Un dispositivo di RCP meccanica in un’unità mobile di terapia intensiva Magen David Adom in Israele. Foto di Oren Wacht.
La RCP di alta qualità è uno dei pochi interventi dimostrati per migliorare la sopravvivenza neurologicamente intatta dall’arresto cardiaco. I componenti di una RCP di alta qualità includono la frazione di compressione (la quantità di tempo in cui le compressioni vengono effettuate diviso il tempo totale del tentativo di rianimazione), la profondità di compressione, la frequenza di compressione, il rinculo (che permette la completa espansione toracica dopo ogni compressione) e le pause peri-shock (pause nelle compressioni prima e dopo la defibrillazione).
Le linee guida dell’American Heart Association (AHA) per l’Emergency Cardiac Care (ECC) sottolineano l’importanza della rotazione dei soccorritori (cambiare la persona che effettua le compressioni) ogni due minuti. Effettuare compressioni toraciche di alta qualità richiede un notevole sforzo fisico e mentale, specialmente se la rianimazione continua per più di qualche minuto. Nell’ambiente preospedaliero, un numero limitato di operatori aumenta ulteriormente lo stress e lo sforzo fisico.
Al fine di ridurre la fatica fisica e mentale dell’operatore e di semplificare la gestione della RCP, i dispositivi di compressione meccanica (mCPR) sembrano una soluzione ideale per fornire compressioni di alta qualità. Questo articolo discute le prove scientifiche relative all’uso di routine della mCPR e suggerisce linee guida per l’adozione dei dispositivi mCPR da parte dei sistemi EMS.
I dispositivi mCPR non sono nuovi; sono stati introdotti negli anni ’60 utilizzando un meccanismo basato su un pistone. Nel corso delle successive decadi, sono stati inventati sviluppi come il vest-CPR e le fasce di distribuzione del carico.1
Anche se non sono raccomandati dall’AHA per l’uso di routine durante l’esecuzione della RCP (Classe 2b), i dispositivi mCPR sono diventati più comuni tra gli operatori EMS negli ultimi anni. Questa osservazione solleva la domanda: perché qualsiasi dispositivo medico diventa popolare? Le ragioni possono includere: l’impulso naturale a utilizzare la tecnologia nuova e migliorata, il desiderio di migliori risultati per i pazienti, la facilità d’uso per gli operatori sanitari e le vendite guidate dall’industria. Mentre l’esecuzione della RCP in un’ambulanza in movimento non è solitamente raccomandata, la sicurezza dell’equipaggio può imporre l’uso di dispositivi mCPR.
Al fine di valutare i possibili vantaggi dei dispositivi mCPR, è necessaria una comprensione di base degli obiettivi della RCP. Nel contesto pre-ospedaliero, i fornitori sono generalmente all’oscuro dei risultati dei pazienti che rianimano e consegnano all’ospedale. Poiché la definizione di RCP riuscita non è ROSC (ritorno della circolazione spontanea), ma piuttosto la sopravvivenza neurologicamente intatta fino alla dimissione dall’ospedale (rilasciata con una categoria di prestazione cerebrale di 1 o 2), allora i fornitori preospedalieri spesso non sono consapevoli dei loro successi. È anche importante notare che la maggior parte dei pazienti con ROSC muore dopo la presentazione all’ospedale.
Storicamente, alcuni interventi che hanno dimostrato di aumentare i tassi di ROSC diminuiscono anche i tassi di sopravvivenza neurologicamente intatta (epinefrina ad alte dosi, per esempio). Di conseguenza, l’utilizzo del ROSC pre-ospedaliero come misura degli esiti non riesce a comprendere gli esiti a lungo termine degli interventi sul campo.2
La definizione di rianimazione riuscita non è ROSC, ma sopravvivenza neurologicamente intatta fino alla dimissione dall’ospedale. Non possiamo saperlo sul campo.
I due interventi più importanti nella cura dell’arresto cardiaco sono la RCP di alta qualità con interruzioni minime e la defibrillazione precoce.
Le linee guida AHA del 2015 sulla RCP raccomandano una frequenza di compressione di 100-120 al minuto a una profondità di 2-2,4 pollici, consentendo il riavvolgimento completo e minimizzando le pause. Gestire un paziente in arresto cardiaco è un evento stressante anche per i fornitori esperti. Un metodo con cui i soccorritori riducono lo stress cognitivo e l’affaticamento è utilizzando i dispositivi mCPR.
In teoria, i dispositivi mCPR eseguono compressioni a una velocità e profondità fisse; la macchina non si stanca mentre esegue compressioni “perfette”. L’uso di dispositivi mCPR assicura continue “compressioni di alta qualità” senza la necessità di ruotare continuamente la persona che fa le compressioni. Teoricamente è la soluzione perfetta, ma cosa ci mostra la scienza?
Nel 2016, Buckler DG et al. hanno analizzato 80.681 casi di arresto cardiaco e hanno scoperto che la sopravvivenza alla dimissione dall’ospedale e la sopravvivenza neurologicamente favorevole erano maggiori nei pazienti che non ricevevano la mCPR (9.5% contro 5.6%, P.P.5% contro il 5,6%,P<0,0001 per la sopravvivenza neurologicamente favorevole).1
Una precedente revisione metodica e meta-analisi ha esaminato cinque studi clinici casuali che hanno coinvolto oltre 10.000 pazienti che hanno subito un arresto cardiaco fuori dall’ospedale (OHCA) (Gates2015). I ricercatori hanno concluso che non c’è differenza in ROSC, sopravvivenza alla dimissione o sopravvivenza con buoni esiti neurologici quando si usano dispositivi mCPR rispetto alla RCP manuale.
Nella loro revisione, Ong ME et al.3 e Newberry Ret al.4 hanno trovato che non ci sono prove sufficienti per sostenere o negare l’uso di dispositivi di RCP meccanica per l’arresto cardiaco fuori dall’ospedale o durante il trasporto in ambulanza. Ci sono testimonianze di bassa qualità sulla RCP meccanica che migliorano la coerenza e riducono le interferenze con le compressioni toraciche, ma non ci sono prove che i dispositivi di RCP meccanica migliorino la sopravvivenza. Dovremmo considerare la possibilità che sia vero il contrario e che questi dispositivi possano compromettere l’esito neurologico.
Gates S et al.5 hanno esaminato l’uso dell’mCPR LUCAS-2 rispetto alla RCP manuale tra 4.471 pazienti che hanno subito un arresto cardiaco fuori dall’ospedale. Hanno randomizzato il trattamento EMS utilizzando entrambi i tipi di RCP. I risultati non hanno dimostrato un miglioramento della sopravvivenza a 30 giorni utilizzando il LUCAS-2 rispetto alle compressioni manuali.
In un’altra revisione metodica degli studi che valutano l’efficacia delle compressioni toraciche meccaniche, Gate S et al.6 hanno incluso studi controllati randomizzati e studi random cluster che confrontavano le compressioni toraciche meccaniche (utilizzando un dispositivo AutoPulse, LUCAS-2, o LUCASdevice) con le compressioni toraciche manuali per pazienti adulti dopo OHCA. I risultati non hanno trovato che i dispositivi di compressione toracica meccanica siano preferibili alle compressioni toraciche manuali quando vengono utilizzati durante la RCP dopo un OHCA.
Quindi, quando la scienza suggerisce di utilizzare i dispositivi di RCP?
Dove le compressioni di qualità non sono possibili in circostanze specifiche (disponibilità limitata del soccorritore, CPR prolungata, arresto cardiaco ipotermico, durante il trasporto in ambulanza, in sala angiografica, durante la preparazione per la RCP extracorporea), l’uso di dispositivi meccanici può essere una strategia ragionevole. Quando si utilizzano i dispositivi mCPR, i medici devono assicurarsi che il dispositivo venga utilizzato nella posizione corretta e con un’interruzione minima delle compressioni toraciche.7,8,9
Perché non stiamo vedendo risultati migliori con i dispositivi mCPR? Perché non ci sono più pazienti che sopravvivono neurologicamente intatti quando usiamo le macchine che erogano una RCP perfetta?
La spiegazione più ragionevole è che i soccorritori sottovalutano il tempo necessario per posizionare il dispositivo sul paziente, portando così a sostanziali pause nella RCP. Ci sono prove che l’addestramento del team prima dell’incidente può ridurre la pausa necessaria per l’utilizzo della macchina.
Alcuni studi di casi e indagini post-mortem suggeriscono che i dispositivi mCPR causano lesioni fisiche come danni alla gabbia toracica, contusioni polmonari e cardiache che sono dannose per la sopravvivenza.10, 11
Un altro fenomeno noto con alcuni dispositivi mCPR è la loro tendenza a “spostare” il focus della loro compressione sull’addome durante un uso prolungato.
Molti operatori pre-ospedalieri hanno anche familiarità con il fenomeno dell’emottisi dopo l’utilizzo di un dispositivo mCPR. Anche se descritto solo in casi di studio, il sangue nelle vie aeree può essere indicativo di danni agli organi interni e può influenzare le ventilazioni.
Quando il trasporto di un paziente in arresto cardiaco può essere indicato:
Mentre le linee guida dell’AHA suggeriscono di usare la regola dell’interruzione della rianimazione (TOR) per evitare trasporti inutili, che possono essere pericolosi e costosi, esistono alcune indicazioni molto specifiche per il trasporto di pazienti in arresto cardiaco.12 L’uso di un dispositivo mCPR durante il trasporto è più sicuro per l’equipaggio e non interrompe le compressioni. Due indicazioni relativamente nuove per il trasporto di pazienti come parte di un “pacchetto di trattamento” sono:
1) PCI per VF refrattaria: un paziente in VF che non risponde al trattamento pre-ospedaliero (defibrillazione, CPR, farmaci) e rimane in VF. La PCI in ospedale può potenzialmente invertire la VF refrattaria. Questo tipo di intervento richiede un approccio sistematico con una sincronizzazione ben coreografata traEMS e ospedali. In questo caso, la mCPR viene usata sia nel trasporto che in ospedale durante la PCI.13
2) Trasporto di un paziente con una causa di morte potenzialmente reversibile a una struttura in grado di avviare l’ECMO (ossigenazione extracorporea a membrana). L’ECMO (che può essere istituito preospedalmente utilizzando un team specializzato e attrezzature) è altamente tecnico e costoso, ma può potenzialmente beneficiare un gruppo selezionato di pazienti se combinato con la gestione mirata della temperatura.14
Conclusioni
I dispositivi mCPR sono attualmente utilizzati da molte agenzie EMS.
In assenza di prove pubblicate sull’efficacia, la decisione di utilizzare la RCP meccanica può essere influenzata da considerazioni di sistema come il numero di soccorritori e/o tempi lunghi di evacuazione. Anche il costo dei dispositivi mCPR è una considerazione, soprattutto se si desidera un’adozione a livello di sistema. Nei sistemi EMS che permettono o incoraggiano il trasporto con la RCP in corso, si potrebbe migliorare la sicurezza dell’equipaggio utilizzando la mCPR. Infine, i dispositivi mCPR assicurano la profondità e il tasso di compressione, così come le pause di controllo. In alternativa, il CPRfeedback può avere la capacità di fornire garanzie simili.
Le organizzazioni EMS che considerano l’integrazione dei dispositivi di RCP meccanica devono rimanere aggiornate sulle ultime tecnologie e, soprattutto, sulla loro scienza di base.
Come ogni tecnologia, è importante capire i vantaggi e gli svantaggi. Pensando ai migliori risultati possibili per i nostri pazienti, la mCPR sembra appropriata in casi molto selezionati, dove i loro benefici superano il potenziale di danno.
Un protocollo suggerito sviluppato dal sistema EMS nazionale in Israele (Magen David Adom) raccomanda l’uso di dispositivi mCPR solo in tre situazioni distinte:
- Trasporto di un paziente per la donazione di organi, come mezzo per mantenere gli organi vitali
- Trasporto di un paziente con VF refrattaria a un laboratorio di cateterizzazione cardiaca dedicato che può eseguire un PCI durante la somministrazione di compressioni meccaniche
- Quando c’è poco personale sulla scena, impiegare la mCPR dopo alcuni cicli di RCP manuale, tenendo presente che la maggior parte dei sopravvissuti all’arresto cardiaco neurologicamente intatti raggiungono la ROSC nei primi minuti
1. Associazione dell’uso del dispositivo di rianimazione cardiopolmonare meccanica con gli esiti dell’arresto cardiaco – Uno studio basato sulla popolazione utilizzando il registro CARES (Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival) David G. Buckler, Rita V. Burke, Maryam Y. Naim, Andrew MacPherson, Richard N. Bradley, Benjamin S. Abella e Joseph W. Rossano. Circolazione. 2016;134:2131-2133.
2. Dispositivi di RCP meccanica rispetto alla RCP manuale durante l’arresto cardiaco extraospedaliero e il trasporto in ambulanza: revisione sistematica. Ong ME1, Mackey KE, Zhang ZC, Tanaka H, Ma MH, Swor R, ShinSD. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2012 Jun; 18;20:39.
3. Olasveengen TM, Wik L, Sunde K, et al. Outcome when adrenaline (epinephrine) was actually given vs. not given -post hoc analysis of a randomized clinical trial. Resuscitation 2012;83:327-32.
4. Nessun beneficio negli esiti neurologici dei sopravvissuti all’arresto cardiaco extraospedaliero con dispositivo di compressione meccanica. Newberry R, Redman T, Ross E, Ely R, Saidler C, Arana A, Wampler D,Miramontes D. Prehosp Emerg Care.2018 May-Jun;22(3):338-344.
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