Guinguette Marais Poitevin

Indicazioni

L’ipertensione (HTN) è considerata una delle principali cause di aumento delle malattie cardiovascolari.

La definizione 2017 dell’American College of Cardiology (ACC) e dell’American Heart Association (AHA) degli stadi di HTN è:

• Pressione sanguigna (BP) normale: la pressione sistolica è inferiore a 120 e la pressione diastolica è inferiore a 80.
• Pressione elevata: pressione sistolica da 120 a 130 e pressione diastolica inferiore a 80.
• Stadio 1 HTN: pressione sistolica da 130 a 139 o pressione diastolica da 80 a 89.
• Stadio 2 HTN: pressione sistolica almeno 140 o diastolica almeno 90.
• Crisi ipertensive: BP sistolica superiore a 180 e/o BP diastolica superiore a 120.

Nella linea guida ACC/AHA 2019 sulla prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari: a tutti i pazienti con pressione sanguigna elevata si raccomandano modifiche dello stile di vita come trattamento iniziale, tra cui perdita di peso, dieta sana per il cuore, maggiore attività fisica, dieta a basso contenuto di sodio e limitazione del consumo di alcol.

Nei pazienti con stadio 1 HTN le raccomandazioni sono di iniziare i farmaci antipertensivi se il paziente ha un rischio ASCVD a 10 anni del 10% o superiore con un obiettivo di BP inferiore a 130/80 per prevenire i pazienti da eventi cardiovascolari. La raccomandazione è per i pazienti con stadio 1 HTN e rischio ASCVD a 10 anni inferiore al 10% di avere misure di modifica dello stile di vita.

Le raccomandazioni sono per tutti i pazienti con stadio 2 HTN di iniziare i farmaci antipertensivi per abbassare la pressione a un obiettivo inferiore a 130/80 anche se il rischio ASCVD a 10 anni è inferiore al 10%.

Nei pazienti con malattia renale cronica, l’obiettivo della pressione è 130/80

Nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 (T2DM) si raccomanda di iniziare i farmaci antipertensivi se la pressione è superiore a 130/80 con un obiettivo di pressione inferiore a 130/80.

Il trattamento farmacologico antipertensivo di solito inizia come monoterapia dopo il fallimento della gestione conservativa con modifica dello stile di vita. L’uso della terapia combinata è comune quando i pazienti falliscono l’approccio della monoterapia.

L’abbassamento della pressione sanguigna riduce i rischi cardiovascolari, mantenendo la pressione sistolica inferiore a 130 mm Hg ha dimostrato di prevenire le complicazioni nei pazienti con insufficienza cardiaca, diabete, malattia coronarica, ictus e altre malattie cardiovascolari. La risposta alla monoterapia iniziale è influenzata dall’età e dalla razza.

Ci sono più classi di farmaci antipertensivi usati per il trattamento dell’HTN; le classi più raccomandate usate come prima linea di trattamento sono:

Diuretici di tipo tiazidico

Bloccanti dei canali del calcio

Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) e bloccanti del recettore dell’angiotensina II (ARBs)

Diuretici tiazidici e simil-tiazidici sono di solito la prima linea di trattamento dell’ipertensione; nelle linee guida JNC8 i diuretici tiazidici possono essere usati come trattamento di prima linea per l’HTN (da soli o in combinazione con altri antipertensivi) in tutti i gruppi di età indipendentemente dalla razza, a meno che il paziente non abbia evidenza di malattia renale cronica in cui è indicato un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina o un bloccante del recettore dell’angiotensina II.

Lo studio Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial ALLHAT ha raccomandato i diuretici tiazidici come prima linea di trattamento per l’ipertensione, a meno che non ci siano controindicazioni.5 mg o 25 mg al giorno non ha mostrato alcuna prova di riduzione della morbilità o della mortalità.

I diuretici di tipo taizidico (clortalidone e indapamide) hanno dimostrato di essere superiori nella prevenzione delle malattie cardiovascolari a un costo inferiore. Le raccomandazioni sono di iniziarli come trattamento di prima linea per l’ipertensione. Diversi studi hanno dimostrato che i diuretici tiazidici (clortalidone e indapamide) sono più potenti dell’idroclorotiazide nel trattamento dell’ipertensione. Sono migliori nel diminuire il rischio di malattie cardiovascolari rispetto all’idroclorotiazide.

Il clortalidone è il farmaco di scelta da iniziare come monoterapia per l’ipertensione. Gli studi dimostrano che è il miglior diuretico per controllare la pressione sanguigna e prevenire la mortalità e la morbilità. È più efficace dell’idroclorotiazide nell’abbassare la pressione sanguigna quando i ricercatori hanno monitorato la pressione sanguigna ambulatoriale di 24 ore. L’idroclorotiazide ha un effetto più breve durante il giorno in uno studio che ha confrontato la lettura della pressione sanguigna in ufficio con le letture della pressione sanguigna ambulatoriale di 24 ore. Il passaggio al clortalidone dall’idroclorotiazide diminuisce la pressione sanguigna sistolica di 7-8 mm Hg.

L’Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) ha mostrato che il clortalidone a 12. 5-25 mg/giorno ha causato meno pressione sanguigna.5 a 25 mg/giorno ha causato meno complicazioni cardiovascolari rispetto all’amlodipina e al lisinopril

Il clortalidone è la prima scelta per i pazienti anziani con osteoporosi, poiché ha mostrato una minore incidenza di fratture pelviche rispetto all’amlodipina e al lisinopril. Il clortalidone, rispetto alla doxazosina mesilato, è risultato migliore nella prevenzione delle malattie cardiovascolari, rispetto al lisinopril è risultato migliore nella prevenzione delle malattie cardiovascolari, compresi ictus e incidenza di insufficienza cardiaca, e rispetto all’amlodipina è risultato migliore nella prevenzione dell’insufficienza cardiaca.

Calcium channel blockers CCBs

Come i diuretici tiazidici i CCBs sono raccomandati nelle linee guida JNC8 per essere usati come trattamento di prima linea da soli o in combinazione con altri antipertensivi in tutti i pazienti con HTN indipendentemente dall’età e dalla razza, ad eccezione dei pazienti con malattia renale cronica dove gli ACE inibitori o gli ARBs sono il trattamento di prima linea consigliato.

I CCB hanno dimostrato di diminuire tutti gli eventi cardiovascolari diversi dall’insufficienza cardiaca in modo simile ai diuretici tiazidici, e possono essere usati come la migliore alternativa ai tiazidici quando i pazienti non tollerano i tiazidici.

I CCB si dividono in due gruppi: diidropiridine e non-diidropiridine

Le diidropiridine sono più potenti come vasodilatatori e sono più usate nel trattamento dell’HTN. Hanno meno effetto sulla contrattilità e la conduzione del cuore. Per questo, sono usate di più per la gestione dell’HTN. La nifedipina e l’amlodipina sono i farmaci più usati in questo gruppo.

Le non-diidropiridine sono meno potenti come vasodilatatori e hanno un effetto migliore sulla contrattilità e sulla conduzione cardiaca. Sono usate più come farmaci antiaritmici e meno per il trattamento dell’HTN.

Per i pazienti di origine africana, il trattamento iniziale per l’ipertensione (senza evidenza di insufficienza cardiaca o malattia renale cronica) dovrebbe includere CCB o un diuretico tiazidico.

La nifedipina ad azione prolungata ha una maggiore azione antipertensiva rispetto all’amlodipina.

Le diidropiridine non dovrebbero essere un trattamento primario per l’insufficienza cardiaca congestizia (CHF) ma sono un trattamento aggiuntivo sicuro in questi pazienti per un migliore controllo della pressione sanguigna o per l’angina pectoris.

Le non-diidropiridine sono relativamente controindicate nei pazienti con CHF con frazione di eiezione ridotta, blocchi cardiaci di secondo e terzo grado e nei pazienti con sindrome del seno malato.

Quando è stata paragonata al valsartan in uno studio, l’amlodipina è risultata avere un migliore controllo della pressione sanguigna ambulatoriale nelle 24 ore. Nello studio ASCOT, l’amlodipina è risultata migliore dell’atenololo nell’abbassare il rischio di malattie cardiovascolari ed è associata a un minor rischio di sviluppo di diabete. Rispetto ai diuretici tiazidici, l’amlodipina è risultata ugualmente efficace nell’abbassare il rischio di malattie cardiovascolari indipendentemente dal peso del paziente, mentre i tiazidici sono meno efficaci nei pazienti con indice di massa corporea (BMI) normale che nei pazienti con obesità.

Inibitori dell’ACE e ARB

Gli inibitori dell’ACE e gli ARB sono gli antipertensivi di scelta per i pazienti con insufficienza cardiaca e malattia renale cronica. Sono indicati come trattamento di prima linea per i pazienti con malattia renale cronica con evidenza di proteinuria. Le linee guida JNC8 elencano queste due classi di farmaci antipertensivi come trattamento di prima linea per l’HTN per i pazienti non neri, insieme ai tiazidici e ai CCB.

Indipendentemente dal loro effetto antipertensivo, è dimostrato che hanno un effetto cardioprotettivo nei pazienti che hanno un alto rischio di malattia cardiovascolare

Entrambe le classi hanno un’efficacia simile e condividono le stesse indicazioni di trattamento, sono entrambi raccomandati come trattamento di prima linea per i pazienti con disfunzione ventricolare sinistra, e MI con elevazione ST o non-ST con presenza di diabete, disfunzione sistolica o infarto anteriore.

La tiazide è migliore degli ACE-inibitori nel diminuire la pressione sanguigna e nel prevenire l’ictus, i CCB sono migliori degli ACE-inibitori nell’abbassare la pressione sanguigna e nel prevenire l’ictus e l’insufficienza cardiaca.

Il Ramipril ha dimostrato di diminuire la mortalità, l’incidenza dell’ictus e i MI quando viene usato in pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica o in pazienti asintomatici con bassa frazione d’eiezione. La ricerca ha trovato il perindopril per diminuire gli eventi cardiovascolari quando usato in un paziente con malattia coronarica stabile e disfunzione sistolica normale. Rispetto all’Atenololo, il Losartan è risultato migliore nel diminuire la morbilità e la mortalità e migliore nell’abbassare la pressione sanguigna.

Confrontando il ramipril con il telmisartan, erano equivalenti nell’effetto nei pazienti diabetici o con insufficienza cardiaca, con il telmisartan correlato a meno angioedema.

Beta-bloccanti

I beta-bloccanti non sono indicati come trattamento primario per l’ipertensione a meno che non ci sia un’indicazione specifica di insufficienza cardiaca e infarto miocardico.

I beta-bloccanti sono associati a una ridotta morbilità e mortalità cardiovascolare quando vengono usati nei pazienti più giovani, ma meno protettivi nei pazienti di età superiore ai 65 anni e sono stati associati a un aumento del rischio di ictus.

Terapia combinata

Quando un paziente non riesce a fare una monoterapia per l’HTN, una combinazione dovrebbe meritare considerazione. Una combinazione di due farmaci antipertensivi dovrebbe essere un’opzione terapeutica per i pazienti con ipertensione al secondo stadio. Uno studio ha mostrato una riduzione della pressione sanguigna quando i farmaci di due classi diverse sono combinati è circa cinque volte maggiore di quando la dose di un farmaco raddoppia.

Una combinazione di ARB-diuretico o ACE inibitore-CBB è superiore alla combinazione beta-bloccante-diuretico. La combinazione beta-bloccante e diuretico è associata a una maggiore incidenza di diabete. I medici dovrebbero usare combinazioni che contengono beta-bloccanti quando i beta-bloccanti sono indicati come nei pazienti con insufficienza cardiaca, tachicardia, o pazienti post-MI. La combinazione di tiazide con un diuretico risparmiatore di potassio è efficace quanto la monoterapia CCB nella gestione dell’HTN e ha mostrato una minore incidenza di ipopotassiemia rispetto alla monoterapia con idroclorotiazide

La combinazione di CCB e diuretici è meno disponibile in quanto le combinazioni basate su ARB o ACE inibitori sono preferite quando è richiesta una combinazione, questi tipi di combinazioni (combinazioni basate su ACE inibitori o ARB) dovrebbero essere usati nei pazienti con CKD.

La combinazione di benazepril-amlodipina è superiore alla combinazione benazepril-idroclorotiazide nel diminuire l’incidenza di eventi cardiovascolari nei pazienti ad alto rischio, e diminuisce la progressione della nefropatia.

La combinazione ACE-inibitore-ARB non è raccomandata; ha mostrato una maggiore incidenza di effetti collaterali senza benefici aggiunti.

Quando la combinazione di 2 farmaci non raggiunge l’obiettivo del trattamento, un terzo agente deve essere aggiunto, che di solito è fatto aggiungendo un terzo agente del gruppo di farmaci di prima linea (diuretici tiazidici, CCB, ACE-inibitori e ARB).

Quando il paziente fallisce il regime a tre farmaci, il medico deve considerare il trattamento per l’HTN resistente, aggiungendo un quarto agente antipertensivo che può provenire da una qualsiasi delle altre classi.

I diuretici ad anello sono più efficaci dei tiazidici nei pazienti con un tasso di filtrazione glomerulare stimato inferiore a 30 mL/min. Sono approvati per il trattamento dell’edema periferico associato all’insufficienza cardiaca congestizia e ad altre cause non cardiache di edema come nelle malattie epatiche e renali. I diuretici ad anello non sono agenti di prima linea per il trattamento dell’HTN.

Diuretici risparmiatori di potassio: Gli “antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi” non sono di solito usati come trattamento di prima linea. Lo spironolattone e l’eplerenone sono considerati buoni nel trattamento dell’ipertensione quando vengono aggiunti ad altri farmaci antipertensivi nell’HTN resistente, questo gruppo di farmaci è efficace quando viene aggiunto al triplo regime di farmaci per l’ipertensione, ma deve essere usato con cautela quando viene aggiunto agli ACE-inibitori o agli ARB a causa della maggiore incidenza di iperkaliemia. Sono efficaci nel trattamento dell’insufficienza cardiaca in quanto è dimostrato che diminuiscono i tassi di mortalità e aiutano a diminuire i tassi di ipokaliemia. Lo spironolattone è superiore alla doxazosina e al bisoprololo nell’abbassare la pressione sanguigna quando viene aggiunto agli agenti antipertensivi di prima linea nel trattamento dell’ipertensione resistente.

L’idralazina può essere aggiunta per il trattamento dell’ipertensione resistente, da sola o in combinazione con i nitrati, in caso di insufficienza cardiaca. L’idralazina è associata a un aumento del tono simpatico e aumenta l’avidità del sodio, l’aggiunta di beta-bloccanti e diuretici dell’ansa aiuta a diminuire questi effetti.

Clonidina: è un agonista centrale alfa-2, non è una terapia di prima linea, ma può essere usata come agente supplementare quando il paziente non riesce la terapia combinata, la forma transdermica è preferita.

Minoxidil è di solito un’opzione quando il paziente fallisce il trattamento con idralazina, di solito fornisce un buon controllo della pressione sanguigna, ma è associato a ritenzione di liquidi, per la quale è utile aggiungere un diuretico dell’ansa. Aumenta il tono simpatico che può richiedere l’aggiunta di un beta-bloccante.

Gli alfa-bloccanti non dovrebbero essere usati nel trattamento dell’ipertensione come agente di prima linea perché non sono così efficaci nella prevenzione della malattia cardiovascolare se confrontati con altri agenti di prima linea.