Daniel A. Nord, Gregory A. Raczniak, James M. Chimiak
Stime pubblicate riportano da 0,5 milioni a 4 milioni di persone negli Stati Uniti che partecipano a immersioni ricreative; molti viaggiano in aree tropicali del mondo per immergersi. I subacquei affrontano una varietà di sfide mediche, ma poiché le lesioni da immersione sono generalmente rare, pochi medici sono addestrati nella loro prevenzione, diagnosi e trattamento. L’onere, quindi, è sul subacqueo ricreativo di valutare i potenziali rischi prima di immergersi, riconoscere i segni di lesioni, e cercare un aiuto qualificato di medicina subacquea quando necessario.
PREPARARE IL VIAGGIO IMMERSIVO
La pianificazione del viaggio legato all’immersione dovrebbe prendere in considerazione le condizioni di salute croniche, qualsiasi cambiamento recente nella salute (compresa la gravidanza, lesioni e interventi chirurgici), e l’uso di farmaci. Le condizioni respiratorie sottostanti, come l’asma, la malattia polmonare ostruttiva cronica, o una storia di pneumotorace spontaneo, possono mettere alla prova la capacità respiratoria richiesta ai subacquei. I disturbi della salute mentale (come l’ansia, la claustrofobia o l’abuso di sostanze) e i disturbi che colpiscono le funzioni superiori del sistema nervoso centrale e la coscienza (come le convulsioni) sollevano preoccupazioni speciali per l’idoneità all’immersione. Anche se i farmaci dovrebbero essere rivisti per la loro compatibilità con l’immersione, di solito è la condizione sottostante per la quale il farmaco viene preso che è preoccupante.
Le persone con fattori di rischio noti per la malattia coronarica, compresi ma non limitati a un profilo lipidico anormale, pressione sanguigna elevata, diabete, e storia di fumo, che desiderano iniziare un programma di immersione o continuare l’immersione, dovrebbero sottoporsi a un esame fisico per valutare la loro idoneità cardiovascolare. Questo può includere un elettrocardiogramma o un test del treadmill da sforzo. L’immersione è un’attività potenzialmente faticosa che può mettere a dura prova il sistema cardiovascolare. Le lesioni gravi e la morte sono associate ad una cattiva condizione fisica; l’esercizio aerobico regolare dovrebbe essere già parte della routine di un subacqueo prima di arrivare per la visita medica subacquea.
Gli operatori sanitari che forniscono esami di medicina del viaggio per i subacquei dovrebbero anche ricordare ai loro pazienti le azioni che possono intraprendere in anticipo per ridurre o eliminare i rischi. Identificare e valutare i potenziali pericoli (come il tempo, le condizioni dell’acqua, la profondità prevista, il tempo di fondo e l’ambiente) permette ai subacquei di prendere decisioni sui rischi accettabili. La preparazione per un’immersione sicura include anche l’avere un piano d’azione d’emergenza aggiornato, forniture di primo soccorso a portata di mano (con abbondante ossigeno) e dispositivi di comunicazione affidabili. Usare un equipaggiamento protettivo corretto e ben mantenuto, immergersi con la supervisione e assicurarsi che l’assistenza medica sia disponibile in caso di emergenza sono altri controlli che possono essere implementati. Infine, un subacqueo non dovrebbe mai sentirsi obbligato a fare un’immersione.
DISTURBI DIVERSI
Barotrauma
Il barotrauma è una lesione ai tessuti molli risultante da una differenza di pressione tra uno spazio aereo nel corpo e la pressione ambientale. L’espansione o la contrazione risultante di tale spazio può provocare lesioni.
Orecchio e SINUS
La lesione più comune nei subacquei è il barotrauma all’orecchio (Box 3-03). Durante la discesa, la mancata equalizzazione dei cambiamenti di pressione nello spazio dell’orecchio medio crea un gradiente di pressione attraverso il timpano. Quando i tessuti dell’orecchio medio si gonfiano con l’edema – conseguenza dell’aumento di pressione – la differenza di pressione attraverso il timpano lo spinge nello spazio dell’orecchio medio causandone il sanguinamento ed eventualmente la rottura. Per evitare questi processi patologici, i subacquei devono imparare le corrette tecniche di equalizzazione. Il medico può allenare questo sforzo osservando il movimento della membrana timpanica con una semplice otoscopia.
I seni paranasali, a causa dei loro passaggi di collegamento relativamente stretti, sono particolarmente suscettibili al barotrauma, generalmente in discesa. Con piccoli cambiamenti di pressione (profondità), i sintomi sono di solito lievi e subacuti, ma possono essere esacerbati da una continua immersione. Cambiamenti di pressione più grandi possono essere più dannosi, specialmente con forti tentativi di bilanciamento (come la manovra di Valsalva).
Altri fattori di rischio per il barotrauma dell’orecchio e dei seni sono:
- Uso di tappi per le orecchie solidi
- Medicazione (come l’uso eccessivo o prolungato di decongestionanti che portano alla congestione di rimbalzo)
- Chirurgia dell’orecchio o del seno
- Deformità o polipi nasali
- Malattia cronica del naso e del seno che interferisce con l’equilibrio durante le grandi variazioni di pressione barometrica incontrate durante l’immersione
I subacquei che sospettano di avere un barotrauma all’orecchio o ai seni nasali dovrebbero interrompere l’immersione e consultare un medico.
POLMONARE
Un subacqueo riduce il rischio di problemi di sovrapressione polmonare respirando normalmente e risalendo lentamente quando respira gas compresso. La sovraespansione dei polmoni può risultare se un subacqueo sale verso la superficie senza una corretta espirazione, cosa che può accadere, per esempio, quando un subacqueo principiante si fa prendere dal panico. Durante la risalita, il gas compresso intrappolato nel polmone aumenta di volume fino a quando l’espansione supera il limite elastico del tessuto polmonare, causando danni e permettendo alle bolle di gas di fuoriuscire in 3 possibili luoghi:
- Spazio pleurico. Il gas che entra nello spazio pleurico può causare il collasso del polmone o lo pneumotorace.
- Mediastino. Il gas che entra nello spazio intorno al cuore, alla trachea e all’esofago causa un enfisema mediastinico e spesso si insinua sotto la pelle (enfisema sottocutaneo) o nel tessuto intorno alla laringe, a volte precipitando un cambiamento nelle caratteristiche della voce.
- Vasculatura polmonare. Il gas che rompe le pareti alveolari può entrare nei capillari polmonari e passare attraverso le vene polmonari al lato sinistro del cuore, con conseguente embolia gassosa arteriosa (AGE).
Mentre l’enfisema mediastinico o sottocutaneo può risolversi spontaneamente, il pneumotorace richiede generalmente un trattamento specifico per rimuovere l’aria e reinfondere il polmone. L’AGE è un’emergenza medica, che richiede un intervento urgente con l’ossigenoterapia iperbarica (trattamento di ricompressione).
Le lesioni da sovragonfiaggio polmonare da immersioni subacquee possono variare da lievi a drammatiche e pericolose per la vita. Anche se il barotrauma polmonare non è comune nei subacquei, è necessaria una rapida valutazione medica e i medici devono escludere questa condizione nei pazienti che presentano sintomi respiratori o neurologici post-immersione.
Malattia da decompressione
La malattia da decompressione (DCI) descrive le lesioni disbariche (come l’AGE) e la malattia da decompressione (DCS). Poiché gli scienziati ritengono che le due malattie derivino da cause separate, sono qui descritte separatamente. Tuttavia, da un punto di vista clinico e pratico, distinguerle sul campo può essere impossibile e non necessario, dato che il trattamento iniziale è lo stesso per entrambe (Box 3-04). La DCI può verificarsi anche in subacquei che hanno seguito attentamente le tabelle di decompressione standard e i principi dell’immersione “sicura”. Gravi lesioni permanenti o la morte possono derivare da AGE o DCS.
EMBOLISMO DI GAS ARTERIALE
Il gas che entra nel sangue arterioso attraverso la rottura dei vasi polmonari può distribuire le bolle nei tessuti del corpo, compresi il cuore e il cervello, dove possono interrompere la circolazione o danneggiare le pareti dei vasi. La presentazione dell’AGE varia da risultati neurologici minimi a sintomi drammatici che richiedono un trattamento urgente e aggressivo.
In generale, un medico dovrebbe sospettare l’AGE in qualsiasi subacqueo che riemerge incosciente o perde conoscenza entro 10 minuti dall’emersione. Iniziare il supporto vitale di base, compresa la somministrazione della massima frazione di ossigeno. Poiché le ricadute possono verificarsi e si verificano, evacuare rapidamente verso una struttura di trattamento con ossigeno iperbarico anche se il subacqueo sembra aver recuperato completamente.
MALORE DI DECOMPRESSIONE
La respirazione di aria sotto pressione fa sì che il gas inerte in eccesso (di solito azoto) si dissolva e saturi i tessuti del corpo. La quantità di gas disciolto è proporzionale alla profondità totale e al tempo di permanenza del subacqueo sotto la superficie. Mentre il subacqueo risale, l’eccesso di gas disciolto deve essere eliminato attraverso la respirazione. A seconda della quantità di gas disciolto e della velocità di risalita, alcuni possono sovrasaturare i tessuti, dove si separano dalla soluzione per formare bolle, interferendo con il flusso sanguigno e l’ossigenazione dei tessuti.
Altre condizioni relative all’immersione
Affogamento: Qualsiasi inabilità mentre si è sott’acqua può portare all’annegamento (vedi Lesioni & Trauma in questo capitolo).
Narcosi da azoto: A profondità crescenti, la pressione parziale dell’azoto aumenta, causando narcosi in tutti i subacquei. Il danno può essere pericoloso per la vita. Questa narcosi scompare rapidamente durante la risalita e non si vede in superficie dopo un’immersione, il che aiuta a differenziare questa condizione dall’AGE.
Tossicità dell’ossigeno: All’aumentare della pressione parziale dell’ossigeno, i livelli nel sangue diventano abbastanza alti da causare convulsioni. Questo non si vede quando ci si immerge con aria ai limiti di profondità ricreativa.
Edema polmonare da immersione (indotto) (IPE): Gli effetti emodinamici dell’immersione in acqua causano uno spostamento di fluido dalla circolazione periferica a quella centrale che può portare a pressioni più elevate all’interno del letto capillare polmonare, forzando l’eccesso di fluido nei polmoni. I sintomi e i segni dell’IPE iniziano generalmente durante la discesa o in profondità e comprendono dolore al petto, dispnea, affanno e tosse produttiva con espettorato schiumoso. Sebbene non sia del tutto chiaro, si ritiene che l’età, l’iperidratazione, il sovraffaticamento, la pressione inspiratoria negativa e l’ipertrofia ventricolare sinistra aumentino il rischio di IPE in subacquei altrimenti sani. Chiunque sperimenti un edema polmonare acuto durante le immersioni richiede un controllo per escludere l’ischemia miocardica, la valutazione della funzione ventricolare sinistra, l’ipertrofia e l’integrità valvolare: Gli oceani e i corsi d’acqua sono pieni di animali marini, la maggior parte dei quali sono generalmente innocui se non minacciati. La maggior parte delle ferite sono il risultato di incontri casuali o di manovre difensive. Le ferite risultanti hanno molte caratteristiche comuni: contaminazione batterica, corpi estranei, e occasionalmente veleno. Vedi Morsi di animali & Punture (Esposizioni zoonotiche) in questo capitolo per la prevenzione e le raccomandazioni sulla gestione delle ferite.