Blood Supply and Lymphatics
L’organizzazione dei linfonodi mediastinici è basata sulla loro relazione con i punti di riferimento chirurgici: grandi vasi, trachea/bronchi, e pleura. Alla TAC, la modalità radiologica preferita per la visualizzazione dei linfonodi, i linfonodi mediastinici normali sono strutture reniformi di tessuto molle con un ilo grasso. I linfonodi normali nel mediastino misurano tipicamente meno di 10 mm in asse corto. I linfonodi sani possono essere più grandi, a causa di un’iperplasia reattiva dovuta ad un’infezione acuta o a malattie polmonari croniche come l’enfisema o la fibrosi polmonare; tuttavia, i linfonodi ingranditi sono più preoccupanti per un processo patologico come il linfoma, le metastasi maligne o la sarcoidosi.
Come detto, in base alle linee guida per la stadiazione del cancro ai polmoni, i linfonodi intratoracici sono divisi in 14 stazioni, che sono raggruppate in 7 zone. Le stazioni 1-9 si trovano nel riflesso pleurico mediastinico, mentre le stazioni 10-14 sono distali al riflesso pleurico mediastinico e all’interno della pleura viscerale. Le stazioni 1, 2, 4, e 10-14 hanno inoltre designatori R e L per destra e sinistra, mentre la stazione 3 ha designatori A e P per anteriore e posteriore. I linfonodi intratoracici sono spesso considerati insieme ai linfonodi mediastinici, ma i linfonodi extra mediastinici (stazioni 10-14) saranno discussi brevemente in questo articolo per completezza.
Zone e stazioni linfonodali
Zona sovraclaveare
Stazione 1 (sovraclaveare): La stazione 1 comprende la stazione più craniale dei nodi mediastinici. Comprende i LN nell’incavo sternale, nel sopraclaveare e nelle regioni cervicali inferiori (quindi si sovrappone ad alcune mappe dei LN cervicali usate nei tumori della testa e del collo). La cartilagine cricoidea funge da confine superiore della stazione 1. La stazione 1 si estende inferiormente al margine superiore del manubrio e alle sommità delle clavicole. La linea mediana della trachea è usata per designare quali linfonodi sono 1R e 1L.
Zona superiore (LN mediastinici superiori)
Stazione 2 (paratracheale superiore): I LN della stazione 2 sono tutti intorno alla trachea e, a differenza della stazione 1, la parete laterale sinistra della trachea invece della linea mediana, è usata come confine per differenziare tra 2R e 2L. Il confine superiore della stazione 2 è l’apice dei polmoni ipsilaterali e degli spazi pleurici e, sulla linea mediana, il confine superiore del manubrio. Il confine inferiore della stazione 2 a destra (2R) è dove il margine inferiore della vena brachiocefalica sinistra attraversa la trachea, mentre il confine inferiore della stazione 2 a sinistra (2L) è il confine superiore dell’arco aortico.
Stazione 3 (Prevascolare e Retrotracheale): I linfonodi prevascolari (3A) sono tutti situati dietro lo sterno e anteriormente alla vena cava superiore e alla carotide sinistra. Il confine superiore è l’apice del torace (come la stazione 2) ma si estende più caudalmente fino al livello della carina. I LN retrotracheali (3P), come dice il nome, sono quelli situati nell’area posteriore alla trachea, e si estendono anch’essi dall’apice del torace alla carina.
Stazione 4 (Paratracheale inferiore): I nodi paratracheali inferiori si trovano lungo la trachea distale, delimitati superiormente dalla stazione 2, e si estendono fino al livello della carina. Si trovano posteriormente alla vascolarizzazione aortica, e come la stazione 2, la parete laterale sinistra della trachea invece della linea mediana è usata come confine per differenziare la 4R dalla 4L.
Zona Aortopolmonare
Stazione 5 (Subarotico): Questi linfonodi sono anche conosciuti comunemente come LN della finestra aortopolmonare (AP) e si trovano lateralmente al ligamentum arteriosum, il residuo del dotto arterioso. Il margine inferiore dell’arco aortico funge da confine superiore della stazione 5, mentre il margine superiore dell’arteria polmonare sinistra delimita l’estensione inferiore.
Stazione 6 (para-aortica): I LN para-aortici si trovano sull’aspetto anteriore e laterale dell’aorta ascendente e dell’arco aortico, anteriormente e/o sopra i LN subaortici (finestra AP). Il nervo frenico può essere usato come punto di riferimento per identificare i linfonodi classificati come paraaortici.
Zona subcarinica
Stazione 7 (subcarinica): I linfonodi subcarinici si trovano direttamente sotto la carina e tra i bronchi del tronco principale. Per differenziarli dai LN paraesofagei che si trovano più caudalmente, l’aspetto distale del bronco intermedio e l’origine del bronco del lobo inferiore sinistro sono usati per delimitare le estensioni inferiori destra e sinistra della stazione 7. Nella maggior parte dei pazienti, questo risulta in un margine inferiore che è inclinato rispetto all’orizzontale, dato che la terminazione del bronco intermedio è solitamente più bassa dell’origine del bronco del lobo inferiore sinistro).
Zona inferiore (LNs mediastinici inferiori)
Stazione 8 (Paraesofagei): I linfonodi paraesofagei sono quei linfonodi mediastinici che si trovano al di sotto dei linfonodi subcarinici, lungo gli aspetti anteriori o laterali dell’esofago, fino allo iato esofageo del diaframma.
Stazione 9 (Legamento polmonare): I nodi del legamento polmonare sono associati ai legamenti polmonari. Questi “legamenti” non sono legamenti ma rappresentano i riflessi pleurici parietali mediastinici che si trovano sotto le radici polmonari destra e sinistra (9R e 9L).
Zona ilare + zona interlobare e periferica (LN extra-mediastinici)
Questi linfonodi sono tutti fuori dal riflesso pleurico del mediastino ma all’interno della pleura viscerale polmonare.
Stazione 10 (Ilare): Questi LN si trovano lungo i bronchi principali destro e sinistro, prima della loro biforcazione, e sono designati rispettivamente 10R e 10L.
Stazione 11 (Interlobare): La stazione 11 è composta da LN situati tra i bronchi lobari, appena oltre la biforcazione di ogni bronco del tronco principale.
Stazioni 12-14 (periferiche): Questi sono anche conosciuti come linfonodi lobari, segmentali e subsegmentali, a seconda che siano situati lungo i bronchi lobari, segmentali o subsegmentali. Questi LN sono visti raramente e difficili da classificare accuratamente con l’imaging; quindi molti usano il termine ampio di LN periferici per le stazioni 12-14.
Si noti che mentre il sistema di classificazione di cui sopra è lo schema di mappatura più utilizzato e spesso impiegato per descrivere i linfonodi mediastinici al di fuori dell’ambito del carcinoma polmonare, altre mappe specifiche della malattia sono appropriate in alcuni casi, come la stadiazione del carcinoma esofageo.
Oltre ai linfonodi mediastinici, il dotto toracico è una componente importante del sistema linfatico intratoracico. È il più grande vaso linfatico singolo del torace, che inizia nella parte superiore della cisterna chyli, a livello della vertebra L2. Da lì, scorre cranialmente tra il margine posteriore dell’aorta e il margine anteriore della colonna vertebrale fino a circa la regione della vertebra T5, dove drena nel sistema venoso vicino alla giunzione delle vene succlavia sinistra e giugulare interna. Circa il 75% del fluido linfatico del corpo drena attraverso il dotto toracico nel sistema venoso, rappresentando il drenaggio linfoide di tutto il corpo, ad eccezione del braccio destro e del lato destro della testa (i cui nodi drenano nella giunzione delle vene succlavia e giugulare interna destra).