Guinguette Marais Poitevin

Complicanze intraprocedurali

L’ipotensione transitoria può verificarsi quando vengono somministrati grandi volumi di mezzi di contrasto ionici e spesso è più evidente se le pressioni di riempimento ventricolare sono basse. Di solito non richiede alcun trattamento.

Altre cause di ipotensione importante richiedono indagini e trattamenti rapidi. Le pressioni di riempimento ventricolare possono essere misurate rapidamente e corrette con la somministrazione di volume se basse. Le terapie farmacologiche concomitanti (per esempio, nitroglicerina endovenosa) devono essere valutate e regolate se necessario. La perdita di sangue occulta da un ematoma retroperitoneale deve essere valutata se l’ipotensione persiste, e un agente vasopressore deve essere somministrato se la perfusione centrale è criticamente compromessa.

L’insufficienza cardiaca congestizia può svilupparsi come conseguenza degli effetti osmotici degli agenti di contrasto e dei fluidi somministrati durante la procedura, specialmente in pazienti con funzione ventricolare sinistra marginale. In questi casi, può essere necessario interrompere la procedura e istituire un trattamento con ossigeno, diuretici e nitroglicerina.

Possono verificarsi dolori al petto, soprattutto durante l’angiografia coronarica. Alcuni pazienti sono sensibili agli effetti vasodilatatori del contrasto e possono avvertire un lieve fastidio al petto durante ogni iniezione di colorante, anche in assenza di una sottostante malattia coronarica (CAD). Tuttavia, nei pazienti con CAD importante, può verificarsi un’ischemia miocardica con dolore e cambiamenti del segmento ST. Questo spesso si risolve con nitroglicerina sublinguale o IV, ma il dolore persistente con evidenza di ischemia miocardica può essere un’indicazione per la rivascolarizzazione urgente.

Aritmie minori (es. battiti prematuri atriali o ventricolari o brevi episodi di tachicardia sopraventricolare) sono comuni e di solito si risolvono senza trattamento. La tachicardia ventricolare o la fibrillazione è un evento raro ma richiede una pronta defibrillazione.

Complicazioni maggiori

Il rischio che una complicazione maggiore si verifichi durante il cateterismo cardiaco diagnostico è inferiore all’1-2%. Il rapporto rischio/beneficio favorisce fortemente l’esecuzione di questa procedura come parte della valutazione e del trattamento di malattie cardiache potenzialmente fatali o che limitano lo stile di vita in pazienti adeguatamente selezionati.

In una grande serie riportata dalla Society of Cardiac Angiography and Interventions Registry, i predittori multivariati di complicazioni erano shock, infarto miocardico acuto (MI) nelle 24 ore precedenti, insufficienza renale, cardiomiopatia, malattia della valvola aortica e mitrale, insufficienza cardiaca congestizia mal compensata, ipertensione grave e angina instabile.

Morte

I tassi di mortalità per cateterismo cardiaco sono diminuiti costantemente negli ultimi 15 anni. L’incidenza della mortalità legata alla procedura è ora di circa lo 0,08%. Un sottogruppo ad alto rischio può essere definito sulla base delle caratteristiche identificate in più grandi serie.

Il rischio di morte varia con l’età: I pazienti con più di 60 anni e più giovani di 1 anno hanno una maggiore mortalità da cateterismo. La classe funzionale IV della New York Heart Association (NYHA) è associata a un aumento di quasi 10 volte della mortalità rispetto alle classi I e II. Un aumento simile del rischio si osserva in quelli con grave restringimento dell’arteria coronaria principale sinistra e scarsa funzione ventricolare sinistra (cioè, frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore al 30%).

I pazienti con cardiopatia valvolare, insufficienza renale, diabete mellito insulino-dipendente, malattia vascolare periferica, malattia cerebrovascolare o insufficienza polmonare hanno anche una maggiore incidenza di morte e complicazioni maggiori dal cateterismo del cuore sinistro. La mortalità è particolarmente alta in quelli con insufficienza renale preesistente che sperimentano un ulteriore deterioramento della funzione renale entro 48 ore dopo la procedura, in particolare quando è richiesta la dialisi.

Infarto del miocardio

L’attuale tasso di rischio di MI legato alla procedura è inferiore allo 0,03%. Il rischio di precipitare un MI è influenzato da variabili legate al paziente e alla tecnica. I fattori di rischio che predispongono i pazienti a un MI durante la procedura includono i seguenti:

• recente angina instabile o infarto non Q-wave
• grave CAD
• presenza di comorbidità significative

Nei pazienti ad alto rischio, dopo la procedura si può considerare l’elettrocardiografia seriale (ECG) e la misurazione degli enzimi cardiaci.

Il tasso di ictus correlato alla procedura era dello 0,23% nel 1973, ma è sceso allo 0,06% nei registri contemporanei. Tuttavia, l’ictus rimane una delle complicazioni più devastanti del cateterismo cardiaco.

Un ictus può non essere sempre evidente durante la procedura. I primi sintomi possono non svilupparsi fino a ore dopo il completamento della procedura, quando i detriti aterosclerotici sciolti dalle placche nell’aorta prossimale finalmente si liberano ed embolizzano. Mantenere un livello di sospetto molto alto e valutare i pazienti dopo la procedura per valutare eventuali cambiamenti neurologici. Gli agenti di contrasto ad alto contenuto osmolare nelle arterie carotidi possono causare deficit neurologici transitori. Ci sono stati anche alcuni casi di disfunzione cognitiva, ma questo non è stato trovato per essere associato con microemboli.

Infezione

Perché il cateterismo cardiaco è una procedura sterile, l’incidenza delle infezioni è molto bassa. La task force dell’American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) non impone il lavaggio chirurgico completo e l’abbigliamento per l’approccio femorale, ma lo raccomanda per l’approccio brachiale, che ha un rischio di infezione 10 volte superiore (0,62% vs 0,06%). Particolare attenzione dovrebbe essere usata nei pazienti con innesti di bypass femorale perché questi pazienti sono inclini a infezioni pericolose per la vita.

Per eliminare il rischio di infezione da paziente a paziente, il laboratorio dovrebbe essere pulito tra le procedure, e le fiale di farmaci multiuso dovrebbero essere evitate. La febbre che si verifica dopo la procedura di solito non è dovuta a un’infezione; è più spesso dovuta a flebite e a volte è inspiegabile. Le reazioni pirogene sono ora una causa molto rara per la febbre, perché quasi tutti i cateteri attualmente utilizzati sono dispositivi monouso.

Reazione allergica

Le reazioni allergiche durante la cateterizzazione cardiaca possono essere precipitate da anestetici locali, agenti di contrasto iodati, solfato di protamina ed esposizione al lattice. Le allergie agli anestetici locali di solito si verificano con gli agenti più vecchi (ad esempio, procaina) piuttosto che con gli agenti più recenti. Queste reazioni possono essere in realtà di origine vasovagale, causate dai conservanti negli agenti esteri più vecchi. Alcuni centri eseguono test cutanei prima della procedura per evitare reazioni.

Le reazioni agli agenti di contrasto iodati si verificano in circa l’1% dei pazienti. Tali reazioni non sono vere reazioni anafilattiche; piuttosto, risultano dall’attivazione diretta del complemento e quindi sono considerate reazioni anafilattoidi. I sintomi includono starnuti, orticaria, angioedema, broncospasmo e ipotensione profonda. Il rischio di una reazione da contrasto è aumentato nei pazienti con altri disturbi atopici, altre allergie multiple, o una storia di una precedente reazione agli agenti di contrasto.

Per ridurre il rischio di reazioni da contrasto, i pazienti ad alto rischio dovrebbero essere premedicati con corticosteroidi, e dovrebbe essere usato un agente di contrasto non ionico. I dati dello studio TRUST (N=17.513) suggeriscono che l’agente non ionico iopromide comporta solo un rischio molto basso di reazioni avverse al farmaco nel contesto del cateterismo cardiaco. Alcuni medici somministrano anche bloccanti dei recettori H1 e H2. Le reazioni gravi possono di solito essere invertite con un’iniezione endovenosa di epinefrina diluita.

Il solfato di protamina viene ora dato raramente per invertire l’effetto anticoagulante dell’eparina. Se viene usata, possono verificarsi gravi reazioni allergiche con profonda ipotensione. Tali reazioni sono segnalate per essere più frequenti nei pazienti con diabete che precedentemente hanno ricevuto insulina neutra protamina Hagedorn (NPH). Si pensa che una precedente esposizione a lungo termine alla protamina sensibilizzi il paziente alla protamina.

Le reazioni allergiche indotte dal lattice vengono riconosciute più frequentemente. Tali reazioni sono di solito locali, anche se possono verificarsi reazioni sistemiche. Possono essere evitate usando materiali senza lattice nei pazienti sensibili.

Disfunzione renale

La disfunzione renale è una potenziale complicazione di qualsiasi procedura angiografica. Circa il 5% dei pazienti sperimenta un aumento transitorio della concentrazione di creatinina nel plasma (>1 mg/dL) dopo l’esposizione al contrasto. I pazienti che hanno preesistente insufficienza renale, mieloma multiplo, o disidratazione o stanno assumendo farmaci nefrotossici sono a maggior rischio. Il rischio di nefropatia indotta dal contrasto non è aumentato nei pazienti con diabete che hanno una funzione renale normale, ma i pazienti con diabete che hanno una funzione renale compromessa sono ad alto rischio.

I livelli di creatinina di solito iniziano a salire 2-3 giorni dopo l’esposizione al contrasto e tornano lentamente al livello base entro 7 giorni. L’insufficienza renale indotta dal contrasto di solito è nonoligurica, ma occasionalmente è necessaria la dialisi. Circa l’1% dei pazienti alla fine richiede la dialisi a lungo termine.

La nefropatia da contrasto può essere evitata limitando il volume di contrasto al minimo richiesto per il completamento della procedura. Si dovrebbero usare agenti di contrasto a basso livello di osmolarità perché questi sembrano avere meno tossicità renale degli agenti ad alto livello di osmolarità.

Anche se sono state provate molte terapie, il perno della prevenzione è un’adeguata idratazione con soluzione fisiologica normale o seminormale prima e dopo la procedura; tuttavia, i regimi di idratazione ottimali devono ancora essere determinati. La premedicazione con N-acetilcisteina può prevenire il peggioramento della funzione renale nei pazienti con insufficienza renale.

L’embolizzazione sistemica del colesterolo è un’altra causa di insufficienza renale dopo il cateterismo cardiaco. Questo si verifica in circa lo 0,15% dei pazienti, soprattutto in quelli con aterosclerosi grave. L’insufficienza renale in questi pazienti tende a svilupparsi lentamente nell’arco di settimane; al contrario, la nefropatia indotta dal contrasto si sviluppa in diversi giorni.

Il segno distintivo dell’embolizzazione del colesterolo è l’embolizzazione periferica con conseguente livedo reticularis, dolore ai piedi e dita viola. L’ipertensione episodica, l’eosinofilia transitoria e l’ipocomplementemia di solito precedono i segni dell’embolizzazione. Il trattamento è puramente di supporto, e circa la metà di questi pazienti progredisce verso l’insufficienza renale.

Arritmie

Arritmie e disturbi della conduzione possono verificarsi durante il cateterismo cardiaco. Con l’eccezione dell’asistolia e della fibrillazione ventricolare, la maggior parte di queste anomalie sono di scarso significato clinico. La fibrillazione atriale di solito è ben tollerata, ma può provocare uno scompenso emodinamico in pazienti con grave CAD, cardiomiopatia ipertrofica, stenosi aortica o grave disfunzione sistolica.

Il trattamento tempestivo con la cardioversione previene lo scompenso progressivo dovuto all’aritmia. La tachicardia o la fibrillazione ventricolare si verifica in circa lo 0,4% dei pazienti. Queste aritmie possono derivare dalla manipolazione del catetere o dall’iniezione di contrasto direttamente in un’arteria coronaria o in un innesto di bypass. Vigorosa iniezione di contrasto nel ramo cono dell’arteria coronaria destra, che fornisce il tratto di efflusso ventricolare destro, ha un’alta probabilità di provocare fibrillazione ventricolare.

Bradicardia si verifica comunemente alla fine di un’iniezione coronarica destra che coinvolge agenti ad alta osmolarità. La tosse forzata di solito aiuta a liberare il materiale di contrasto dalle arterie coronarie, sostiene la pressione aortica e ripristina il normale ritmo cardiaco.

Bradicardia e ipotensione possono anche verificarsi durante una reazione vasovagale. Altri sintomi di una reazione vasovagale sono sbadigli, nausea, sudorazione e ipotensione. I due momenti più comuni per sviluppare tale reazione sono (1) durante la somministrazione di anestesia locale nell’inguine e (2) dopo l’applicazione della pressione per ottenere l’emostasi dell’arteria femorale. Liquidi per via endovenosa e atropina sono i trattamenti per una reazione vasovagale.

Complicazioni vascolari

Le complicazioni al sito di inserimento del catetere sono tra i problemi più comuni osservati dopo il cateterismo cardiaco. Questi includono la trombosi acuta, l’embolizzazione distale, la dissezione arteriosa, lo pseudoaneurisma e l’emorragia.

I fattori predisponenti alla trombosi arteriosa includono un piccolo lume del vaso, la malattia vascolare periferica, il diabete mellito e il sesso femminile. La trombosi arteriosa è una preoccupazione maggiore con l’accesso brachiale; di conseguenza, l’eparina è un requisito. La consultazione con un chirurgo vascolare è necessaria in caso di parestesia o riduzione delle pulsazioni distali dopo il cateterismo.

Il sanguinamento è la complicazione vascolare più comune. Può semplicemente risultare in un ematoma locale di scarso significato clinico; tuttavia, può comportare una grave perdita di sangue se si verifica nello spazio retroperitoneale. Un’ipotensione inspiegabile e un ematocrito in calo dovrebbero suggerire la possibilità di un ematoma retroperitoneale. L’ecografia addominale o la tomografia computerizzata (CT) è solitamente diagnostica.

Lo pseudoaneurisma è un’altra causa potenziale di un’emorragia inguinale importante che deve essere riconosciuta. Uno pseudoaneurisma si sviluppa se persiste una connessione tra un ematoma e il lume arterioso. Si presenta come una massa pulsante, a volte con un bruciore sistolico. La diagnosi è confermata da un’ecografia duplex. La gestione è spesso conservativa, utilizzando la compressione prolungata o l’iniezione di trombina in pazienti selezionati. La correzione chirurgica è necessaria per grandi pseudoaneurismi con un’ampia connessione con l’arteria madre.

Il sanguinamento dalla puntura arteriosa può tracciare nella puntura venosa adiacente, formando una fistola artero-venosa e un continuo bruit. Molti di questi sono piccoli e si risolvono spontaneamente. La riparazione chirurgica è necessaria per fissare le fistole che si allargano prima che si sviluppi un compromesso emodinamico.