Chiave di radiologia

Consolidamento focale e multifocale

Il consolidamento può essere focale, a chiazze o distribuito ampiamente in entrambi i polmoni. Il consolidamento focale può essere segmentale o non segmentale nella distribuzione; occasionalmente, coinvolge un intero lobo o polmone. Il consolidamento segmentale con o senza perdita di volume associata deriva tipicamente dall’ostruzione endobronchiale (per esempio, carcinoma polmonare) o dall’infarto polmonare (per esempio, tromboembolia o aspergillosi angioinvasiva). Una distribuzione segmentale può anche essere vista dopo l’aspirazione e con la polmonite causata da Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, o una varietà di batteri gram-negativi. Tuttavia, questi organismi causano più comunemente un consolidamento bilaterale multifocale o a chiazze (broncopolmonite) (Fig. 2.4). Una distribuzione simile può essere vista nella polmonite fungina grave, in particolare nei pazienti immunocompromessi. Il consolidamento lobare (non segmentale) è più comunemente dovuto alla polmonite, tipicamente secondaria a Streptococcus pneumoniae o Klebsiella pneumoniae, nel qual caso è associato a broncogrammi aerei e normali (vedi Fig. 2.1) o, occasionalmente, ad un aumento del volume polmonare (espansione lobare). L’espansione lobare risulta in una convessità della fessura interlobare (segno della fessura rigonfia) (Fig. 2.5). Meno comunemente, il consolidamento lobare o segmentale è secondario all’ostruzione bronchiale (per esempio, carcinoma polmonare), nel qual caso è tipicamente associato all’atelettasia e alla mancanza di broncogrammi aerei.

Fig. 2.4

Consolidamento multifocale nella broncopolmonite. Radiografia toracica posteroanteriore che mostra un consolidamento a chiazze nei lobi superiori e inferiori di sinistra. Si noti l’aumento disomogeneo dell’opacità del cuore sinistro rispetto alla regione dell’atrio destro, coerente con il consolidamento nella regione retrocardiaca del lobo inferiore sinistro.

Fig. 2.5

Polmonite grave con espansione lobare e il “bulging fissure sign”. (A) Radiografia toracica posteroanteriore che mostra un denso consolidamento nei lobi superiori e medi di destra. (B) Radiografia laterale del torace che dimostra la convessità posteriore della fessura maggiore (frecce) (segno della fessura sporgente), caratteristica dell’espansione lobare. Si nota anche un piccolo versamento pleurico destro e bario residuo nella flessura splenica.

Il consolidamento parenchimale può anche risultare in opacità nodulari poco definite da 5 a 10 mm note come noduli dello spazio aereo ( Fig. 2.6 ). È stato dimostrato che rappresentano il coinvolgimento dei bronchioli respiratori e degli alveoli circostanti e sono particolarmente comuni nei pazienti con bronchiolite infettiva e broncopolmonite iniziale. Queste opacità nodulari hanno una distribuzione centrilobulare e sono più comunemente viste sulla TAC ad alta risoluzione che sulle radiografie.

Fig. 2.6

Noduli dello spazio aereo. Una vista ingrandita del lobo superiore sinistro di un paziente con broncopolmonite (lo stesso paziente della Fig. 2.4) mostra diverse opacità rotonde con margini mal definiti (frecce). Queste opacità rappresentano noduli dello spazio aereo e hanno dimostrato di riflettere istologicamente la presenza di consolidamento peribronchiolare (centrilobulare).

Aree sferiche (rotonde) di consolidamento possono verificarsi nella polmonite (“round pneumonia”) ( Fig. 2.7 ), embolia settica, polmonite organizzata focale, atelettasia (“atelettasia rotonda”) e neoplasie (in particolare adenocarcinoma e linfoma), nonché occasionalmente nelle prime fasi della sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). La polmonite rotonda si verifica molto più frequentemente nei bambini che negli adulti. Anche se la polmonite rotonda negli adulti può derivare da un’infezione batterica (in particolare S. pneumoniae e Haemophilus influenzae), il più delle volte non viene identificato alcun organismo. Occasionalmente, la polmonite rotonda può derivare da un’infezione virale (ad esempio, grave sindrome respiratoria acuta causata da coronavirus) o dalla febbre Q, una zoonosi causata da Coxiella (Rickettsia) burnetii. I pazienti con polmonite rotonda di solito hanno sintomi da acuti a subacuti di polmonite acquisita in comunità. Tuttavia, alcuni pazienti possono essere asintomatici o presentare sintomi non specifici. Poiché la maggior parte dei casi di polmonite rotonda sono facilmente trattati con antibiotici, questa diagnosi dovrebbe essere considerata in tutti i pazienti con un’area arrotondata di consolidamento. La polmonite organizzativa focale è un’entità distinta che può derivare da una risoluzione incompleta o ritardata della polmonite batterica, virale o fungina, o può essere idiopatica. Le caratteristiche istologiche includono un infiltrato infiammatorio cronico e polipi di tessuto di granulazione all’interno degli spazi aerei. Aree rotonde di consolidamento che crescono lentamente per un periodo di diversi mesi dovrebbero suggerire la diagnosi di carcinoma polmonare o linfoma.

Fig. 2.7

Polmonite rotonda. Radiografia del torace posteroanteriore che mostra un’area rotonda simile a una massa di consolidamento (freccia) nel lobo medio destro.

Occasione, aree focali di consolidamento possono essere dovute a edema polmonare. Questo è visto più tipicamente con infarto miocardico, con conseguente disfunzione o rottura del muscolo papillare. I pazienti colpiti hanno un rigurgito mitrale acuto verso l’orifizio della vena polmonare superiore destra, causando una distribuzione preferenziale dell’edema al lobo superiore destro. Il consolidamento in questi pazienti è tipicamente nonsegmentale e può variare da lieve, il consolidamento del lobo superiore prevalentemente perihilar a consolidamento denso che coinvolge l’intero lobo superiore destro. Cause meno comuni di consolidamento focale o multifocale includono l’occlusione della vena polmonare, l’edema in pazienti con ampia ostruzione vascolare polmonare (ad esempio, grave embolia polmonare acuta con conseguente edema in regioni del polmone con malattia meno estesa) ed edema polmonare di riespansione. L’edema polmonare da riespansione è una complicazione iatrogena che si verifica dopo una rapida riespansione di un polmone collassato in seguito al drenaggio di uno pneumotorace o di un idrotorace (Fig. 2.8). In genere compare improvvisamente entro 1 ora dalla riespansione del polmone. Il processo di solito coinvolge l’intero polmone riespanso, anche se in rare occasioni solo un singolo lobo o segmento può essere coinvolto. Nella maggior parte dei casi l’edema polmonare da riespansione aumenta di gravità per 24-48 ore e poi si risolve lentamente nei successivi 5-7 giorni.

Fig. 2.8

Edema polmonare da riespansione. (A) Radiografia toracica posteroanteriore che mostra un grande pneumotorace destro. (B) Una radiografia del torace 36 ore dopo l’inserimento di un tubo toracico destro (frecce) mostra aree di consolidamento ed estese aree vaporose di opacità aumentata (opacità a vetro smerigliato) nel polmone destro coerente con un edema polmonare da riespansione.

L’emorragia dovrebbe essere considerata, in particolare nei pazienti con emottisi e in quelli con trauma toracico contundente. Le cause dell’emorragia polmonare focale e dell’emottisi includono il carcinoma polmonare, la bronchiectasia, l’embolia polmonare e l’infarto. Le cause di aree multifocali o diffuse di emorragia comprendono la granulomatosi con poliangioite (ex granulomatosi di Wegener), la sindrome di Goodpasture, la poliangioite microscopica e il lupus eritematoso sistemico (Fig. 2.9).

Fig. 2.9

Consolidamento multifocale in emorragia polmonare diffusa nella granulomatosi con poliangioite. (A) Radiografia toracica posteroanteriore che mostra un denso consolidamento nel lobo superiore destro e aree scarsamente definite di consolidamento e opacità a vetro smerigliato nelle zone polmonari inferiori. (B) Immagine TC riformattata coronale che mostra aree multifocali di consolidamento e opacità ground-glass.

Il consolidamento multifocale è più comunemente dovuto a broncopolmonite virale, batterica o fungina (vedi Fig. 2.4). Il consolidamento può essere unilaterale o bilaterale.

Le condizioni croniche tipicamente associate al consolidamento multifocale includono l’eosinofilia polmonare semplice (sindrome di Loeffler), la polmonite eosinofila cronica e la polmonite organizzante. L’eosinofilia polmonare semplice è caratterizzata da eosinofilia del sangue e da aree transitorie e migratorie di consolidamento che in genere si cancellano spontaneamente entro 1 mese. La polmonite organizzata si manifesta più frequentemente come aree di consolidamento unilaterali o bilaterali non segmentarie e frammentarie (Fig. 2.10). Il consolidamento può coinvolgere qualsiasi zona polmonare, ma tende ad essere più esteso nelle regioni polmonari periferiche. La polmonite organizzata può essere idiopatica (polmonite organizzata criptogenetica) o secondaria a una causa nota come l’infezione, la reazione ai farmaci, la malattia vascolare del collagene o la radioterapia.

Fig. 2.10

Polmonite criptogenetica organizzante. Una radiografia toracica posteroanteriore mostra aree bilaterali frammentarie di consolidamento e opacità a vetro smerigliato.

Occasione, il consolidamento cronico multifocale bilaterale può essere dovuto all’adenocarcinoma o al linfoma. Il consolidamento nell’adenocarcinoma può essere focale o multifocale e confluente ed è solitamente associato a broncogrammi aerei ( Fig. 2.11 ). Il consolidamento risulta dalla crescita tumorale lungo le pareti alveolari combinata con la secrezione di mucina. Occasionalmente, la produzione di quantità copiose di mucina può portare all’espansione del lobo e al rigonfiamento delle fessure interlobari (segno della fessura di rigonfiamento). Il linfoma polmonare può risultare in aree di consolidamento singole o multiple simili a masse o, meno comunemente, in estese aree di consolidamento confluenti (Fig. 2.12). Le aree di consolidamento di solito contengono bronchi d’aria.

Punti chiave: Cause del consolidamento focale o multifocale dello spazio aereo

Acuto

  • –

    Polmonite

    • –

      Batteri, micobatteri, funghi, virus

    • –

      Aspirazione

  • –

    Emorragia

    • –

      Secondo a malattie focali come la bronchiectasia o il carcinoma

    • –

      Contusione (trauma)

    • –

      Vasculite

    • –

      Infarto (tromboembolia polmonare)

  • –

    Edema polmonare

    • –

      Edema da riespansione

    • –

      Disfunzione muscolare capillare (edema del lobo superiore destro)

    • –

      Ridistribuzione del flusso sanguigno nel tromboembolismo polmonare grave

    • –

      occlusione della vena polmonare

Cronico

  • –

    Polmonite

  • –

    Polmonite eosinofila

  • –

    Polmonite organica

  • –

    Polmonite lipoidea

  • –

    Neoplasma

    • –

      Polmonite post-costruttiva distale al carcinoma endobronchiale

    • –

      Adenocarcinoma, linfoma

Fig. 2.11

Adenocarcinoma. L’immagine assiale della TC del torace senza contrasto mostra un consolidamento polmonare multifocale a sinistra maggiore di quello a destra con broncogrammi aerei. Una lieve nodularità centrilobulare e ad albero (frecce) nel lobo inferiore destro è coerente con la diffusione aerogena del cancro.

Fig. 2.12

Linfoma MALT polmonare linfocitico primario del polmone. Radiografia toracica posteroanteriore che mostra un consolidamento focale nella zona inferiore del polmone destro (freccia). Si noti l’obliterazione focale del confine cardiaco destro (segno della silhouette) a livello del consolidamento che indica l’origine nel lobo medio.

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