Guinguette Marais Poitevin

Cosa ogni medico deve sapere:

La polmonite criptogenetica organizzante (COP) (precedentemente nota come bronchiolite obliterans organizzante o BOOP) è una forma di polmonite interstiziale idiopatica. Le caratteristiche cliniche tipiche della COP sono l’insorgenza subacuta nel corso di settimane o mesi di una lieve malattia simil-influenzale caratterizzata da tosse, febbre, malessere e dispnea progressiva, e spesso accompagnata da perdita di peso. I pazienti sono spesso inizialmente diagnosticati con una polmonite acquisita in comunità, ed è solo quando c’è una mancanza di risposta o un peggioramento con la terapia antibiotica che viene sollevata la possibilità di COP.

Le caratteristiche radiografiche tipiche includono opacità a vetro smerigliato periferiche o peribroncovascolari, spesso migratorie e consolidamento su CXR o CT del torace ad alta risoluzione (Figura 1) (Figura 2) (Figura 3) (Figura 4). La diagnosi è confermata dalla dimostrazione di una polmonite organizzata sulla biopsia polmonare chirurgica. Il trattamento con corticosteroidi porta a un drammatico miglioramento clinico nella maggior parte dei casi. La ricaduta della malattia con la riduzione degli steroidi è comune con il corso iniziale della terapia, tuttavia i pazienti tendono a rispondere al ritiro dei corticosteroidi, e possono essere richieste riduzioni più lente.

Figura 1.

Figura 2.

Figure 3.

Figura 4.

COP è la forma idiopatica di questa malattia. Tuttavia, la maggior parte dei casi in cui si trova la polmonite organizzata sono non criptogenetici. Un punto chiave nella valutazione della polmonite organizzante è che il clinico deve cercare attentamente un’eziologia sottostante che potrebbe portare alle stesse caratteristiche cliniche e patologiche della BPCO. Le cause specifiche per la polmonite organizzante secondaria (OP) includono infezioni, esposizioni a farmaci e ambiente, e malattie del tessuto connettivo (in particolare artrite reumatoide e polimiosite/dermatomiosite/sindrome antisintetasi). Quando viene fatta una diagnosi di PO secondario, la prognosi e la risposta ai corticosteroidi sono più strettamente correlate all’eziologia specifica. Se il PO è dovuto a un’esposizione inalatoria o a farmaci, la rimozione dell’agente scatenante è essenziale.

Occasione, la diagnosi di PO può essere fatta dalla biopsia transbronchiale nel contesto delle tipiche caratteristiche cliniche e radiografiche, ma questo reperto patologico non è completamente specifico; aree di PO possono essere viste in altre forme di malattia polmonare interstiziale (ILD), come la polmonite interstiziale abituale (UIP) e la polmonite interstiziale non specifica (NSIP), così come in associazione con il cancro del polmone, la vasculite e l’infezione. La biopsia polmonare chirurgica può essere richiesta per la diagnosi quando l’aspetto radiografico non è tipico.

Raramente, la COP può presentare un’insufficienza respiratoria fulminante, con una presentazione simile alla sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). Questo è più comune nei casi associati a malattie del tessuto connettivo, come l’artrite reumatoide, la polimiosite/dermatomiosite e la sindrome antisintetasi. Questi casi possono essere meno reattivi ai soli corticosteroidi e possono richiedere l’aggiunta di altri agenti immunosoppressivi. Questa diagnosi dovrebbe essere considerata in ogni paziente che presenta opacità diffuse a vetro smerigliato e alveolari all’imaging senza un’eziologia evidente. Il test sierologico per gli autoanticorpi dovrebbe essere eseguito in questi casi, poiché la malattia polmonare può essere la presentazione iniziale delle malattie del tessuto connettivo fino al 10% dei casi.

Classificazione:

Le linee guida dell’American Thoracic Society/European Respiratory Society (ATS/ERS) classificano la COP come una delle principali polmoniti interstiziali idiopatiche, distinta dalle polmoniti interstiziali fibrose croniche. Mentre il COP è principalmente un disordine intra-alveolare istopatologicamente, è classificato come una ILD piuttosto che come una malattia delle vie aeree a causa dei suoi risultati clinici e radiografici.

Per essere classificato come idiopatico, il COP deve essere distinto dalle forme secondarie di OP, che sono istopatologicamente indistinguibili dal COP. Il PO può essere visto nelle infezioni, nell’aspirazione cronica, nelle malattie del tessuto connettivo, nei disordini ematologici e nei tumori maligni, nel trapianto di midollo osseo e di organi (incluso il polmone), nelle malattie infiammatorie intestinali e nei disordini immunologici. OP può anche svilupparsi dopo una vasta gamma di esposizioni, compresi i farmaci, la radioterapia, gli agenti ambientali e professionali. L’identificazione di un’associazione nota può permettere di rimuovere o evitare un’esposizione causale in futuro.

I medici possono ricevere referti radiografici o patologici che descrivono il PO in pazienti con caratteristiche di altre polmoniti interstiziali idiopatiche. Questi rapporti dovrebbero suggerire una delle diverse possibilità: In primo luogo, OP può essere il modello radiografico e istopatologico osservato in una esacerbazione acuta della fibrosi polmonare idiopatica (IPF) (definita come un improvviso declino clinico con opacità a vetro smerigliato alla TAC senza causa identificata), suggerendo che IPF è la diagnosi primaria e OP è una caratteristica secondaria. In secondo luogo, una combinazione di modelli istopatologici è spesso vista nella sottostante malattia del tessuto connettivo. Questo tipo di descrizione dovrebbe indurre un’attenta ricerca di un disturbo reumatologico. In terzo luogo, è stata descritta una forma infiltrativa di OP che può rappresentare una forma ibrida di OP sovrapposta ad uno sfondo di NSIP. In questo caso, la presenza di caratteristiche NSIP può spiegare la risposta al trattamento più modesta in questi pazienti.

Siete sicuri che il vostro paziente abbia una polmonite organizzata criptogenetica? Cosa dovresti aspettarti di trovare?

L’età media dei pazienti con BPCO è tra i 50 e i 60 anni. Maschi e femmine sono ugualmente colpiti. Le caratteristiche cliniche includono tipicamente sintomi simili all’influenza come febbre, tosse non produttiva e lieve dispnea. La perdita di peso si verifica fino al 50% dei pazienti. Mentre la BPCO ha generalmente un decorso cronico o subacuto, è stata descritta una forma fulminante rapidamente progressiva che è associata a una prognosi infausta. Nei pazienti critici con infiltrati alveolari diffusi, la BPCO dovrebbe essere considerata una causa alternativa di ARDS.

La BPCO spesso non viene sospettata fino a quando il paziente non risponde alla terapia antibiotica. Pertanto, la diagnosi può essere ritardata di settimane o mesi dall’inizio dei sintomi. Prima di inserire una diagnosi di COP, il medico deve cercare aggressivamente le eziologie infettive poiché la febbre, la tosse non produttiva e le opacità polmonari multifocali sono aspecifiche. Il PO può anche svilupparsi nella fase post-infettiva di molte infezioni batteriche, virali, parassitarie e fungine. I titoli post-infettivi possono essere utili dal punto di vista diagnostico in alcuni casi.

Un’anamnesi meticolosa può implicare una malattia sistemica sottostante come causa di OP. Febbre alta e artralgie sono più frequenti nei pazienti con PO associata a malattie del tessuto connettivo. Altre caratteristiche storiche suggestive della malattia del tessuto connettivo dovrebbero essere ricercate, tra cui eruzioni cutanee, fotosensibilità, fenomeno di Raynaud e mialgie o debolezza muscolare.

Inoltre, una varietà di esposizioni causali può essere scoperta, comprese le tossine inalate tra gli operai, sostanze illecite come la cocaina, e farmaci prescritti, tra cui nitrofurantoina e amiodarone. Nei pazienti con neoplasie note, l’OP può verificarsi nel contesto del trattamento con radiazioni o chemioterapia. Le recenti aggiunte dell’immunoterapia in oncologia, come gli inibitori PD-1, sono nuovi colpevoli riconosciuti. Nel caso del cancro al seno, l’OP può verificarsi fino a sei mesi dopo il completamento della radioterapia e riflette un processo infiammatorio separato dalla polmonite da radiazione. Il PO, che è stato descritto in associazione con disordini ematologici sottostanti come la sindrome mielodisplastica, le leucemie a cellule T e il linfoma, è anche visto dopo il trapianto di cellule staminali e di organi solidi.

I risultati dell’esame fisico nel COP sono aspecifici. L’esame polmonare rivela crepitii in più del 70% dei pazienti. I pazienti con BPCO raramente dimostrano la presenza di clubbing. I reperti suggestivi di una sottostante malattia del tessuto connettivo includono sinovite attiva, fenomeno di Raynaud, ed eruzioni cutanee tra cui le eruzioni dell’eliotropio e dello scialle, eruzione malare, mani del meccanico e papule di Gottron. I test sierologici e di laboratorio completi possono rivelare malattie del tessuto connettivo non diagnosticate in precedenza o occulte o tumori ematologici maligni.

I risultati radiografici tipici includono opacità alveolari e ground-glass bilaterali multiple, a chiazze, spesso periferiche e peribroncovascolari. Possono essere presenti broncogrammi d’aria. Le opacità possono essere progressive e non risolutive, o possono migrare. Una presentazione meno comune ma ben riconosciuta è quella di un’opacità nodulare solitaria che imita il cancro polmonare primario. I modelli radiografici più rari includono il segno dell’alone inverso, noduli multipli, linee/bande irregolari e una forma infiltrativa che consiste in cambiamenti interstiziali con opacità alveolari sovrapposte.

Estologicamente, il PO consiste in aree disomogenee di consolidamento caratterizzate da tappi polipoidi di cellule infiammatorie, detriti, fibrina, miofibroblasti e tessuto connettivo sciolto che riempiono e ostruiscono i lumi dei bronchioli terminali e respiratori, estendendosi fino al livello degli alveoli (Figura 5). Il modello principale dovrebbe essere composto da questi risultati.

Figura 5.

Attenzione: ci sono altre malattie che possono simulare la polmonite organizzante criptogenetica:

Dopo aver escluso infezioni, malattie del tessuto connettivo, farmaci ed esposizioni ambientali, il medico dovrebbe considerare altre forme di malattia polmonare interstiziale. In particolare, la polmonite eosinofila cronica è abbastanza simile nell’aspetto radiografico all’OP, tipicamente caratterizzata da aree multiple di consolidamento denso periferico sulla radiografia del torace e sulla TAC. La polmonite eosinofila cronica è spesso associata a sintomi simili all’asma. La diagnosi può essere fatta con i risultati dell’eosinofilia del sangue periferico e del liquido di lavaggio broncoalveolare.

Quando i pazienti con la forma rapidamente progressiva della BPCO si presentano in ambienti di cura critica, la polmonite interstiziale acuta (AIP) e l’esacerbazione acuta di IPF dovrebbero essere considerate. Allo stesso modo, entità come l’emorragia alveolare diffusa, possono presentarsi con insufficienza respiratoria e opacità parenchimali diffuse. La forma grave di OP è stata descritta in associazione con polimiosite/dermatomiosite e artrite reumatoide.

Il linfoma polmonare e il carcinoma broncoalveolare possono anche presentarsi con opacità periferiche bilaterali dello spazio aereo. I linfomi di basso grado possono rispondere parzialmente alla terapia corticosteroidea, ma il carcinoma broncoalveolare non regredisce.

Le lesioni tipiche della COP possono essere migratorie. La diagnosi differenziale per le opacità migratorie dello spazio aereo include l’aspirazione ricorrente e l’emorragia alveolare diffusa.

Le manifestazioni sistemiche possono essere sottili, e la malattia polmonare può precedere qualsiasi coinvolgimento cutaneo, articolare o muscolare. Sono necessarie un’anamnesi completa, una valutazione fisica e di laboratorio. La biopsia polmonare chirurgica può essere richiesta per distinguere il COP da altre cause di malattia polmonare interstiziale acuta.

Come e/o perché il paziente ha sviluppato la polmonite organizzata criptogenetica?

Come altre ILD, il PO si sviluppa come risposta alla lesione epiteliale alveolare. Gli essudati infiammatori si organizzano in fibrosi intra-alveolare. In contrasto con altre polmoniti interstiziali idiopatiche, il processo fibrotico in OP è sorprendentemente reversibile. Questo può essere una conseguenza della prominente vascolarizzazione mediata da fattori di crescita come il fattore di crescita endoteliale vascolare e il fattore di crescita dei fibroblasti di base.

I modelli animali sperimentali forniscono ulteriori informazioni sulla patogenesi del PO. L’esposizione inalatoria al paraquat nelle scimmie o al cadmio nei ratti crea lacune nella membrana epiteliale di base che portano alla migrazione intra-alveolare delle cellule interstiziali, al danneggiamento dei pneumociti di tipo I e all’inizio di una riparazione alveolare anormale. Le inoculazioni virali di modelli animali implicano le cellule T nella patogenesi del PO.

Meccanismi di guarigione delle ferite come la riepitelizzazione e l’aumento dell’attività apoptotica nel tessuto connettivo di nuova formazione possono essere trovati nei campioni di PO e possono portare a un adeguato rimodellamento della matrice. La radioterapia in pazienti con cancro al seno può portare al rilascio di autoantigeni, causando una reazione autoimmune. È stato osservato un aumento dei linfociti, dei neutrofili e degli eosinofili con un aumento del rapporto CD4/CD8.

Quali individui sono a maggior rischio di sviluppare una polmonite criptogenetica?

Non ci sono fattori di rischio identificati per la COP. Il fumo non sembra essere causale. Cause secondarie o associazioni possono rappresentare fino al 40% dei casi di OP. Un certo numero di infezioni batteriche (Chlamydia, Legionella), virali (parainfluenza, adenovirus), parassitarie e fungine sono state segnalate per causare OP. La tossicità dei farmaci può produrre un quadro di OP. La lunga lista di farmaci causativi include sostanze illecite come la cocaina, così come farmaci come l’amiodarone, la nitrofurantoina e altri antibiotici. La risorsa online pneumotox.com può essere interrogata per determinare se OP è stato segnalato in associazione con un farmaco sospetto.

In pazienti con malignità sottostante, radiazioni e chemioterapia sono stati segnalati per causare OP. È stato riportato che l’OP si verifica nel 2,5% delle pazienti con cancro al seno che ricevono la radioterapia, spesso molti mesi dopo il trattamento. Si pensa che questo sia un processo separato dalla polmonite da radiazioni. Infatti, la PO può essere precipitata da cicli di chemioterapia somministrati anni dopo il trattamento radioterapico iniziale.

Mentre la sindrome di bronchiolite obliterante o BOS (una forma di ostruzione delle vie aeree da non confondere con la BOOP) è la complicazione post-trapianto di polmone più comunemente identificata, la PO è stata riportata nel 10-28% dei pazienti con trapianto di polmone ed è generalmente associata al rigetto acuto.

Quali studi di laboratorio si devono ordinare per aiutare a fare la diagnosi, e come si devono interpretare i risultati?

Le analisi del sangue non sono diagnostiche nella BPCO. La conta dei globuli bianchi, il livello di proteina C-reattiva e la velocità di eritrosedimentazione sono moderatamente elevati nella maggior parte dei pazienti. Quando il consolidamento periferico è presente radiograficamente, la polmonite eosinofila cronica dovrebbe essere considerata nella diagnosi differenziale, e l’eosinofilia periferica può essere suggestiva ma non diagnostica di questa entità. L’infezione dovrebbe essere esclusa. Nel paziente febbrile, il processo di esclusione dell’infezione includerà colture di routine del sangue, delle urine e dell’espettorato e può richiedere altri test a seconda del profilo di rischio individuale del paziente.

Non ci sono raccomandazioni standardizzate per lo screening delle malattie del tessuto connettivo nell’ambito della BPCO. Le caratteristiche cliniche della malattia del tessuto connettivo dovrebbero essere ricercate, compresa l’evidenza di artrite infiammatoria, miosite o debolezza muscolare, sintomi di disfunzione esofagea, eruzioni cutanee e altre manifestazioni dermatologiche come le papule di Gottron, il rash eliotropico, le mani del meccanico e il fenomeno di Raynaud.

I test sierologici possono essere indicati, compresi gli anticorpi anti-nucleo (ANA), fattore reumatoide (RF), peptide anticiclico citrullinato (CCP), anti-SSA, anti-SSB, anti-Scl-70, anti-Jo1 e altri anticorpi anti-sintetasi, che possono essere inviati come “pannello della miosite”. Anche gli enzimi muscolari tra cui la creatina chinasi e l’aldolasi possono essere utili. Poiché l’ILD può essere la manifestazione di una malattia del tessuto connettivo, i test sierologici possono smascherare una malattia del tessuto connettivo precedentemente non sospettata.

Quali studi di imaging saranno utili per fare o escludere la diagnosi di polmonite organizzata criptogenetica?

Radiografia del torace (CXR)

Il primo studio tipicamente ottenuto nel work-up della COP è una CXR, poiché molti pazienti si presentano con sintomi suggestivi di polmonite infettiva. I risultati tipici includono opacità alveolari e di vetro smerigliato a chiazze, spesso periferiche. Possono essere presenti broncogrammi aerei e l’aspetto radiografico può essere indistinguibile dalla polmonite infettiva. Le opacità migratorie dovrebbero suggerire la diagnosi, così come la presenza di un consolidamento progressivo nonostante un’adeguata terapia per la polmonite acquisita in comunità.

TAC del torace ad alta risoluzione (HRCT)

Le anomalie osservate con HRCT sono simili a quelle viste su CXR, ma sono viste con maggiore sensibilità e risoluzione. In particolare, l’uso della HRCT migliora la capacità di rilevare la presenza di opacità di vetro smerigliato, e si può osservare una maggiore estensione della malattia parenchimale. La COP tipica, che può essere unilaterale o bilaterale, è spesso diffusa. I risultati includono opacità patchy ground-glass e alveolari, che tendono ad avere una distribuzione periferica o peribroncovascolare e possono contenere bronchi d’aria. Il consolidamento è presente nel 90% dei pazienti con BPCO ed è subpleurale o peribronchiale in quasi la metà. Le opacità a vetro smerigliato sono presenti nel 60% dei casi. Generalmente, l’evidenza radiografica della fibrosi è assente.

Altri modelli radiografici meno comuni includono un’opacità solitaria o un nodulo (occasionalmente cavitario), che può suggerire un cancro polmonare primario. È stato descritto anche il “COP infiltrante”, in cui sono presenti cambiamenti interstiziali con concomitanti opacità alveolari. È stato descritto anche il segno dell'”alone inverso”. Se è presente un aspetto suggestivo di una sottostante malattia polmonare fibrotica, devono essere considerate due possibilità principali: 1) la diagnosi primaria è una polmonite interstiziale idiopatica, come IPF o NSIP, con esacerbazione acuta sovrapposta della malattia; 2) la diagnosi primaria è una malattia del tessuto connettivo, in cui possono coesistere più modelli radiografici e istopatologici.

PET

La tomografia a emissione di positroni non è utile nella valutazione della BPCO, che può dimostrare un assorbimento di FDG dovuto all’infiammazione e può essere difficile da distinguere da una neoplasia o un’infezione.

Quali studi diagnostici polmonari non invasivi saranno utili per fare o escludere la diagnosi di polmonite organizzata criptogenetica?

Anche se i cambiamenti istopatologici sono incentrati sulle vie aeree, la fisiologia respiratoria dimostra una fisiologia restrittiva piuttosto che un modello ostruttivo. Le anomalie dimostrate sui test di funzionalità polmonare nel COP sono più tipiche della ILD che della malattia ostruttiva delle vie aeree. La capacità vitale forzata e la capacità polmonare totale sono spesso diminuite, e può essere presente una compromissione della diffusione. I pazienti possono dimostrare la desaturazione dell’ossigeno con l’esercizio fisico.

Quali procedure diagnostiche saranno utili per fare o escludere la diagnosi di polmonite organizzata criptogenetica?

Broncoscopia

La funzione più importante della broncoscopia con lavaggio broncoalveolare (BAL) è di escludere l’infezione e altre malattie polmonari. Le caratteristiche del liquido BAL, che non sono specifiche per la diagnosi di BPCO, possono dimostrare una miscela di tipi di cellule, inclusi linfociti, neutrofili ed eosinofili. Le caratteristiche del liquido del BAL possono suggerire diagnosi alternative. Per esempio, la presenza di un alto numero di eosinofili (>25%) rende più probabile la diagnosi di polmonite eosinofila. Il liquido BAL nell’emorragia alveolare diffusa ha un aspetto progressivamente sanguinolento.

La biopsia transbronchiale può aiutare ad escludere una neoplasia, e può aiutare nella diagnosi di alcune infezioni fungine e atipiche. Il PO può a volte essere trovato sulla biopsia transbronchiale, anche se questi risultati devono essere interpretati con cautela, poiché aree di PO possono essere presenti in altre forme di ILD. Aree di OP possono anche essere osservate in associazione con il cancro del polmone, la polmonite ostruttiva, la granulomatosi con poliangioite e l’infezione/abscissione. In alcuni casi, con caratteristiche radiografiche tipiche, una diagnosi provvisoria può essere fatta con le sole biopsie transbronchiali.

VATS

La biopsia polmonare chirurgica toracica video-assistita (VATS), una procedura generalmente sicura e ben tollerata nei candidati adeguati, permette di ottenere una quantità adeguata di tessuto. In genere, vengono prelevate tre biopsie a cuneo da lobi separati. Qualsiasi nodulo focale che è presente radiograficamente è anche preso di mira.

Quali studi patologici/citologici/genetici saranno utili per fare o escludere la diagnosi di polmonite organizzata criptogenetica?

Estologicamente, il PO dimostra aree frammentarie di consolidamento caratterizzate da tappi polipoidi di cellule infiammatorie, detriti, fibrina, miofibroblasti e tessuto connettivo sciolto. Questi tappi, chiamati corpi di Masson, riempiono e ostruiscono i lumi dei bronchioli terminali e respiratori, estendendosi fino al livello degli alveoli. Il tessuto connettivo è immaturo e temporalmente omogeneo. Possono essere presenti un’infiammazione da lieve a moderata e polipi endobronchiolari, ma l’architettura del polmone è conservata.

Il patologo deve fare attenzione a cercare prove di altre ILD sottostanti, nelle quali possono essere presenti focolai di OP. In particolare, devono essere escluse UIP, NSIP, granulomatosi con poliangioite, polmonite da ipersensibilità e danno alveolare diffuso organizzato. Il tessuto dovrebbe anche essere inviato per macchie microbiologiche e colture per escludere l’infezione.

Se si decide che il paziente ha una polmonite organizzata criptogenetica, come dovrebbe essere gestito il paziente?

La pietra angolare del trattamento per OP è la terapia corticosteroidea. La rapida risposta alla terapia entro i primi giorni o settimane è ben descritta. Dosi di 0,75-1,0 mg/kg/giorno dovrebbero essere iniziate una volta stabilita la diagnosi, preferibilmente dopo l’ottenimento del tessuto bioptico. Le ricadute si verificano comunemente con la riduzione della dose e sono riportate nel 13-58% dei casi. Mentre alcuni esperti raccomandano cicli di terapia prolungati (fino a un anno), il consenso più recente è quello di raccomandare una durata più breve della terapia (da cinque a sei mesi) con una rapida riduzione dopo il primo mese di trattamento. Poiché la ricaduta non aumenta la mortalità, i medici possono scegliere di accettare il rischio di ricaduta in favore di un ciclo di trattamento più breve e diminuire il rischio di complicazioni legate agli steroidi che esistono per la maggior parte dei pazienti. In un piccolo sottoinsieme di pazienti asintomatici e in pazienti con malattia minima, gli infiltrati possono regredire senza trattamento e la sola osservazione può essere appropriata. Nel caso di pazienti criticamente malati, può essere indicato il metilprednisolone per via endovenosa (500-1000 mg al giorno) per tre-cinque giorni.

La terapia con macrolidi è stata proposta come opzione terapeutica a causa dei suoi effetti immunomodulatori, anche se i dati al riguardo sono a livello di serie di casi. Un ciclo di tre-sei mesi di terapia con macrolidi può essere tentato per i pazienti con malattia lieve e per quelli che non sono in grado di tollerare gli steroidi.

A causa della reattività ai corticosteroidi della BPCO, il ruolo di altri agenti immunosoppressivi o citotossici è stato generalmente meno ben descritto, ma questi possono essere considerati in pazienti con BPCO refrattaria alla terapia con corticosteroidi o in quelli che sono disturbati da gravi effetti collaterali. Azatioprina, micofenolato mofetile, rituximab e ciclofosfamide sono stati usati con successo per trattare la COP.

La terapia corticosteroidea è anche indicata per i pazienti che hanno cause secondarie di OP. Il recupero completo è meno comune tra i pazienti con malattia del tessuto connettivo (20%) che tra i pazienti con BPCO, e i tassi di recidiva possono essere più alti (40%). Nei pazienti con malattia del tessuto connettivo, l’immunosoppressione con altri farmaci può essere indicata prima nel corso del PO, e possono essere richieste dosi più elevate di corticosteroidi.

Le cause secondarie e le condizioni identificate nella valutazione diagnostica dovrebbero essere affrontate aggressivamente. Per esempio, i pazienti con aspirazione cronica dovrebbero essere sottoposti a una valutazione approfondita della deglutizione e a studi della motilità gastrointestinale. L’intervento chirurgico può essere necessario in alcuni pazienti. Gli agenti causali, come i farmaci e le esposizioni professionali, devono essere eliminati quando possibile.

La valutazione della malattia polmonare può essere complicata dal fatto che il PO può essere associato sia alla malattia sistemica sottostante che ai farmaci usati per trattarla; per esempio, è il caso della malattia del tessuto connettivo, della malattia infiammatoria intestinale e dei disturbi ematologici. Quando si prendono cura di pazienti con cancro al seno, gli oncologi devono essere consapevoli che i pazienti che inizialmente hanno sviluppato OP dopo la radioterapia possono essere stati innescati per sperimentare il “richiamo delle radiazioni” e possono sviluppare OP quando vengono trattati con la chemioterapia anni dopo l’evento scatenante.

Qual è la prognosi per i pazienti gestiti nei modi raccomandati?

Mentre i tassi di ricaduta possono arrivare al 40%, la prognosi per i pazienti con COP rimane eccellente rispetto a quella di altre ILDs. Quasi l’80% dei pazienti ottiene un recupero completo entro le prime settimane di trattamento con corticosteroidi. Quando si verifica una ricaduta, possono essere necessari cicli multipli e lenti dosaggi di corticosteroidi. I pazienti con PO associata a malattie del tessuto connettivo sembrano avere tassi di ricaduta più alti e meno possibilità di recupero completo rispetto a quelli con COP, dato che è stata riportata una mortalità complessiva che varia dal 5% al 27%. I tassi di mortalità sono più alti con le forme secondarie di PO. Fino all’80% dei pazienti con la forma rapidamente progressiva di OP possono soccombere alla malattia.

Quali altre considerazioni esistono per i pazienti con polmonite organizzata criptogenetica?

Il beneficio del trattamento avviene al costo degli effetti collaterali a breve e lungo termine della terapia corticosteroidea sistemica. Cambiamenti d’umore, disturbi del sonno, aumento dell’appetito e aumento di peso sono quasi universali. Le condizioni mediche sottostanti come il diabete, il glaucoma e l’insufficienza cardiaca congestizia sono spesso esacerbate. Gli effetti collaterali a lungo termine della terapia sistemica includono reflusso acido, obesità, malattie cardiache, miopatia e osteoporosi. L’integrazione di calcio e vitamina D è utilizzata di routine. In presenza di un alto rischio di frattura, si deve considerare la prevenzione con una terapia a base di bifosfonati. Inoltre, i medici dovrebbero considerare la profilassi per la polmonite da Pneumocystis jiroveci nei pazienti che ricevono prednisone a un dosaggio maggiore o uguale a 20 mg al giorno.