Guinguette Marais Poitevin

La rubrica di questo mese affronta le questioni di codifica e di rimborso riguardanti una procedura eseguita da molti chirurghi generali: la colonscopia.

Problemi di codifica

Molta della confusione rispetto alla codifica della colonscopia deriva dalla dicotomia tra colonscopia di screening e colonscopia diagnostica. La colonscopia di screening è definita come una procedura eseguita su un individuo senza sintomi per verificare la presenza di cancro colorettale o polipi. La scoperta di un polipo o di un cancro durante un esame di screening non cambia l’intento dello screening. La colonscopia di sorveglianza è un sottoinsieme dello screening, eseguito ad un intervallo inferiore ai 10 anni standard dall’ultima colonscopia (o prima, in certi pazienti ad alto rischio), a causa di scoperte di cancro o polipi sull’esame precedente. Il paziente in questo caso è anche asintomatico. A differenza delle due procedure menzionate in precedenza, una colonscopia diagnostica permette ai medici di valutare i sintomi, come anemia, sanguinamento rettale, dolore addominale o diarrea.

Comprendere la differenza tra colonscopie di screening e diagnostiche è diventato sempre più importante negli ultimi anni, soprattutto dopo l’entrata in vigore dell’Affordable Care Act, che impone agli assicuratori di pagare l’intero costo degli esami di screening senza raccogliere una franchigia o copayment dai pazienti. Di conseguenza, gli endoscopisti hanno visto un aumento del volume degli esami di screening a partire dal 2011. Sfortunatamente, molti di loro hanno anche sperimentato un aumento delle chiamate da parte dei pazienti riguardo alle loro fatture.

Una colonscopia di screening dovrebbe essere segnalata con i seguenti codici dell’International Classification of Diseases, 10th edition (ICD-10):

• Z12.11: Incontro per lo screening della neoplasia maligna del colon
• Z80.0: Storia familiare di neoplasia maligna degli organi digestivi
• Z86.010: Storia personale di polipi del colon

Se un polipo viene trovato e rimosso durante la stessa procedura, questi codici dovrebbero ancora essere elencati come codici di diagnosi primaria, seguiti dal codice ICD-10 appropriato per il polipo: D12.0-D12.9 (neoplasia benigna del colon o del retto, in base alla posizione).

Tutti i codici CPT (Current Procedural Terminology) per la colonscopia sono stati rivisti per il 2015.* Sono stati introdotti diversi nuovi codici CPT per le procedure di colonscopia interventistica, che non sono stati valutati per il 2015; tuttavia, tutti questi codici sono stati valutati per il 2016 e sono rimborsati da Medicare e piani assicurativi privati. Diversi chiarimenti sono stati fatti nella revisione del 2015, tra cui i seguenti:

• La colonscopia non è più definita come endoscopia oltre la flessura splenica; per essere considerata una colonscopia, l’esame deve essere fino al cieco (o all’anastomosi enterocolica se il cieco è stato rimosso chirurgicamente).
• Tutte le procedure di colonscopia ora includono la somministrazione di una sedazione moderata.
• Le colonscopie incomplete che non raggiungono la flessura splenica sono riportate come sigmoidoscopie flessibili.
• Le colonscopie di screening o diagnostiche incomplete che arrivano oltre la flessura splenica ma non all’intestino cieco sono riportate con il modificatore 53. Questo permette il pagamento futuro per un esame ripetuto prima dell’intervallo di screening abituale.
• Le colonscopie terapeutiche che sono incomplete (la portata non raggiunge l’intestino cieco durante una procedura terapeutica) sono segnalate con il modificatore 52.

È importante notare che i codici per la segnalazione di queste procedure differiscono tra Medicare e altri pagatori. Per chi non paga Medicare, utilizzare le convenzioni CPT. I codici della colonscopia sono elencati nella sezione digestiva di CPT, codici 45378-45398 (o codici 44388-44408, se eseguita attraverso uno stoma piuttosto che l’ano). Il codice CPT 45378 è il codice base per una colonscopia senza biopsia o altri interventi. Include spazzolature o lavaggi, se eseguiti.

Se la procedura è un esame di screening, viene aggiunto il modificatore 33 (servizio preventivo). Questo indica a chi paga che la procedura dovrebbe essere rimborsata senza considerare il copayment o la franchigia del paziente. Questo modificatore può anche essere aggiunto alle colonscopie terapeutiche, come il 45385 (colonscopia con rimozione di tumore, polipo o altra lesione con tecnica a laccio). Usando questo modificatore e i codici di diagnosi appropriati, l’endoscopista dice al pagatore che la procedura diagnostica è fatta per lo screening.

Il valore base del codice non è soggetto a un copayment, ma al paziente può essere richiesto di rimettere un copayment per il costo aggiuntivo della procedura terapeutica.

Medicare usa i codici HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System) per lo screening. Per un paziente a rischio tipico, la procedura di screening è riportata con il codice HCPCS G0121; per un paziente ad alto rischio, è riportata con il codice HCPCS G0105. Medicare ha un modificatore separato per le situazioni in cui i polipi vengono trovati e rimossi durante una colonscopia di screening. In questi casi, si usa il codice CPT corretto (per esempio, 45385), ma con il modificatore PT. La politica di rimborso di Medicare per questo tipo di casi è la stessa degli altri pagatori; solo la codifica differisce. Ogni endoscopista dovrebbe rivedere le politiche dei propri fornitori di assicurazione per essere certo di quale sistema viene utilizzato, specialmente per i piani Medicare Advantage offerti dagli assicuratori commerciali.

Nel 2015, Medicare ha anche dichiarato che per i pazienti sottoposti a colonscopia di screening con sedazione fornita da un professionista dell’anestesia, il copayment e la franchigia non si applicherebbero alla carica separata per l’anestesia.

Problemi di rimborso

Tutte le procedure di endoscopia hanno un valore di base per la procedura diagnostica e unità di valore relativo di lavoro aggiuntive incrementali (wRVU) per procedure diagnostiche o terapeutiche aggiuntive, come la biopsia, la polipectomia con trappola, il posizionamento di stent, e così via. Questi incrementi sono coerenti tra le diverse famiglie di endoscopie (esofagogastroduodenoscopia, sigmoidoscopia e colonscopia). Quando procedure multiple, come la polipectomia a strappo di una lesione e la polipectomia bioptica di un’altra, vengono eseguite nello stesso ambiente, il wRVU totale sarebbe il wRVU di base e la somma dei valori aggiuntivi incrementali. Per esempio, il wRVU di base per una colonscopia diagnostica (codice CPT 45378) è 3,36. Il wRVU incrementale della biopsia a freddo è 1,02, quindi il wRVU totale della colonscopia con biopsia a freddo con forcipe è 4,38.

Il rimborso per tutte le procedure di colonscopia è diminuito sostanzialmente nel 2016. Questo declino non era una novità per le persone coinvolte nel processo di valutazione dell’American Medical Association (AMA) o del governo; era in arrivo dal 2011. Le ragioni di questa riduzione, e il lavoro dietro le quinte su questo problema, illustrano molto sul processo di codifica e valutazione dei servizi medici. Per diversi anni, è stato ampiamente riconosciuto che la colonscopia è stata sempre più eseguita con la presenza di un fornitore di anestesia. La maggior parte delle procedure di endoscopia flessibile era stata originariamente descritta e valutata con l’inclusione della sedazione cosciente, un termine che è diventato obsoleto ed è stato sostituito con frasi come sedazione leggera, moderata e profonda, o anestesia generale.

L’introduzione del propofol come agente sedativo ha cambiato l’approccio alla sedazione procedurale. Gli studi hanno riportato che i tempi effettivi della procedura erano significativamente inferiori ai tempi su cui si erano basati i valori relativi per l’endoscopia. In parte a causa di questi dati, i Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) hanno diretto l’AMA/Specialty Society Relative Value Scale Update Committee (RUC) per rivedere tutti i codici di endoscopia. Il RUC ha rinviato l’intero set di codici a CPT per riconsiderare i codici. Per un periodo di tre anni, tutti i codici che iniziano con l’endoscopia superiore e l’enteroscopia sono stati riconsiderati, ed è stato creato un nuovo set di codici. I codici della colonscopia sono stati completati per ultimi, in tempo per la valutazione per la regola finale del 2015 del CMS.

Il processo di valutazione per l’endoscopia, e specialmente per la colonscopia, è stato discusso alla riunione del RUC. Le società di specialità gastrointestinali (GI) che hanno valutato i nuovi codici usando il processo di indagine RUC hanno proposto una modesta riduzione del valore. Il RUC nel suo complesso, tuttavia, non era d’accordo e ha assegnato riduzioni di valore tra il 4% e il 23%. Prima della regola finale del 2015, le società di GI, insieme all’American College of Surgeons, la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, e l’American Society of Colon and Rectal Surgeons, hanno fatto appello alla sentenza direttamente al CMS, ottenendo un ulteriore ritardo di un anno nella rivalutazione. Tuttavia, il CMS alla fine ha accettato la valutazione del RUC e ha emanato i nuovi valori per il 2016. Di conseguenza, le wRVU per la colonscopia diagnostica, codice CPT 45378, sono diminuite del 9 per cento, da 3,69 a 3,36.

Il set di codici per la colonscopia include ancora la sedazione moderata. Pertanto, l’endoscopista non può riportare un codice aggiuntivo per la supervisione della sedazione moderata (99143-99150) o dell’anestesia (00740 o 00810). Un secondo medico, diverso da quello che esegue la procedura, può riportare i codici per la sedazione moderata o l’anestesia se fornisce questo servizio.

Al momento, l’endoscopista non è tenuto a riportare un servizio ridotto (modificatore 52) in questa situazione. Tuttavia, questa politica potrebbe cambiare in futuro, o potrebbe verificarsi un’ulteriore svalutazione delle procedure di endoscopia di base se il lavoro di sedazione viene rimosso dalla valutazione attuale.

Caso esemplare

Un paziente di 50 anni senza storia familiare o personale viene per una colonscopia di screening, in cui vengono trovati tre polipi: un polipo di 10 mm viene rimosso dal cieco con la tecnica snare dopo l’iniezione di soluzione fisiologica per “sollevare” il polipo, un polipo di 5 mm viene rimosso dal colon discendente con una pinza bioptica a freddo, e un polipo di 5 mm viene rimosso dal retto con una pinza bioptica a freddo. La procedura viene eseguita con un anestesista certificato (CRNA) che fornisce una sedazione moderata.

Diagnosi

• Z12.11: Incontro per lo screening per una neoplasia maligna del colon (nota: è importante che il codice Z sia elencato per primo)
• D12.0: Neoplasia benigna del cieco
• D12.4: Neoplasia benigna del colon discendente
• D12.8: Neoplasia benigna del retto

Procedure

• 45385-33: Colonscopia con polipectomia a strappo; modificatore per indicare la procedura di screening preventivo.
• 45380-59: Colonscopia con biopsia, singola o multipla; modificatore per indicare procedure distinte. Nota: riportare solo una volta, anche se più polipi vengono rimossi con la stessa tecnica.
• 45381-51: Colonscopia con iniezione sottomucosa (qualsiasi sostanza); modificatore per indicare procedure multiple nella stessa impostazione.
• Il CRNA riporta 99149-33: Servizi di sedazione moderata, forniti da un medico diverso dal medico che esegue il servizio diagnostico; modificatore per indicare procedura di screening preventivo.

Rimborso

• L’endoscopista sarà rimborsato 4,67 wRVU per la colonscopia con snare + 0,3 wRVU per l’iniezione sottomucosa + 1,02 wRVU per le polipectomie bioptiche, per un totale di 5,99 wRVU. Il rimborso totale include anche le spese di pratica RVU e la responsabilità RVU; la somma viene moltiplicata per un fattore di conversione determinato dall’ente pagatore.
• Il CRNA sarà rimborsato a un tasso determinato dall’ente pagatore, poiché alla sedazione moderata non è stato assegnato un valore relativo.
• Il paziente sarebbe esente da un copay per il valore della colonscopia di screening (3,36 wRVU) e la sedazione. Il paziente sarebbe responsabile di un copay per gli ulteriori 2,63 wRVU dalle procedure terapeutiche.