Guinguette Marais Poitevin

Il blocco del plesso celiaco sotto guida d’immagine è una procedura percutanea facile e sicura con buoni risultati per la palliazione del dolore nei pazienti che hanno dolore addominale cronico legato ai gangli celiaci.

Questo di solito include pazienti con tumori avanzati, specialmente dei visceri addominali superiori, come pancreas, stomaco, duodeno, intestino tenue prossimale, fegato e vie biliari, o a causa di linfonodi ingrossati.

Storia

Il blocco del nervo planctonico per il dolore dai visceri addominali superiori è stato descritto per la prima volta da Maxi Kappis nel 1914 utilizzando punti di riferimento ossei da un approccio posteriore. Egli dimostrò che questo poteva essere usato come una forma di anestesia chirurgica.

Quando la guida delle immagini iniziò a diffondersi negli anni ’50, Jones (1957) descrisse l’uso della neurolisi del plesso celiaco indotta da etanolo per un sollievo dal dolore a lungo termine. Questo metodo è ormai consolidato.

Indicazioni

• dolore addominale persistente e intrattabile o mal di schiena localizzato dovuto a malattia maligna nell’addome superiore
• fallimento della terapia standard di controllo del dolore

Contraindicazioni

Queste sono relative e includono:

• grave coagulopatia non correggibile o trombocitopenia
• aneurisma dell’aorta addominale
• origine eccentrica dell’arteria celiaca
• incapacità di visualizzare anatomia locale a causa di una grande massa di tessuto molle sovrastante

Procedura

Apparecchiatura

Anche se la fluoroscopia è stato il primo metodo di guida delle immagini utilizzato, La TAC è la modalità più comune che è stata successivamente descritta fino ad oggi. Alcuni operatori hanno descritto l’uso degli ultrasuoni che permette una facile visualizzazione dei vasi celiaci ma dipende dall’operatore e dal paziente.

Tecnica

I gangli celiaci si trovano anteriormente alla crura del diaframma, sopra la parete anterolaterale dell’aorta bilateralmente, e appena caudale al livello dell’origine dell’arteria celiaca. Entrambi gli approcci anteriore e posteriore possono essere utilizzati per accedere a questi, a seconda delle preferenze dell’operatore e la via più sicura di accesso.

L’approccio anteriore comporta un rischio ridotto di complicazioni neurologiche poiché la punta dell’ago è anteriore alle arterie spinali e al canale spinale. Questo permette anche una singola puntura, un tempo di procedura ridotto e l’uso di un volume minore di agente neurolitico. Evita anche il rischio di pungere l’aorta e permette ai pazienti di rimanere supini durante tutta la procedura.

Da 20 a 50 mL di etanolo, con concentrazioni del 50-100%, è l’agente neurolitico più comunemente usato nella pratica clinica. Anche il fenolo è usato come agente neurolitico. Bupivacaina o lidocaina, come anestetici locali, sono stati usati per il blocco del plesso celiaco.

Cura postprocedurale

I pazienti sono solitamente ricoverati per uno stretto monitoraggio emodinamico e neurologico durante la notte. Devono essere mantenuti ben idratati usando fluidi per via endovenosa, se necessario, poiché esiste il rischio di ipotensione periprocedurale.

Complicanze

Dolore

Dolore addominale posteriore locale e alla schiena durante o immediatamente dopo un blocco del plesso celiaco è stato riportato comunemente a causa dell’effetto ablativo dell’agente neurolitico.

Diarrea

Spesso autolimitante, la diarrea si verifica a causa del blocco simpatico e dell’influenza efferente parasimpatica non contrastata dopo il blocco. Di solito si risolve in circa 48 ore.

Ipotensione ortostatica

Questa può verificarsi a causa della perdita del tono simpatico e della dilatazione dei vasi addominali. Di solito è transitoria (poche ore) e può essere gestita conservativamente con fluidi per via endovenosa come richiesto.

Neurologico

Paraplegia, debolezza delle gambe, deficit sensoriali e parestesie sono stati riportati raramente. Questo è attribuito alla lesione diretta del midollo spinale durante la procedura o all’iniezione nell’arteria spinale anteriore, che rifornisce i due terzi inferiori del midollo spinale.

Altro

Le complicazioni della puntura ai visceri addominali superiori (per esempio fegato, stomaco, pancreas e intestino) sono rare.

Altre complicazioni riportate raramente includono impotenza, gastroparesi, trombosi della vena mesenterica superiore, chilotorace, pneumotorace, pericardite chimica, pseudoaneurisma aortico, dissezione aortica, emorragia e fibrosi retroperitoneale.

Risultati

Tutti i pazienti dovrebbero essere intervistati prima della procedura per ottenere un punteggio di dolore di base da confrontare con il dolore post-procedurale. Una scala analogica visiva può essere usata per quantificare il dolore soggettivo del paziente, mentre le dosi di antidolorifico assunte possono essere usate come marcatori oggettivi dell’esito della procedura.