Guinguette Marais Poitevin

A causa della positività per p-ANCA (test immunologico anti-MPO, Immunoscan Euro-Diagnostica, Malmö, Svezia), è stata fatta una diagnosi di GN necrotizzante pauci-immune positiva per p-ANCA associata a necrosi tubulare acuta, che è stata trattata con tre pulsazioni i.v. metilprednisolone di 500 mg ciascuno, seguito da prednisone orale (0,5 mg/kg/die) e ciclofosfamide orale (1,5 mg/kg/die).

Al follow-up, c’era una lenta ma progressiva diminuzione della creatinina sierica, con una progressiva eliminazione delle anomalie urinarie. Nel novembre 1998, 14 mesi dopo la diagnosi, la creatinina sierica era di 1,1 mg/dl (GFR stimato 66 ml/min), e il sedimento urinario conteneva solo 3-4 eritrociti/HPF e occasionali colate ialine e ialino-granulari. La proteinuria era assente, mentre il p-ANCA era ancora debolmente positivo. Il trattamento consisteva nel prednisone, 2,5 mg a giorni alterni.

Discussione

A nostro avviso, questo caso è interessante e istruttivo per tre motivi.

In primo luogo, mostra che se le urine fossero state analizzate solo con il dipstick, sarebbe stata rilevata solo la presenza di ematuria e albuminuria. Non sarebbe stata rilevata la presenza di calchi eritrocitari, cellule tubulari e frammenti di epitelio tubulare, risultati che ci hanno allarmato e hanno spinto ad ampliare l’indagine clinica, che ha portato alla diagnosi di una malattia renale acuta, grave e curabile.

E’ importante ricordare che il dipstick ha altri limiti oltre al fatto che non rileva marcatori importanti della malattia renale come i calchi, le cellule tubulari, i lipidi e i cristalli.

Il dipstick per l’emoglobina, usato per diagnosticare l’ematuria e basato sull’attività della pseudoperossidasi dell’eme moiety dell’emoglobina, che catalizza la reazione di un perossido e un cromogeno per produrre un prodotto colorato, è stato trovato per avere una sensibilità del 75% e una specificità dell’88,6% rispetto all’esame microscopico del sedimento urinario. I risultati falsi negativi possono essere causati da urine concentrate o acide e soprattutto dalla presenza nelle urine di quantità variabili di acido ascorbico, che può portare alla non diagnosi di ematuria microscopica di basso grado. D’altra parte, risultati falsi positivi si verificano soprattutto per la presenza nelle urine di emoglobina libera (come visto in emoglobinuria), mioglobina (come visto in lesioni muscolari marcate), o alte concentrazioni di batteri con attività pseudoperossidasi, come Enterobacteriaciae, Staphylococci e Streptococchi .

Il dipstick per le proteine si basa sul principio dell'”errore proteico”, per il quale la presenza di proteine in un tampone provoca un cambiamento di pH che è proporzionale alla loro concentrazione. Questo metodo è sensibile all’albumina (ad una soglia di >250 mg/l), ma è molto meno sensibile alle proteine tubulari e alle immunoglobuline a catena leggera. Inoltre, è solo un metodo semi-quantitativo, che permette solo una quantificazione approssimativa dell’albumina urinaria. Per esempio, in una coorte di 30 pazienti con + albuminuria tramite dipstick (Combur Test, Roche Diagnostics, GmbH, Mannheim, Germania), abbiamo trovato che la proteinuria, misurata tramite saggio di pirogallolo rosso, variava da 100 a 1600 mg/l (media ± SD = 800 ± 300). Queste caratteristiche possono spiegare la discrepanza che abbiamo trovato nel nostro paziente tra la proteinuria da dipstick (+) e la proteinuria da saggio di pirogallolo rosso (2,9 g/l).

In secondo luogo, se il sedimento delle urine fosse stato esaminato in un laboratorio centrale, dove le cellule tubulari e i vari calchi patologici spesso non vengono riconosciuti, ancora una volta la gravità della malattia renale sarebbe stata mancata, con gravi conseguenze per la salute del paziente.

In terzo luogo, questo caso mostra chiaramente la stretta correlazione che può esistere tra i cambiamenti intrarenali e i risultati del sedimento urinario (tabella 1). Così, se la necrosi fibrinoide e la proliferazione extracapillare, causando lo stravaso degli eritrociti nello spazio di Bowman, sono il meccanismo causale dell’ematuria grave, il passaggio degli eritrociti nel sistema tubulare e il loro intrappolamento nella matrice di formazione dei calchi, spiega il ritrovamento di calchi eritrocitari nella biopsia renale così come nelle urine. Infine, il danno del sistema tubulare, in questo caso secondario al danno glomerulare acuto e grave, si correla bene con la presenza di cellule tubulari e di frammenti tubulari nelle urine.

Le cellule tubulari renali possono essere trovate in un ampio spettro di disturbi renali ( Tabella 2 ), e la presenza (o assenza) di altri componenti del sedimento urinario può essere di grande aiuto per una diagnosi corretta. Così, le cellule tubulari renali associate solo a getti granulari ‘muddy brown’ e i calchi di cellule tubulari renali suggeriscono una necrosi tubulare acuta ischemica o nefrotossica, mentre la co-presenza di ematuria non glomerulare, leucocituria e calchi leucocitici può dare peso a una diagnosi di nefrite interstiziale acuta. Le cellule tubulari associate a ematuria dismorfica da moderata a grave, leucocituria lieve e cilindruria eritrocitaria sono suggestive di una glomerulonefrite proliferativa/necrotizzante, mentre le cellule tubulari associate a componenti grasse (goccioline di grasso, “corpi grassi ovali”, calchi di grasso o cristalli di colesterolo) con pochi o nessun eritrocito/colato eritrocitario sono tipiche della sindrome nefrosica dovuta a disturbi glomerulari non proliferativi .