò che il farmacista prudente dovrebbe raccomandare per la paziente incinta è un enigma continuo.
Rinite in gravidanza
I medici hanno consultato a lungo donne incinte che hanno problemi nasali persistenti che non sembrano essere dovuti a cause comuni. Alla fine, i medici hanno cominciato a chiedersi se questa congestione nasale potesse essere dovuta alla gravidanza stessa. La teoria era controversa e, secondo un esperto, la rinite gravidica è stata “osservata come un fenomeno per secoli, ma fino a poco tempo fa non riconosciuta come una condizione definita degna di essere presa sul serio”.1-3 I ricercatori ora hanno definito la rinite gravidica come un’entità distinta e hanno sviluppato i seguenti criteri diagnostici: “Congestione nasale presente durante le ultime sei o più settimane di gravidanza senza altri segni di infezione delle vie respiratorie e senza alcuna causa allergica nota, che scompare completamente entro due settimane dopo il parto. “1
La rinite gravidica (conosciuta anche come rinite vasomotoria della gravidanza) colpisce fino al 20% delle donne incinte.4 Le pazienti riportano la congestione nasale come caratteristica distintiva, ma possono anche sperimentare secrezioni chiare che variano da acquose a spesse in consistenza.
La causa della rinite gravidica si presume essere i cambiamenti ormonali della gravidanza. Gli estrogeni sarebbero una causa logica, poiché i livelli aumentano durante la gravidanza a causa delle secrezioni del corpo luteo ingrossato e della placenta.2 Tuttavia, in uno studio, solo il 35% dei soggetti ha sperimentato un peggioramento della congestione durante la gravidanza, e il 39% ha effettivamente respirato più facilmente con il procedere della gravidanza.1 Sono stati esplorati i ruoli del progesterone, della prolattina, dello stress e dell’aumento del volume del sangue, ma la vera causa della rinite gravidica rimane elusiva.1,5
I fattori di rischio per la rinite gravidica includono una storia di fumo. L’età materna, la parità e il sesso del feto non sono fattori predittivi.5
Interventi sicuri per la rinite in gravidanza
I prodotti e i dispositivi non soggetti a prescrizione per i problemi nasali in gravidanza possono essere divisi in due gruppi. Il primo gruppo non porta nessuna precauzione per le pazienti che sono incinte. Questi saranno considerati per primi.
Ci sono alcuni interventi per la rinite in gravidanza che il farmacista può suggerire.1,3 I farmacisti possono rassicurare le pazienti che la condizione è temporanea e si risolverà dopo il parto. Possono anche menzionare diversi interventi che aiuteranno la rinite e la congestione nasale indipendentemente dalla causa, come controllare l’ambiente ed evitare gli allergeni.
Stare in posizione supina è ampiamente conosciuto per aumentare la resistenza nasale al passaggio dell’aria. Così, si può consigliare alla paziente incinta di sollevare la testa del letto di almeno 30 gradi, e forse fino a 45 gradi per ottenere una maggiore pervietà delle narici. Le si può anche consigliare di fare un esercizio leggero o moderato, un’attività che apre anche i passaggi nasali.
Il lavaggio salino può fornire un po’ di sollievo per la rinite allergica o da gravidanza, e un esperto consiglia di annusare delicatamente la soluzione salina fatta in casa da una mano a coppa o di usare prodotti come i neti pot per somministrare la soluzione salina.1 Sfortunatamente, nessuno di questi metodi usa soluzione salina sterile, che sarebbe preferibile.6
Una strada più sicura è l’uso di un prodotto salino isotonico senza ricetta come Simply Saline Nasal Relief Spray. È sterile quando viene spruzzato dal contenitore. Dopo il suo uso, il paziente può tentare di rimuovere i detriti nasali con l’uso di piccoli bulbi conosciuti come aspiratori nasali. Mentre sono spesso pensati come dispositivi limitati all’uso nella congestione nasale in neonati e bambini, possono anche essere utili in pazienti in gravidanza.
I dilatatori nasali esterni sono una potenziale opzione di trattamento.7 Breathe Right Nasal Strips aderiscono alle narici esterne, aprendo leggermente i passaggi nasali per facilitare il movimento dell’aria. Sono sicure durante la gravidanza e possono essere raccomandate come un potenziale aiuto per la rinite da gravidanza e la congestione nasale da altre cause.
Prodotti con precauzione per la gravidanza
Il secondo gruppo di potenziali interventi per i problemi nasali durante la gravidanza comprende prodotti OTC per la congestione nasale dovuta al comune raffreddore o alla rinite allergica e/o alla gravidanza (es, decongestionanti nasali topici e orali) e per la rinorrea dovuta alla rinite allergica e/o alla gravidanza (per esempio, antistaminici orali, stabilizzatori intranasali dei mastociti o corticosteroidi). Tuttavia, ognuno di questi prodotti porta un avvertimento imposto dalla FDA che indirizza le pazienti che sono incinte o che allattano a parlare con un “professionista della salute” prima dell’uso. Come professionisti della salute altamente visibili e accessibili, i farmacisti sarebbero quindi in grado di dare alle donne incinte l’approvazione verbale per l’uso del prodotto.
Il consiglio più prudente per i farmacisti è di riferire queste pazienti ai loro ostetrici. Questo è saggio per diverse ragioni. In primo luogo, i farmacisti non hanno una documentazione medica completa sulla paziente incinta, e la lista degli altri farmaci che sta prendendo potrebbe essere incompleta. In secondo luogo, il farmacista non è al corrente delle complicazioni mediche che la paziente può avere a causa della gravidanza (per esempio, preeclampsia, iperemesi gravidica, rischio di parto anticipato a causa di poliidramnios). In terzo luogo, il farmacista non è necessariamente a conoscenza delle condizioni mediche concomitanti della paziente che complicano la terapia, come il diabete, il glaucoma, i problemi cardiaci, l’ipertensione e la compromissione renale o epatica.
Infine, i farmacisti non devono tentare di diagnosticare potenziali problemi legati alla gravidanza attraverso l’esame fisico dei pazienti per diversi motivi: 1) i farmacisti non dovrebbero chiedere alla paziente di spogliarsi per l’esame; 2) le farmacie raramente possiedono anche gli strumenti diagnostici più rudimentali (ad esempio, gli otoscopi); e 3) secondo gli statali di pratica farmaceutica, ai farmacisti è vietato fare diagnosi ai pazienti, e quindi non sono legalmente protetti se “sbagliano la diagnosi” a causa di tali attività.
Sarebbe estremamente difficile per un farmacista raccogliere i dati necessari per fare una raccomandazione competente in una sessione di consulenza di autocura in una farmacia molto frequentata. Un’intervista con il paziente spesso non è affidabile a causa dei vuoti di memoria e della mancanza di comprensione medica del proprio stato di salute e dell’attuale elenco di farmaci. Sarebbe virtualmente impossibile sviluppare un quadro completo della situazione unica della paziente che sarebbe equivalente alle informazioni complete già presenti nella sua cartella nell’ufficio dell’ostetrica. Per queste e altre ragioni (per esempio, la responsabilità legale nel caso di un difetto di nascita), l’ostetrica è più adatta a scegliere tra i prodotti con una precauzione per la gravidanza.
Scegliere la terapia per i problemi nasali durante la gravidanza
I medici consigliano i loro colleghi sulla terapia appropriata dei problemi nasali durante la gravidanza in riviste come l’American Journal of Rhinology. In uno di questi articoli, un autore ha classificato gli interventi medici per la rinite allergica durante la gravidanza in due livelli.7 Quelli del primo livello includono cromolyn intranasale, corticosteroidi intranasali e antistaminici di prima generazione. I farmaci relegati al secondo livello includevano decongestionanti e antistaminici di seconda generazione. Va notato che nessun prodotto non soggetto a prescrizione ha un’indicazione per la rinite da gravidanza.
Stabilizzatore delle cellule dei peli: Cromolyn intranasale (p.es., NasalCrom) è di categoria B della FDA in gravidanza (cioè, nessuna evidenza di rischio nell’uomo) per le pazienti incinte.4 Può essere raccomandato come agente di prima linea dal medico per il sollievo di rinorrea, starnuti e prurito nasale della rinite allergica.7
Corticosteroidi intranasali: L’unico corticosteroide intranasale senza prescrizione è il triamcinolone acetonide (ad esempio, Nasacort Allergy 24HR). Essendo un prodotto di categoria C in gravidanza, il rischio non può essere escluso, e le pazienti incinte non sono mai state incluse in nessuno degli studi sulla sua efficacia e sicurezza.1 Mentre il beneficio potenziale può giustificare il rischio potenziale per il feto, questa sarebbe una decisione meglio lasciata all’ostetrico. L’ingrediente allevia la congestione nasale, la rinorrea, il prurito nasale e gli starnuti associati alla febbre da fieno o ad altre allergie delle vie respiratorie superiori.
Antistaminici di prima generazione: I più comuni antistaminici di prima generazione senza prescrizione sono difenidramina, clorfeniramina e clemastina (ciascuno è di categoria B). La relativa assenza di rischio di difetti di nascita giustifica la loro inclusione nel primo livello. Alleviano la rinorrea, il prurito nasale e gli starnuti della rinite allergica o del comune raffreddore.
Decongestionanti nasali topici: I decongestionanti nasali topici sono stati classificati come prodotti di secondo livello per i problemi nasali in gravidanza.7 Un esperto che discuteva di rinite gravidica raccomandava fortemente l’uso di decongestionanti nasali topici come l’ossimetazolina (per esempio, Afrin, categoria C) per la rinite gravidica, la principale obiezione essendo il potenziale sviluppo di rinite medicamentosa, anche se la paziente si autosomministrava solo una dose ogni notte.1,3
Decongestionanti nasali orali: I decongestionanti nasali orali includono la pseudoefedrina (per esempio, Sudafed) e la fenilefrina (per esempio, Sudafed PE), entrambi di categoria C. Sono stati anche classificati come agenti di secondo livello per la rinite nasale in gravidanza.7 Un autore sottolinea che non ci sono dati che dimostrino l’efficacia di questi prodotti nella rinite in gravidanza.1,3
Inoltre, ci sono potenziali effetti avversi sul feto con il loro uso per qualsiasi condizione in gravidanza. I rischi elencati per la pseudoefedrina includono la gastroschisi (un difetto della parete addominale) e difetti di disostruzione vascolare.8-10 Nessuno dei due decongestionanti è stato definitivamente scagionato da questi potenziali rischi.11 Alcune autorità raccomandano di evitare completamente la fenilefrina durante la gravidanza e di usare la pseudoefedrina con cautela e solo dopo il primo trimestre.12
Antistaminici di seconda generazione: Sempre nel secondo livello, gli antistaminici di seconda generazione includono quelli con classificazione di categoria B, come la cetirizina (ad esempio, Zyrtec) e la loratadina (ad esempio, Claritin), mentre la fexofenadina (ad esempio, Allegra Allergy) ha una classificazione di categoria C. Nelle parole di diversi esperti, “L’assenza di studi controllati negli esseri umani e l’attraversamento della barriera placentare rende necessario evitare la loro prescrizione durante la gravidanza.”13
INFORMAZIONE PER I PAZIENTI
Cause comuni di problemi nasali
Il comune raffreddore è la causa numero uno sia della congestione nasale che del naso che cola, insieme al mal di gola e alla tosse. La rinite allergica (“febbre da fieno”) è un’altra causa importante di naso che cola e congestione nasale, di solito accompagnata da prurito nasale, starnuti e occhi che lacrimano. Un problema meno conosciuto è la rinite gravidica, una condizione simile che non è dovuta a un raffreddore o alle allergie, ma è causata dalla gravidanza stessa.
A chi rivolgersi
Si è tentati di parlare con amici o familiari sul trattamento dei problemi nasali quando si è incinta. Questa opzione non è la migliore, perché queste persone di solito non hanno alcuna formazione medica. Potresti anche parlare con il tuo farmacista per un consiglio sui problemi nasali. Il vostro farmacista può fornire consigli su interventi non medici per alleviare il naso che cola e la congestione nasale, e può anche descrivere metodi sicuri come lavaggi salini e dilatatori nasali.
Tuttavia, alcuni prodotti non soggetti a prescrizione come decongestionanti nasali, antistaminici e spray nasali agli steroidi portano un’avvertenza contro l’uso in gravidanza prima che parliate con un professionista sanitario. È vero che il vostro farmacista è un esperto di prodotti senza ricetta e del loro uso sicuro, ma questo potrebbe non essere l’approccio migliore quando i prodotti hanno questa avvertenza per la gravidanza, perché la capacità del farmacista di prendere una decisione pienamente informata è ostacolata dalla mancanza di informazioni sulla vostra situazione unica.
Il vostro ostetrico è la fonte migliore per consigli sull’uso di prodotti OTC per problemi nasali durante la gravidanza. L’ufficio del medico tiene le vostre cartelle mediche in un file facilmente recuperabile, e avrà i risultati del vostro ultimo esame e qualsiasi lavoro di laboratorio che è stato ordinato. Il vostro ostetrico sarà anche a conoscenza di qualsiasi condizione speciale che complica la vostra gravidanza, come problemi ai reni o al fegato, malattie cardiache, ipertensione, diabete e minaccia di parto anticipato. Ognuno di questi (e una serie di altri potenziali problemi) potrebbe essere fondamentale per prendere una decisione sicura sull’uso di un prodotto senza ricetta e, in tal caso, quale. Il tuo ostetrico potrebbe anche voler fissare un appuntamento per determinare se hai bisogno di un prodotto da prescrizione o da banco.
I prodotti senza prescrizione possono interagire con i farmaci che stai prendendo attualmente. Il vostro farmacista può aiutarvi a determinare se tali prodotti sono sicuri o meno in questi casi, ma dovete essere in grado di ricordare tutti i farmaci che prendete per il vostro farmacista per prendere una decisione pienamente informata.
Prodotti da evitare durante la gravidanza
Assicuratevi di prendere vitamine e minerali prenatali come consigliato dal vostro ostetrico. Tuttavia, è saggio evitare tutto durante la gravidanza che non è dimostrato sicuro ed efficace per i vostri problemi medici. Questo include tutti gli integratori a base di erbe, omeopatici e altri integratori alimentari. Nessuno di questi prodotti si è mai dimostrato sicuro o efficace, specialmente non durante la gravidanza. Qualsiasi potrebbe avere effetti dannosi sul feto in via di sviluppo. Inoltre, considerate fortemente di smettere immediatamente l’uso di sostanze che creano dipendenza, come l’alcol e il tabacco in tutte le forme e tutte le droghe d’abuso.
Ricordate, se avete domande, consultate il vostro farmacista.
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